法醫(yī)臨床鑒定中鼻骨骨折法的妥善運用

寸玉先 楊 杰 張淑忠 馬 濤 茶正華 邱開俊

云南乾盛司法鑒定中心，云南 昆明 650011

在法醫(yī)臨床損傷程度鑒定工作當(dāng)中，鼻骨骨折特別常見，由于其結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，再加上骨折形式具有多樣化特點，最終的鑒定結(jié)果會存在較大爭議。在法醫(yī)臨床鑒定中，鼻骨骨折類型、鼻區(qū)正常結(jié)構(gòu)的區(qū)分、新鮮與陳舊性骨折的區(qū)分是非常關(guān)鍵的。基于此，下文對法醫(yī)臨床鑒定中鼻骨骨折法的妥善運用進(jìn)行研究，詳見如下。

一、鼻骨骨折分類

在法醫(yī)臨床損傷鑒定當(dāng)中，鼻骨骨折較為常見，由于鼻骨結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，且骨折類型較多，導(dǎo)致鑒定結(jié)果常常會存在一些爭議。為了確保最終的鑒定結(jié)果更加準(zhǔn)確，法醫(yī)需要正確地區(qū)分鼻骨骨折類型和鼻區(qū)結(jié)構(gòu)，以及新鮮和陳舊性骨折。

針對外傷性鼻骨骨折診斷，先判斷患者是否存在鼻部外傷史，在此過程當(dāng)中，還會伴有鼻出血、鼻塞或者頭部疼痛等一系列癥狀，同時，鼻骨骨折還要開展有效的輔助檢查。因為普通鼻骨X片具有一定的局限性，特別是對錯位或者成角骨折，無法進(jìn)行明確判斷，CT與MRI可以對鼻骨骨折做出準(zhǔn)確診斷。最近幾年以來，由于影像技術(shù)的全面發(fā)展，特別是HRCT技術(shù)的快速發(fā)展，將其應(yīng)用到法醫(yī)學(xué)當(dāng)中，可以確保最終的診斷結(jié)果更加準(zhǔn)確。例如，X片診斷為線性骨折，CT診斷為粉碎性骨折，針對鼻骨骨折鑒定，采用CT或者更加先進(jìn)的技術(shù)開展輔助檢查，可以減少漏診或者誤診現(xiàn)象的發(fā)生。

結(jié)合《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》可以得知，通常將鼻骨骨折分成單純性無錯位鼻骨骨折、鼻骨骨折明顯錯位、成角畸形、鼻骨粉碎性骨折等，但是，在此標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中，并沒有對鼻骨骨折進(jìn)行科學(xué)的分類，通常來講，鼻骨骨折主要分為以下四種類型：

（一）單純性的骨折。沒有明顯的錯位，僅有一條骨折線，骨折斷錯位小于等于二分之一，同時沒有明顯的成角。

（二）單純性骨折伴隨明顯的錯位，僅有一條骨折線，但是骨折斷端的錯位超過二分之一，或者存在較為明顯的成角畸形。

（三）粉碎性骨折，有兩條或者兩條以上的骨折線。

（四）復(fù)合型骨折。合并眼眶壁或者其他臨近骨骨折。

二、鼻骨結(jié)構(gòu)特點分析

鼻骨間的結(jié)合呈現(xiàn)上端緊密，下端分開，結(jié)合線和正中矢狀線重合，其中鼻骨向上，和額骨鼻部相連。鼻骨是由兩塊長條形小骨片組成，且左右成對，好像一個基底在下部的三棱形椎體，是人體面部突出部位。人體的外鼻非常容易受到損傷，其中最為常見的是鼻骨骨折、軟組織裂傷，其中前者既可以單獨發(fā)生，又可以與其他頜面骨折同時發(fā)生。

鼻骨上窄下寬，因此骨折特別容易在下部三分之一部位發(fā)生。由于鼻骨與面顱部位的形態(tài)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，在法醫(yī)臨床鑒定中鼻骨骨折的鑒定難度相對較大，法醫(yī)人員需要對解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、形態(tài)特征有一個全面且熟悉的了解，能夠?qū)Ρ枪?、骨區(qū)正常結(jié)構(gòu)進(jìn)行區(qū)分，只有這樣才可以對鼻骨骨折部位進(jìn)行明確，排除部分鼻區(qū)正常結(jié)構(gòu)的影響，防止出現(xiàn)誤診與漏診現(xiàn)象的發(fā)生［1］。

三、法醫(yī)臨床鑒定難點分析

（一）從損傷機(jī)制來分析鼻骨骨折

一般情況下，人體骨骼能夠承受的力有三種類型，其一是作用在骨骼的外力，其二是骨內(nèi)反應(yīng)力，其三是肌肉收縮和韌帶張力對骨骼產(chǎn)生的內(nèi)力。人體骨骼骨小梁縱向拉力強度和橫向強度相比要大一些，硬度也要強一些，彈性變形能力良好，骨松質(zhì)多孔硬度比較小，但是，骨松質(zhì)由于其結(jié)構(gòu)較為疏松，具備吸收力作用。若作用在骨骼某部位外力超出相應(yīng)范圍，便會出現(xiàn)骨折現(xiàn)象。

鼻骨內(nèi)力反應(yīng)主要是來源于其上端連接面，因為鼻骨周圍肌肉韌帶組織很少，因此受到的肌肉收縮影響、韌帶張力也相對較小，若在外力作用下導(dǎo)致鼻骨骨折，在分析應(yīng)力時不應(yīng)僅僅對骨質(zhì)結(jié)構(gòu)特點、受力角度、受力大小等進(jìn)行考慮，而是需要全面進(jìn)行分析，對其他位置同時發(fā)生骨折累計的鼻骨骨折情況進(jìn)行排除。在鑒定過程中，需要對應(yīng)力方向、角度進(jìn)行全面分析，還需要對成傷形式進(jìn)行考慮，保證鑒定具有客觀邏輯性［2］。

另外，在臨床檢驗過程當(dāng)中，法醫(yī)需要注重觀察損傷部位、病例資料、外力情況。若鼻骨骨折的應(yīng)力角度、受力面積、成傷物體質(zhì)量達(dá)到相關(guān)要求，即表示鼻骨骨折和損傷同一性。若沒有達(dá)到相關(guān)要求，在鑒定過程中需要謹(jǐn)慎對待，仔細(xì)研究案情與案發(fā)經(jīng)過，且綜合其他鑒定模式，對其中不確定性因素進(jìn)行排除。必要條件下，還要補充相應(yīng)材料，保證最終的鑒定結(jié)論更加科學(xué)。

（二）新鮮骨折和陳舊骨折層面進(jìn)行鑒定

正常骨折愈合可以分為三個階段，一是血腫機(jī)化期，二是原始性骨痂形成期，三是骨痂改造塑性期。一般情況下，從形成原始骨痂到愈合，需要經(jīng)過4～8周的時間；從骨痂到永久性骨痂，需要經(jīng)過8～12周的時間。

鼻骨和上額骨額突骨折愈合特點有以下兩點：第一是在血腫機(jī)化期，血供不足，會形成原始骨痂。加之，骨痂改造塑性能力較差，骨折端沒有形成明顯的骨痂，斷端愈合屬于纖維性的［3］。第二通常情況下，因為骨質(zhì)薄，局部斷端會出現(xiàn)偏移情況，這會對骨細(xì)胞延伸造成較大影響。從中可以看出，鼻骨和上額骨額突骨折性愈合時間要超出12周。

受傷時間不同，鼻骨骨折也可以分為不同類型，一種類型是新鮮骨折，另一種類型是陳舊骨折。在法醫(yī)鑒定中，這兩種類型鼻骨骨折的鑒定是非常重要的。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，在鼻骨骨折案例中，傷者臨床體征通常有鼻腔出血、鼻背部軟組織及鼻黏膜腫脹、鼻骨骨折斷端形態(tài)變化、影像學(xué)動態(tài)改變等特征?，F(xiàn)階段，法醫(yī)在鑒定新鮮鼻骨骨折時，通常以骨折斷端銳利、骨折部位黏膜出現(xiàn)腫脹為依據(jù)，CT影響表現(xiàn)是傷后鼻部有腫脹、鼻出血、鼻腔通氣不通暢。在鼻骨骨折臨床診斷當(dāng)中，法醫(yī)人員對陳舊性骨折進(jìn)行排除，保證最終的鑒定意見更加準(zhǔn)確、合理。

（三）異常分析

在法醫(yī)臨床鑒定工作當(dāng)中，除正常鼻骨骨折鑒定之外，還需要注重鑒定先天性鼻骨發(fā)育異常。先天性鼻骨發(fā)育異常涉及鼻骨缺失、鼻骨短小，特別是鼻骨骨折、部分鼻骨缺失，在鑒定時容易混淆，進(jìn)而影響到鑒定結(jié)果準(zhǔn)確性。因此，在實際工作中，法醫(yī)若遇到該情況，可以靈活利用補充偵查等方法，篩查傷者家族史、遺傳史，對先天性發(fā)育異常情況進(jìn)行排除，確保最終的診斷結(jié)果更加準(zhǔn)確［4］。

（四）特殊類型骨折鑒定

1.上頜骨額突骨折鑒定

鼻部受到外傷之后，在臨床診斷環(huán)節(jié)，往往需要特別注重鼻骨骨折，而完全忽視上頜骨額突骨折診斷，因為解剖結(jié)構(gòu)具有一定特殊性，在鼻骨CT檢查的過程當(dāng)中，臨床醫(yī)生需要將上頜骨額突骨折診斷為鼻骨骨折，但是，在法醫(yī)鑒定工作當(dāng)中，上頜骨額突骨折和鼻骨骨折存在明顯區(qū)別，上頜骨額突骨按照有關(guān)規(guī)定可以將其鑒定為輕傷，但是鼻骨骨折必須是骨折斷端明顯錯位或者粉碎性骨折，才可以將其評定為輕傷，普通的線形骨折僅能夠?qū)⑵湓u定為輕微傷，這不但關(guān)系到損傷程度是輕微傷或輕傷，而且決定案件性質(zhì)屬于治安案件或者刑事案件，對案件當(dāng)事人采取何種處罰措施，所以，在具體工作當(dāng)中，法醫(yī)需要準(zhǔn)確的鑒別出鼻骨骨折和上頜骨額突出骨折［5］。

2.雙側(cè)鼻骨骨折鑒定

鼻部受到外界暴力的打擊，容易引發(fā)多種類型鼻骨骨折，從臨床角度來分析，雙側(cè)鼻骨骨折或者雙側(cè)鼻骨多發(fā)性骨折比較常見［6］。因為《人體損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》對雙側(cè)鼻骨骨折并沒有做出明確的說明，針對雙側(cè)鼻骨骨折應(yīng)該如何鑒定，學(xué)術(shù)界也存在很多觀點，一些學(xué)者認(rèn)為，鼻骨主要由兩塊薄骨組成，屬于成對面顱骨，所以，雙側(cè)鼻骨骨折并不屬于粉碎性骨折。針對雙側(cè)鼻骨骨折沒有表現(xiàn)出明顯錯位，需要結(jié)合鼻損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)，線形骨折無明顯的移位，則可以將其評定成輕微傷。針對雙側(cè)鼻骨的多發(fā)性骨折，部分學(xué)者認(rèn)為其不屬于粉碎性骨折，將鼻骨粉碎性骨折鑒定成輕傷。另外一種觀點認(rèn)為，雙側(cè)鼻骨多發(fā)骨折屬于比較嚴(yán)重的損傷，可直接對比標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中的鼻骨粉碎性骨折條款，將其鑒定成輕傷。

3.鼻中隔骨折鑒定

鼻中隔構(gòu)成了人體鼻腔內(nèi)側(cè)壁，主要由鼻中隔軟骨、篩骨正中板與犁骨構(gòu)成，篩骨與犁骨全部由薄骨板組成，共同組成骨性鼻中隔，鼻部受外界鈍性暴力打擊，在引起鼻骨骨折的過程當(dāng)中，因為鼻骨骨折移位之后，可能會傷到鼻中隔，導(dǎo)致鼻中隔黏膜出現(xiàn)撕裂，鼻中隔偏曲與鼻中隔骨折等一系列損傷，鼻中隔骨折主要指的是鼻中隔完整性與連續(xù)性受到破壞，包含骨性鼻中隔骨折與鼻中隔軟骨骨折，針對鼻中隔骨折損傷鑒定，學(xué)術(shù)界仍存在一定的爭議［7］。

（五）鼻骨骨折法醫(yī)學(xué)鑒定要點

X線側(cè)位片作為診斷鼻骨骨折的主要手段之一，在法醫(yī)鑒定過程當(dāng)中，如果遇到疑難或者具有爭議的情況，特別是X線側(cè)位顯示不清或者出現(xiàn)可疑現(xiàn)象時，法醫(yī)不但單純結(jié)合X線結(jié)果來下定論，需要進(jìn)行CT檢查，冠狀位或者水平加冠狀位聯(lián)合掃描方法，若條件允許，也可以進(jìn)行MPR與SSD檢查，進(jìn)而更好地明確鼻骨骨折的具體位置、程度與移位方向，為法醫(yī)的傷情鑒定提供良好的數(shù)據(jù)參考。針對X線片可以明確診斷的傷者，無需每個人都行CT檢查，否則會加重被鑒定人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在人體損傷鑒定工作當(dāng)中，鼻骨線性骨折屬輕微的損傷，而粉碎性骨折或者線性骨折通常會伴隨明顯的移位，屬于輕傷，

傷者鼻部嚴(yán)重變形，則屬于重傷。但是，線性骨折移位明顯以及是否具體，并沒有相應(yīng)的量化標(biāo)準(zhǔn)，主要由司法鑒定人員來確定，使得法醫(yī)鑒定難度不斷增加。針對法醫(yī)來講，需要以影像學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合以往的臨床實踐經(jīng)驗，進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。由于我國影像技術(shù)的快速發(fā)展，CT機(jī)大量普及，特別是HRCT在法醫(yī)學(xué)當(dāng)中的廣泛應(yīng)用，鼻骨骨折診斷結(jié)果越來越精確。

因為臨床醫(yī)生和法醫(yī)的著眼點不同，從臨床角度來分析，X線側(cè)位片與CT掃描特別容易引起鼻骨粉碎性骨折漏診，所以，法醫(yī)在具體工作當(dāng)中，需要結(jié)合X線片、CT片提示傷者患有鼻骨線性骨折，或者懷疑傷者存在鼻骨骨折的，法醫(yī)需要按照有關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)要求，對傷者軸位與冠狀位以層距，對鼻骨實施CT掃描，進(jìn)一步明確鼻骨是否存在粉碎性骨折，這不但能夠保障傷者合法權(quán)益，而且可以顯著提升鑒定結(jié)果的精確性與合理性，避免漏鑒與錯誤鑒定現(xiàn)象的發(fā)生。針對法醫(yī)來講，需要準(zhǔn)確地鑒別出鼻骨骨折與上頜骨骨折，并根據(jù)骨折的具體形態(tài)，準(zhǔn)確判斷其屬于輕微傷或輕傷，從而判斷案件性質(zhì)屬于治安案件或者刑事案件，為最終的案件判別提供良好依據(jù)。對于法醫(yī)來講，在實踐活動當(dāng)中，需要對傷者鼻部損傷進(jìn)行有效的鑒定，并不斷提高自身的診斷能力，采取科學(xué)的檢測方法［8］。

綜上所述，本文主要對鼻骨骨折法醫(yī)臨床鑒定中的要點和難點進(jìn)行分析，不但能夠確保法醫(yī)臨床鑒定結(jié)果更加精確，而且可以明顯提高法醫(yī)臨床鑒定工作效率，故能夠為相關(guān)人員提供良好的幫助與借鑒。