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    施光其辨治皮肌炎并發(fā)肺間質(zhì)纖維化經(jīng)驗(yàn)

    2022-11-21 10:51:06王曉亮宋志仁張烘鈺孟歡歡張萍靜指導(dǎo)施光其
    關(guān)鍵詞:皮肌炎紫紅色肌酸激酶

    王曉亮, 宋志仁, 張烘鈺, 孟歡歡, 張萍靜(指導(dǎo):施光其)

    (1.河北中醫(yī)學(xué)院,河北石家莊 050091;2.新疆維吾爾自治區(qū)巴州人民醫(yī)院,新疆庫爾勒 841000;3.河北省中醫(yī)院,河北石家莊 050011)

    皮肌炎(dermatomyositis)是一種主要累及皮膚和肌肉的自身免疫性結(jié)締組織疾病,以獨(dú)特的皮膚損害(如眼瞼周圍紫紅色斑疹、指關(guān)節(jié)伸側(cè)紫紅色丘疹)和四肢近端對(duì)稱性肌肉無力為特點(diǎn)。皮肌炎可并發(fā)多種疾病,其中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥為肺間質(zhì)纖維化。皮肌炎一旦并發(fā)肺間質(zhì)纖維化,則死亡率較高。皮肌炎并發(fā)肺間質(zhì)纖維化主要病變部位為肺間質(zhì),可表現(xiàn)為咳嗽和活動(dòng)后呼吸困難等癥狀,患者因肌肉受累而引起呼吸肌無力,表現(xiàn)為咳痰困難[1]。皮肌炎在中醫(yī)學(xué)中無對(duì)應(yīng)的確切病名,據(jù)其臨床表現(xiàn),可歸為中醫(yī)的“痹證”“肌痹”“肺痿”等范疇。中醫(yī)治療皮肌炎有典籍可循,優(yōu)勢(shì)較明顯,副作用少,安全性較高。施光其教授為河北省中醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任醫(yī)師,河北省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)風(fēng)濕免疫專業(yè)委員會(huì)副主任委員,師承廣州中醫(yī)藥大學(xué)陳紀(jì)藩教授、中國工程院吳以嶺院士、北京協(xié)和醫(yī)院趙巖教授[2],臨床研究風(fēng)濕免疫性疾病20余載,深諳中醫(yī)經(jīng)典,擅長采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療風(fēng)濕免疫性疾病,對(duì)皮肌炎的診治亦有獨(dú)到的見解,現(xiàn)總結(jié)如下。

    1 皮肌炎并發(fā)肺間質(zhì)纖維化的病因病機(jī)

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)皮肌炎的病因目前尚未確定,認(rèn)為皮肌炎可能與遺傳、自身免疫及感染等因素相關(guān)。中醫(yī)學(xué)中,對(duì)皮肌炎提出了“肌痹”的病名。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為皮肌炎主要病位在肌膚,因正氣虛弱、邪氣侵犯所致,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“病在肌膚,肌膚盡痛,名曰肌痹”(《素問·長刺節(jié)論》);“邪之所湊,其氣必虛”(《素問·評(píng)熱病論》)。皮肌炎患者肺脾之氣血陰陽虧虛,加之風(fēng)、寒、濕、熱諸邪外襲導(dǎo)致發(fā)病。正如《素問·痹論》云:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹”。總之,本病為內(nèi)虛外邪共同致病,使皮膚、肌肉、臟腑受損,從而出現(xiàn)斑疹、肌肉萎縮無力等一系列癥狀。

    肺間質(zhì)纖維化主要病變部位在肺間質(zhì),可累及肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞和肺的動(dòng)靜脈,臨床表現(xiàn)為呼吸困難(漸進(jìn)性)、咳嗽、氣短、乏力等癥狀[3]。中醫(yī)認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化是由于痰濁、瘀血停留于肺絡(luò)導(dǎo)致的肺功能減弱[4]。皮肌炎并發(fā)肺間質(zhì)纖維化可參考中醫(yī)“肺痿”論治?!督饏T要略》中論述肺痿的成因?yàn)椤盎驈暮钩?,或從嘔吐,或從消渴,小便利數(shù),或從便難,又被快藥下利,重亡津液,故得之”,說明肺痿的病因與津液代謝有著密切的關(guān)系。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》:“問曰:寸口脈數(shù),其人咳,口中反有濁唾涎沫者何?師曰:為肺痿之病,……脈數(shù)虛者為肺痿……”,提示肺痿為肺部各種疾病遷延不愈而導(dǎo)致的一種慢性疾?。挥盅裕骸按缈诿}微而數(shù),微則為風(fēng),數(shù)則為熱;微則汗出,數(shù)則惡寒。風(fēng)中于衛(wèi),呼氣不入;熱過于營,吸而不出。風(fēng)傷皮毛,熱傷血脈”。施光其教授基于中醫(yī)經(jīng)典對(duì)肺痿的闡述并結(jié)合自身臨床實(shí)踐,將肺痿的病因歸為“風(fēng)”和“熱”,分為風(fēng)傷皮毛型與熱傷血脈型,辨證論治施藥。

    2 皮肌炎并發(fā)肺間質(zhì)纖維化的辨證論治

    2.1 風(fēng)傷皮毛型此型皮肌炎并發(fā)肺間質(zhì)纖維化的患者平素體質(zhì)虛弱,因感受風(fēng)寒之邪,衛(wèi)外不固,邪犯肺臟,肺宣降功能失司,布津失常,不能濡潤皮毛,日久水液化痰成瘀,痹阻肺絡(luò),肌膚經(jīng)絡(luò)失養(yǎng),發(fā)為肌痹。臨床表現(xiàn)主要如下:全身散在皮疹,呈暗紅色,四肢肌肉酸痛無力,上下樓梯困難,眼周暗紫色皮疹,干咳,雙手浸入4℃左右的冷水中1 min后變白或變紫,惡風(fēng)怕冷,舌質(zhì)紫暗,苔厚膩,脈弦澀。治宜祛風(fēng)散寒,化痰散瘀。方選祛風(fēng)方加減,處方用藥主要包括防風(fēng)、荊芥、地膚子、牡丹皮、桂枝、黨參、干姜、制附子、路路通、陳皮、桑寄生、川芎等。方中防風(fēng)、荊芥祛風(fēng)散寒、解表邪,地膚子、牡丹皮、川芎祛風(fēng)止癢、涼血活血,桂枝溫通經(jīng)絡(luò),干姜、制附子助桂枝溫陽通絡(luò),路路通、桑寄生祛風(fēng)活絡(luò)通經(jīng),陳皮化痰理氣散結(jié),同時(shí)可入肺走胸,通行經(jīng)絡(luò)[5]。本方為施光其教授治療皮肌炎并發(fā)肺間質(zhì)纖維化的常用加減方,療效肯定。若患者寒濕郁而化熱,皮疹紅腫,加用白鮮皮清熱祛風(fēng)止癢;若全身乏力,加用黃芪、白術(shù)補(bǔ)養(yǎng)氣血以充營衛(wèi)[6];若瘀血日久不愈,加桃仁、紅花、地龍通經(jīng)活絡(luò)。

    2.2 熱傷血脈型此型皮肌炎并發(fā)肺間質(zhì)纖維化的患者平素正氣不足,衛(wèi)外不固,因風(fēng)熱乘虛侵犯肺衛(wèi),肺失宣降,通調(diào)水道功能失司,津液失調(diào),日久則化濕成熱,濕熱蘊(yùn)結(jié)肺臟,傷及血脈,蘊(yùn)蒸津液化為痰濁、瘀血,痹阻肺絡(luò),肺濡潤皮毛功能減弱,發(fā)為此病[7]。臨床表現(xiàn)主要如下:發(fā)熱,呼吸困難,咳痰,痰黃而黏,甚或痰中帶血,全身皮膚散在皮疹,為紫紅色,以眼周紫紅色皮疹為著,出汗,四肢近端肌肉無力,胸悶干咳,咽干口渴,大便干,小便黃,舌質(zhì)紅,苔薄膩,脈滑數(shù)。西醫(yī)治療可口服改善病情的免疫抑制劑硫酸羥氯喹。中醫(yī)治宜祛風(fēng)止咳,清熱化痰涼血。方選祛風(fēng)方加減,處方用藥主要包括生地黃、山藥、酒山茱萸肉、茯苓、牡丹皮、澤瀉、地膚子、防風(fēng)、荊芥、連翹、黃芩、魚腥草、生甘草。方中荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕,解在表之邪,茯苓、澤瀉利水消腫,牡丹皮、地膚子清熱涼血消斑,連翹、黃芩苦寒燥濕而不傷陽,魚腥草清熱化痰,生地黃、山藥、酒山茱萸肉扶助正氣,祛邪外出,生甘草調(diào)和諸藥,緩解藥物峻猛之性。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn),療效顯著。若患者痰多難咳,加用陳皮、半夏理氣化痰散結(jié),若痰中帶血,加用白茅根清熱止血化痰;若氣喘息粗,加紫蘇子、杏仁降氣平喘,隨證遣藥。

    3 病案舉例

    3.1 風(fēng)傷皮毛型皮肌炎并發(fā)肺間質(zhì)纖維化病案患者王某,女,43歲,2020年5月29日初診?;颊咧饕蛉砩⒃诎导t色皮疹伴眼周暗紫色皮疹1年,加重2 d入院?,F(xiàn)病史:患者緣于1年前無明顯原因出現(xiàn)全身散在皮疹,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,予輸液及涂抹藥物治療,療效尚可。2 d前皮疹加重,呈暗紅色,眼周暗紫色皮疹,呼吸困難,全身肌肉無力,故前來就診?,F(xiàn)癥見:全身散在暗紅色皮疹,眼周暗紫色皮疹,呼吸困難,全身肌肉無力,惡風(fēng)怕冷,舌質(zhì)紫暗,苔厚膩,脈弦澀。實(shí)驗(yàn)室輔助檢查結(jié)果示:白細(xì)胞3.92×109/L,血紅蛋白146 g/L,血小板157.00×109/L,紅細(xì)胞沉降率58 mm/h,C反應(yīng)蛋白80 mg/L,抗核抗體(++),乳酸脫氫酶428.6 U/L,肌紅蛋白143 ng/mL,肌酸激酶408 U/L,肌酸激酶同工酶86 U/L。肺CT檢查結(jié)果示:雙肺毛玻璃樣改變。查體:雙肺聽診可聞及Velcro音(濕性啰音的一種,指彌漫性肺間質(zhì)纖維化患者吸氣后期出現(xiàn)的聲音),四肢肌力2級(jí),肌張力正常。西醫(yī)診斷:(1)皮肌炎;(2)皮肌炎性肺間質(zhì)纖維化。中醫(yī)診斷:肌痹合并肺痿(風(fēng)傷皮毛型)。治宜祛風(fēng)散寒,涼血化瘀。予口服中藥湯劑治療,具體處方用藥如下:防風(fēng)10 g,荊芥15 g,地膚子15 g,牡丹皮15 g,桂枝20 g,黨參20 g,干姜6 g,制附子12 g,路路通10 g,桑寄生15 g,川芎9 g,炙甘草6 g。14劑,每天1劑,水煎取汁約300 mL,分早晚兩次溫服。

    2020年6月13日二診:患者精神可,全身散在皮疹減輕,眼周暗紫色皮疹緩解,未訴咳嗽,偶有呼吸困難,肌力明顯增強(qiáng),可上下臺(tái)階,寐可,二便調(diào)。舌質(zhì)紫暗,苔厚膩,脈弦澀。查體:雙肺散在少量濕啰音,四肢肌力3級(jí),肌張力正常。實(shí)驗(yàn)室輔助檢查結(jié)果示:紅細(xì)胞沉降率32 mm/h,C反應(yīng)蛋白27 mg/L,肌酸激酶265 U/L,肌酸激酶同工酶34 U/L。處方用藥在初診方基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸12 g。繼服30劑,觀察療效。

    2020年7月13日三診:患者精神可,全身散在皮疹幾乎消失,未訴呼吸困難,眼周紫紅色斑疹消失,四肢近端肌力逐漸恢復(fù)正常,寐安,二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦。查體:雙肺呼吸音正常,四肢肌力4級(jí),肌張力正常。實(shí)驗(yàn)室輔助檢查結(jié)果示:紅細(xì)胞沉降率16 mm/h,C反應(yīng)蛋白8 mg/L,肌酸激酶205 U/L,肌酸激酶同工酶23 U/L。繼服二診方30劑以鞏固療效。隨訪1年,患者未復(fù)發(fā)。

    按:此患者素體正氣虛弱,初診時(shí)外感風(fēng)寒之邪侵犯人體,誘發(fā)肌痹,病性屬虛實(shí)夾雜,以實(shí)為主。此時(shí)應(yīng)以祛風(fēng)為主,應(yīng)用祛風(fēng)方加減,效果尚可。二診時(shí)患者恢復(fù)良好,諸癥緩解,遂此時(shí)加用當(dāng)歸補(bǔ)血活血,消除皮膚散在斑疹。三診時(shí),患者逐漸恢復(fù)至正常,方劑不變,繼服以維持治療。

    3.2 熱傷血脈型皮肌炎并發(fā)肺間質(zhì)纖維化病案患者馬某,女,61歲,2020年10月14號(hào)初診。患者主因全身散在皮疹及咳嗽2個(gè)月入院?,F(xiàn)病史:患者緣于2個(gè)月前受風(fēng)后出現(xiàn)咳嗽、汗出癥狀,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,予輸液及口服藥物治療,效果不佳。繼則出現(xiàn)眼周皮疹,呈紫紅色,全身散在紫紅色皮疹,伴四肢對(duì)稱性肌肉無力,咳黃痰,痰中帶血,呼吸困難。為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治,遂就診于我院門診,后收入住院治療?,F(xiàn)癥見:咳嗽,痰黃,痰中帶血,全身散在紫紅色皮疹,以眼周皮疹為著,呈紫紅色,伴四肢近端肌肉酸痛無力,呼吸困難,口干口渴,大便干,小便黃,寐可,舌質(zhì)紅,苔薄膩,脈滑數(shù)。輔助檢查結(jié)果示:白細(xì)胞6.92×109/L,血紅蛋白133 g/L,血小板237.00×109/L;尿常規(guī)白細(xì)胞(+-);氯離子110.0 mmol/L,二氧化碳總量22.10 mmol/L,氧血紅蛋白0.30%,動(dòng)脈氧含量8.00 mL/dL;乳酸1.80 mmol/L;C反應(yīng)蛋白76 mg/L;紅細(xì)胞沉降率67 mm/h;乳酸脫氫酶398.9 U/L,肌紅蛋白143 ng/mL,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶78.00 U/L,白蛋白55.50%,α2球蛋白12.30%,肌酸激酶605 U/L,肌酸激酶同工酶34 U/L;抗核抗體(++);抗核抗體熒光模型為顆粒型+均質(zhì)型。肺功能檢查結(jié)果示:(1)重度限制性通氣功能障礙;(2)氣道阻力正常;(3)肺總量、殘氣減低,殘總百分比增高。肺部CT檢查結(jié)果示:(1)雙肺炎癥,雙肺間質(zhì)病變;(2)右肺上葉結(jié)節(jié)狀鈣化灶;(3)左側(cè)胸腔少量積液,心包少量積液。查體:眼瞼水腫,上腹部皮膚破損,雙手手指外側(cè)皮膚增厚、裂紋、脫屑,雙肺可聞及Velcro音,四肢肌力2級(jí),肌張力正常。西醫(yī)診斷:(1)皮肌炎;(2)肺間質(zhì)纖維化;(3)肺結(jié)節(jié);(4)胸腔積液;(5)心包積液。中醫(yī)診斷:肌痹合并肺痿(熱傷血脈型)。西藥予甲強(qiáng)龍500 mg(靜脈滴注)沖擊治療,癥狀控制后,逐漸減為潑尼松7.5 mg口服(qd)。中藥治療宜祛風(fēng)止咳,清熱化痰涼血,具體用藥如下:生地黃15 g,山藥15 g,酒山茱萸肉15 g,茯苓15 g,牡丹皮15 g,澤瀉15 g,地膚子15 g,防風(fēng)10 g,荊芥15 g,連翹15 g,黃芩15 g,魚腥草15 g,生甘草8 g。14劑,每天1劑,水煎取汁約300 mL,分早晚兩次溫服。經(jīng)治療后,患者癥狀改善,予2020年10月24日準(zhǔn)予出院,并囑繼續(xù)口服中藥治療。

    2020年10月28日二診:患者精神可,咳嗽減輕,咳痰,痰黃,全身散在皮疹減輕,偶有呼吸困難,眼周紫紅色斑疹緩解,四肢近端肌力較前增強(qiáng),寐差,二便調(diào)。舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑。查體:眼瞼水腫減輕,上腹部皮膚破損明顯減少,雙手手指外側(cè)皮膚仍有增厚、裂紋、脫屑,雙肺散在少量濕啰音,四肢肌力3級(jí),肌張力正常。輔助檢查結(jié)果示:紅細(xì)胞沉降率46 mm/h,C反應(yīng)蛋白27 mg/L,肌酸激酶304 U/L,肌酸激酶同工酶26 U/L。處方用藥在初診方基礎(chǔ)上去魚腥草,加用黃芪30 g、夜交藤15 g、薏苡仁20 g。繼服30劑,觀察療效。

    2020年11月28日三診:患者精神可,未訴咳嗽,全身散在皮疹基本消失,未訴呼吸困難,眼周紫紅色斑疹消失,四肢近端肌力逐漸恢復(fù)正常,寐安,二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦。查體:眼瞼水腫消失,上腹部皮膚破損明顯減輕,雙手手指外側(cè)皮膚緩解,雙肺呼吸音正常,四肢肌力4級(jí),肌張力正常。輔助檢查:紅細(xì)胞沉降率20 mm/h,C反應(yīng)蛋白13 mg/L,肌酸激酶198 U/L,肌酸激酶同工酶16 U/L。在二診方基礎(chǔ)上去夜交藤,繼服30劑,鞏固療效。隨訪半年,患者病情穩(wěn)定。

    按:該病案患者為中老年女性,施光其教授認(rèn)為患者平素正氣虧虛,衛(wèi)外不固,風(fēng)熱趁虛侵襲體表,入里化濕化熱,發(fā)為此病。病性屬虛實(shí)夾雜,以實(shí)為主。邪氣旺盛,正氣虧虛,根據(jù)中醫(yī)理論“虛則補(bǔ)之,實(shí)則瀉之”,治療上采取補(bǔ)虛瀉實(shí)之法,取得了良好的效果?;颊咭辉\時(shí)邪氣方盛,濕熱侵肺,此時(shí)采用經(jīng)典方劑祛風(fēng)方加減,重在祛風(fēng)解表,清利濕熱。二診時(shí)患者皮疹及水腫減輕,咳嗽減輕,此時(shí)去除魚腥草清肺化痰之品,加用黃芪補(bǔ)氣固表,促進(jìn)正氣恢復(fù),祛邪外出,夜交藤養(yǎng)心安神,薏苡仁助茯苓等利濕。病情逐漸緩解,三診時(shí)患者各種癥狀明顯緩解,稍調(diào)方,繼服,改善愈后,鞏固療效,以防復(fù)發(fā)。

    4 小結(jié)

    皮肌炎的病程較漫長,且呈慢性漸進(jìn)性。皮膚炎患者早期診斷并經(jīng)及時(shí)有效的治療后可在2~3年內(nèi)逐漸恢復(fù),但若失治誤治或惡性進(jìn)展并發(fā)肺間質(zhì)纖維化,則可引起呼吸衰竭,甚至死亡。施光其教授治療皮肌炎合并肺間質(zhì)纖維化時(shí),辨病與辨證相結(jié)合,抓住風(fēng)熱之發(fā)病根本,依據(jù)經(jīng)典的肺痿理論,認(rèn)為該病初病為外傷皮毛,病程日久可逐漸化痰成瘀,痰濁、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò),六氣化火,內(nèi)舍肺臟,致使熱傷血脈。采用祛風(fēng)方加減治療皮肌炎并發(fā)肺間質(zhì)纖維化,療效顯著,預(yù)后良好,副作用少,安全性高,可明顯減少死亡率,減輕患者病痛。在應(yīng)用中醫(yī)藥治療的基礎(chǔ)上,同時(shí)建議患者進(jìn)行心理治療,提醒家人給予患者足夠的關(guān)心和理解;日常飲食應(yīng)營養(yǎng)豐富易于消化,加強(qiáng)體育鍛煉,勞逸結(jié)合,保持心情愉悅,增強(qiáng)治病信心,則治療能事半功倍[8]。皮肌炎因有皮損,因此對(duì)陽光也很敏感,日常應(yīng)注意防曬。至目前為止,有關(guān)皮肌炎合并肺間質(zhì)纖維化的臨床研究報(bào)道不多,多為臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié),中醫(yī)也尚無統(tǒng)一的病名,亦缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證論治體系。今后應(yīng)繼續(xù)深入研究皮肌炎的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制,探討其臨床中醫(yī)治療[9],以提高中醫(yī)在皮肌炎診治上的療效,減少西藥的副作用,充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療皮肌炎的優(yōu)勢(shì)。

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