國外電子煙流行病學(xué)與認(rèn)知研究進展

孫 桐，周培靜，侯家祥，李 瑞，康殿民

電子煙的使用被視為新的重要公共衛(wèi)生問題，但國內(nèi)對電子煙的研究較少。本文對2020年以來國際上發(fā)表的主要相關(guān)文獻進行了復(fù)習(xí)，對電子煙在各國的流行情況、不同人群中的使用情況、影響其流行的主要因素進行綜述。

1 電子煙在不同國家和地區(qū)的流行情況

1.1 美國與加拿大

大多數(shù)的調(diào)查研究都是針對青年人。總體上，電子煙使用率呈現(xiàn)上升趨勢。 Bold等[1]分析了美國康涅狄格州高中生的電子煙使用情況，并將電子煙分為一次性/類卷煙的電子煙、筆式電子煙（vape）、 mods和JUUL等4種電子煙（2018年和2019年新增了可充電電子煙），結(jié)果發(fā)現(xiàn) 2017—2019年間JUUL、一次性/類似卷煙的電子煙和筆式電子煙的使用率均有明顯上升，但mods和其他可充電電子煙的使用率有所下降。 Paula等[2]對美國中西部地區(qū)中學(xué)生的研究也表明，近3年中學(xué)生使用電子煙的比例有所增加，且高于傳統(tǒng)煙草和大麻的使用率。 Odan等[3]分析了2015—2017年美國青少年煙草調(diào)查的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在調(diào)查前5年從不吸煙的52 579人中電子煙使用率達17.4%。有調(diào)查對美國明尼蘇達州成年人電子煙使用情況進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)2018年的使用率為6.0%，與2014年的5.9%相比沒有顯著變化[4]。 Subica等[5]對美國夏威夷和太平洋島的143名18~30歲年輕人調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，電子煙終身使用率高達53%、現(xiàn)在使用率為39%；而電子煙/卷煙、電子煙/酒精和電子煙/大麻的雙重使用率分別高達38%、 35%和25%。他們認(rèn)為這一地區(qū)居民電子煙使用率遠高于其他種族，但這一調(diào)查的樣本量偏低，代表性有待觀察。同樣是在這一地區(qū)， 2014年的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)夏威夷和太平洋島成人電子煙使用率為5.6%，明顯高于黑人、西班牙人和亞洲人[6]。在加拿大， Cole等[7]研究了2013—2019年期間青年學(xué)生電子煙和卷煙的使用情況，研究對象來自4個地區(qū)9~12年級的中學(xué)生，發(fā)現(xiàn)各地電子煙曾經(jīng)使用率和現(xiàn)在使用率有所不同，但隨著時間的推移均有所增加。

1.2 歐洲與亞洲

Amalia等[8]為了評估歐洲室外環(huán)境中電子煙的使用情況，于2017—2018年在11個歐洲國家的不同場所包括小學(xué)門口、兒童操場和戶外接待場所分別進行了30分鐘的觀察，發(fā)現(xiàn)11.0%的學(xué)校門口、4.0%的操場和21.3%的戶外接待場所有人在使用電子煙，使用率最高的室外環(huán)境是接待場所。 2013年Soteriades等[9]首次在希臘進行了13~15歲學(xué)生電子煙使用情況的研究，顯示現(xiàn)在電子煙使用者占2.8%、曾經(jīng)使用者占12.3%。Chyderiotis等[10]分析了2017年法國全國性調(diào)查的數(shù)據(jù)（樣本量為39 115人），結(jié)果發(fā)現(xiàn)17歲的法國青少年中有16.8%報告為現(xiàn)在電子煙使用者、1.9%為每天使用者。 Quan等[11]于2018年對1 558名韓國吸煙軍人同時使用加熱煙草制品和電子煙的情況進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)雙重和三重使用率（另加傳統(tǒng)卷煙） 分別為26.4%和4.2%。

2 電子煙在特殊人群中的流行狀況

近年來人們對殘疾人、癌癥患者、孕婦、牙科疾病患者、哮喘患者和初級衛(wèi)生保健服務(wù)對象進行了電子煙使用情況的調(diào)查研究。 Gimm等[12]評估了美國有殘疾和無殘疾成人電子煙使用率及其危險因素，結(jié)果顯示有認(rèn)知能力殘疾人的電子煙使用率為12.0%、不能獨立生活殘疾人的電子煙使用率為11.0%、兩個或兩個以上能力殘疾人的使用率為9.2%，電子煙使用率均高于無殘疾的成人（4.8%）。 Azagba等[13]分析了美國煙草與健康評估資料， 在 1527名被診斷為癌癥的調(diào)查對象中電子煙使用率為3.8%。美國另一項于2016—2018年在青壯年癌癥幸存者中的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其電子煙終身使用率從2016年的40.1%升至2018年的47.4%[14]。Schilling等[15]于2018—2019年對德國漢堡的540名孕婦進行了問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)她們在懷孕前有20.0%的人吸煙，其中有1.3%使用電子煙、有6.5%的人為雙重使用者；其性伴的吸煙率為29%，電子煙使用率為2.7%、雙重使用率為2.7%，且孕婦在家中經(jīng)常遭受其伴侶的二手煙（包括電子煙）危害。Patrounova等[16]采用匿名方式調(diào)查了某大型牙科學(xué)校診所的166名患者，發(fā)現(xiàn)其過去1個月內(nèi)使用過可燃香煙、電子煙，同時使用可燃香煙和電子煙（雙重使用）的人數(shù)分別占14.5%、 2.4%和5.4%；每日可燃卷煙、電子煙和雙重使用者分別占患者的12.7%、1.2%和1.8%。美國2014—2017年的一項全國性健康訪談?wù){(diào)查（NHIS）數(shù)據(jù)顯示，約18%的成年哮喘患者曾嘗試過電子煙；2014—2017年中哮喘患者的電子煙使用率不斷上升，其中18~24歲年齡組電子煙使用率從20.3%增至29.1%[17]。2014—2015年在美國東部的5個初級衛(wèi)生保健場所對2 000名成年服務(wù)對象進行的一項調(diào)查顯示， 7.7%的人過去3個月內(nèi)使用過電子煙；在吸煙者中，有16.3%的人報告使用過電子煙[18]。

3 電子煙的使用與其他成癮性物質(zhì)使用之間的關(guān)系研究

多數(shù)研究都認(rèn)為，電子煙的使用與傳統(tǒng)卷煙以及其他癮性物質(zhì)的使用之間有一定關(guān)聯(lián)。許多研究表明，吸煙者更容易成為電子煙使用者。對美國青壯年癌癥幸存者的研究表明，與從未吸煙者相比，過去吸煙者更易成為終身和現(xiàn)在電子煙的使用者。與從不吸煙者相比，現(xiàn)在吸煙者也更易成為終身和現(xiàn)在電子煙的使用者[14]。另一方面，許多研究還認(rèn)為，現(xiàn)在電子煙的使用者未來更可能成為吸煙者（卷煙）。對2014—2016年間美國717名18歲青年進行的隊列研究數(shù)據(jù)顯示，18歲時報告有電子煙使用情況的人更有可能在19歲時報告使用過卷煙、酒、大麻和非醫(yī)用藥物（NMPD）。因此，青年人電子煙的使用可以作為一個預(yù)測性指標(biāo)[19]。 Odan等[3]的研究也發(fā)現(xiàn)，與那些不使用電子煙的人相比，使用電子煙的人在過去5年內(nèi)的吸煙率或持續(xù)吸煙率更高，因而認(rèn)為電子煙的使用與青少年隨后開始和持續(xù)吸煙有關(guān)。但也有研究得出不同的結(jié)論。有研究者對法國相關(guān)調(diào)查的數(shù)據(jù)分析后認(rèn)為，沒有證據(jù)表明在同時使用電子煙的吸煙者中17歲時過渡為日常吸煙者的風(fēng)險增加[10]。Wang[20]分析了美國2017年行為風(fēng)險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)后認(rèn)為，吸煙和電子煙使用是高強度酗酒的潛在強危險因素。 Buu等[21]探討了美國大學(xué)生和非大學(xué)生青年使用電子煙和其他物質(zhì)方面的差異，發(fā)現(xiàn)非大學(xué)生青年人的吸煙率、電子煙使用率、大麻吸食率均較高，但大學(xué)生的飲酒率較高；在電子煙現(xiàn)在使用者中，大學(xué)生的多種物質(zhì)（酒和大麻）使用率較高。 Subica等[5]對美國夏威夷和太平洋島的年輕人的評估結(jié)果發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在使用大麻等因素與現(xiàn)在使用電子煙密切相關(guān)。因此，大麻的使用是使用電子煙的危險因素之一。 Wong等[22]也研究了使用電子煙與使用大麻之間的關(guān)系，認(rèn)為電子煙的使用與首次吸食大麻和復(fù)吸相關(guān)，而吸食大麻也與首次使用電子煙相關(guān)。

4 電子煙使用的相關(guān)知識、態(tài)度研究

有研究發(fā)現(xiàn)，美國中西部地區(qū)中學(xué)生的父母對電子煙的態(tài)度在近3年內(nèi)有所變化，他們對中學(xué)生使用電子煙的態(tài)度變得更為友好[2]。對牙科診所患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，使用電子煙的許多人也擔(dān)心這些產(chǎn)品對健康的潛在危害，并對戒煙幫助有一定興趣[16]。 Jones等[23]研究了大學(xué)生的自我效能、知識、抑郁和焦慮癥狀與電子煙使用之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)性別、相關(guān)知識、自我效能、抑郁等均與電子煙的使用有關(guān)；從未使用電子煙的學(xué)生相關(guān)知識和自我效能得分明顯高于每天使用、偶爾使用或很少使用電子煙的學(xué)生，表明從不使用電子煙的學(xué)生對電子煙的負(fù)面作用了解更多、自信心更強。有人在印度8個大城市訪談了3 000名18歲以上的現(xiàn)在電子煙使用者，結(jié)果有79%的人認(rèn)為電子煙的危害小于卷煙、 71.3%的人報告在電子煙幫助下成功戒煙（30.0%）或減少了吸煙量（41.3%）；參與調(diào)查者多認(rèn)為電子煙的不良反應(yīng)極小，對健康有益處。當(dāng)然，參與這一研究的電子煙使用者在開始使用電子煙之前多為吸煙者和無煙煙草制品使用者[24]。印度這一研究的結(jié)果值得關(guān)注。 Brown等[25]在威爾士、英格蘭和蘇格蘭對14~15歲兒童進行了21次小組訪談，以了解他們對電子煙和煙草的看法。觀察到這些年輕人將煙草和電子煙區(qū)別看待，并拒絕用“電子煙”一詞，轉(zhuǎn)而使用“vapes”等來替代；他們當(dāng)中嘗試使用或偶爾使用電子煙很常見，同齡人在社會活動中使用電子煙通常是被接受的。

5 電子煙流行的其他影響因素研究

除了成癮性物質(zhì)濫用以及人們的煙草認(rèn)知狀況對電子煙流行有很大影響外，近來一些研究也證明，年齡、性別、種族、社會地位、受教育程度、自我人群定位、居住地、所在地吸煙率、個人身體狀況（如認(rèn)知能力和運動能力殘疾）、一些特殊事件（如遭遇欺凌）等均與電子煙的使用有關(guān)。在希臘進行的電子煙研究結(jié)果表明，使用電子煙與男性、年齡較大（13~15歲）、目前使用可燃煙草產(chǎn)品和家庭內(nèi)有人使用電子煙等因素有關(guān)[9]。William等[18]對初級衛(wèi)生保健服務(wù)對象的調(diào)查分析顯示，受過大學(xué)及以上教育（相對于高中及以下教育程度）或每天/幾乎每天吸煙（相比不吸煙）的人電子煙使用率高，黑人/非裔美國人的使用率較低（相比白人）。 Gimm等[12]發(fā)現(xiàn)，與無殘疾的人相比，認(rèn)知能力殘疾和運動能力殘疾的人，以及兩個或兩個以上能力殘疾的成人更容易成為電子煙使用者。2015年和2016年美國全國性的調(diào)查顯示，白人學(xué)生比例較高、位于美國南部和西部以及吸煙率較高的學(xué)校里學(xué)生電子煙使用率明顯較高；各個學(xué)校的吸煙率與電子煙使用率密切相關(guān)，是個人是否使用電子煙的重要危險因素[26]。對電子煙在青壯年癌癥幸存者中使用情況的研究發(fā)現(xiàn)，年齡與電子煙使用率相關(guān)，青年人明顯高于其他年齡組的成年人；同時與女性相比，以前用過電子煙的男性更易成為現(xiàn)在電子煙使用者[14]。Azagba等[27]對49 543名7~12年級的加拿大學(xué)生欺凌受害狀況與電子煙使用情況進行了分析，發(fā)現(xiàn)學(xué)生受害狀況與電子煙使用率密切相關(guān)；與未受欺凌的學(xué)生相比，每天或幾乎每天受欺凌的學(xué)生更容易成為電子煙使用者，而女性受欺凌者的電子煙使用率最高。 Stalgaitis等[28]分析了不同自我人群定位的青年人使用電子煙等物質(zhì)的情況，將被調(diào)查者分別歸為另類、鄉(xiāng)村、嘻哈、主流或流行族，發(fā)現(xiàn)其中自認(rèn)為嘻哈族的人成癮性物質(zhì)使用情況最為常見，其中電子煙使用率為33.4%。對1 594名2017—2018年美國弗吉尼亞高中生在線調(diào)查數(shù)據(jù)進行分析也有類似的發(fā)現(xiàn)，即電子煙使用率最高的群體為嘻哈族（25.4%），其次是認(rèn)同為流行族的人群（21.3%）[29]。 Baig等[30]認(rèn)為，受過高等教育或收入較高的卷煙與電子煙雙重使用者更有可能改為僅用電子煙。有人利用2018年美國青年煙草調(diào)查的數(shù)據(jù)，分析了對吸煙易感和不易感青少年的電子煙易感性和好奇心之間的相關(guān)性后發(fā)現(xiàn)，女性、在公共場所接觸過電子煙煙霧、在銷售點見過電子煙廣告、對電子煙的危害和成癮性認(rèn)知較低等因素均會增加人們對電子煙的易感性和好奇心[31]。與朋友分享電子煙也是造成其流行的原因。有調(diào)查顯示，現(xiàn)在電子煙使用者中有24%的人每天會與他人分享電子煙， 76%的人報告說有時會分享電子煙[32]。 Firth等[33]對美國大學(xué)生在 國外留學(xué)期間的吸煙、電子煙和大麻使用率變化情況進行了研究，發(fā)現(xiàn)在國外期間學(xué)生們的吸煙率增加了3倍，而電子煙的使用率則有所下降。在韓國進行的研究還發(fā)現(xiàn)，加熱煙草制品和電子煙的雙重使用與軍人級別等因素有關(guān)[11]。 Kale等[34]還研究了沖動型人格與電子煙使用的關(guān)系，通過對歐州720名成人的調(diào)查，最終認(rèn)為電子煙使用者和不吸煙者的沖動性并沒有顯著區(qū)別。