腦血管病患者吸入性肺炎的危險因素和預防研究進展

李占添

（廣西壯族自治區(qū)榮譽軍人康復醫(yī)院，廣西 柳州，545000）

腦血管病屬于臨床急診常見疾病，其主要指各種原因造成腦血管損害后所引發(fā)的腦組織病變；這類患者多伴有吞咽困難的情況，可導致患者在進食過程中容易發(fā)生誤吸等不良情況，從而引發(fā)吸入性肺炎（aspiration pneumonia，AP）[1-2]。此外，腦血管病患者病情危重，通常采取人工氣道建立以維持正常呼吸。而有研究指出，當人體受到人工氣道刺激或存在頑固性呃逆以及明顯胃潴留或胃動力不足等情況時，其對常規(guī)胃管腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性差，營養(yǎng)干預效果較差，不僅在短期內(nèi)無法達到營養(yǎng)目標量，且患者發(fā)生胃內(nèi)容物反流及誤吸的風險較高[3]。故本文對近些年臨床學者分析的腦血管病患者并發(fā)AP 危險因素及預防措施相關研究進行綜述，為今后醫(yī)護工作者積極開展針對性預防措施提供一定參考依據(jù)。

1.腦血管病患者并發(fā)AP 的危險因素

1.1 年齡AP 主要指口腔食物與鼻腔分泌物、胃內(nèi)容物進入氣管與支氣管后引發(fā)肺部炎癥，發(fā)生化學性損傷及合并細菌性感染等。大部分老年腦血管病患者機體各臟器功能均逐漸衰退，其自身免疫力也有所下降，存在多種基礎性疾病，這種情況下感染致病菌的風險較高；且食管解剖結構也隨著年齡的增長而發(fā)生退化（下食管括約肌處于松弛狀態(tài)），患者容易發(fā)生胃-食管返流現(xiàn)象，出現(xiàn)誤吸、嗆咳的風險較高[4]。此外，老年患者呼吸道纖毛運載能力相對較弱，對異物的清除或防御功能下降，進一步提高AP 發(fā)生的風險。廖耀華、伍瓊文[5]報道中也指出，肺炎組年齡超過70 歲人數(shù)占比為60.00%，顯著高于非肺炎組（33.33%）；且經(jīng)Logistic 回歸分析顯示：年齡＞70 歲、基礎疾病、體位不當、鼻飼時間＞2 個月是腦卒中后吞咽功能障礙繼發(fā)AP 的獨立危險因素。

1.2 意識障礙與吞咽功能障礙腦血管病患者多存在中樞神經(jīng)功能嚴重損傷，可能伴隨意識障礙，此時患者舌肌收縮功能下降，吞咽及咳嗽等反射功能減弱或消失，導致分泌物大量聚集于呼吸道，但呼吸道清除口腔、鼻腔分泌物的能力下降，AP 發(fā)生機會增加。

此外，腦血管病患者因吞咽反射異常造成的無法自主進食也是引發(fā)AP 的主要因素，患者腦部因梗死而誘發(fā)假性延髓性麻痹，容易在不自主喝水或進食時發(fā)生嗆咳而引起誤吸[6]。

1.3 排痰無力腦血管病患者者咳嗽反射明顯減弱，再加上部分長時間臥床造成的咳嗽無力，均容易導致氣道及肺泡內(nèi)蓄積的大量黏稠痰液難以被咳出；若發(fā)生誤吸，患者呼吸道內(nèi)的異物難以立刻被清理，并發(fā)AP 的風險較高?；颊咭坏┌l(fā)生AP，其肺泡通氣功能明顯下降，嚴重可引發(fā)呼吸衰竭，導致臨床治療難度加大。

莫翠芳、段碧媛、張艷娣[7]等人研究中指出，觀察組（腦梗塞并AP 患者）誤吸史發(fā)生率76.5%明顯高于同期腦梗塞住院未患AP 的對照組患者（32.7%）。

1.4 體位不當臨床為避免腦血管病患者自行進食發(fā)生嗆咳或誤吸，通常采取鼻飼行腸內(nèi)營養(yǎng)干預的方式以保證機體營養(yǎng)攝入。但有研究指出，鼻飼干預期間若存在不合理操作（例如體位不當、一次性攝入食物量過多、速度過快等），不僅無法改善患者營養(yǎng)狀況，還會增加其誤吸的風險[8]。大部分腦血管病患者處于昏迷狀態(tài)，多采取去枕平臥位；若在其進食后迅速由半臥位恢復至平臥位，可導致患者咽喉、食管及胃均處于同一水平線上，容易引發(fā)胃內(nèi)容物反流現(xiàn)象。相關報道發(fā)現(xiàn)，患者處于平臥位狀態(tài)5 小時后支氣管分泌物會比半臥位增加上百倍，提示體位不合理擺放也是引起AP 的危險因素之一[9]。

2.AP 的預防

腦血管病合并AP 患者的死亡率大幅度提升，且預后也較差；故積極開展科學合理的預防性干預措施，對改善患者預后具有重大意義。

2.1 常規(guī)吞咽功能訓練（1）注意病室環(huán)境舒適、安靜，使患者處于心情愉悅且放松的狀態(tài)下進食。（2）將進食及飲水工具準備完好，食具盡可能選擇長柄、體積小且厚度薄的規(guī)格予以喂食。（3）控制患者進食速度（總時長大約控制在30min）及食量，不宜過快，避免消化不良；單口量控制在5～10ml，不宜一口進食過多；可先進食少量食物，再適當加量，指導患者借助點頭樣、側方、空吞咽等方式將咽部殘留物清除[10]。（4）食物性狀應合理，進食食物宜營養(yǎng)和清淡，食物性狀應質(zhì)地均勻，不易松散，不宜食用刺激性、咀嚼難度大、黏性強的食物；可開始以米粥、糊狀物等半流質(zhì)食物為主，或添加增稠劑將食物調(diào)成不同的黏稠度輔助進食，再逐步過渡至軟食及正常食物[11]。

2.2 Vitalstim 吞咽治療儀近年來，臨床又提出應用VitalStim 吞咽治療儀，其主要作用機制可能是通過對神經(jīng)肌肉進行反復電刺激以強化吞咽運動，促使吞咽反射的大腦皮層控制功能重建，提高患者咽部肌肉的協(xié)調(diào)性及靈活性，促進吞咽啟動及喉上抬[12]。該治療方案相比傳統(tǒng)的吞咽功能訓練，能夠更好地改善吞咽障礙患者的肌電值、SSA 值，口服運輸時間以及咽運輸時間，從而達到預防AP 的效果。韋華軍、李煦昀、王樹青[13]等人報道中指出，VitalStim 吞咽治療儀與靳三針聯(lián)合應用后，其AP 發(fā)生率低于6.7%，吞咽障礙評分相比治療前大幅度降低、療效顯著。

2.3 沖吸式口腔護理腦血管病患者進食困難、唾液分泌減少，導致口腔自凈能力下降，易滋生細菌，引發(fā)AP。故臨床提出采用沖吸式口腔護理，此項護理措施在對患者牙齒、舌面等清潔后，運用沖吸式口腔護理吸痰管、并啟動負壓吸引器，借助負壓吸引及沖洗，快速清除患者口腔內(nèi)過多的菌斑及軟垢，從而減少患者吸入致病菌的風險，有效預防AP 的發(fā)生[14]。

2.4 進食體位指導進食體位指導可促使口腔分泌物聚集于患者咽部，刺激其產(chǎn)生吞咽動作，防止誤吸，低頭吞咽方式也可增加喉前庭關閉時間，降低吞咽期間發(fā)生誤吸的風險?；颊哌M食前抬高床頭維持30min 可確保其呼吸道處于通暢狀態(tài)，防止進食途中出現(xiàn)誤吸；進食結束后仍保持30min 床頭抬高，可增強食管的廓酸能力，咽喉高于胃部，避免胃內(nèi)容物反流[15]。此外，腦血管病患者是否堅持開展吞咽功能訓練與AP 的發(fā)生存在密切聯(lián)系。有學者報道中發(fā)現(xiàn)，通過開展行為管理并進行進食體位指導，能夠有效降低腦卒中后吞咽障礙患者AP 發(fā)生率，并改善其吞咽功能、進食情況及心理狀態(tài)，提升生活質(zhì)量。

3.小結

綜上所述，年齡、意識障礙、吞咽功能障礙、排痰無力及體位不當均為腦血管病患者并發(fā)AP 的危險因素，通過開展吞咽功能訓練、應用Vitalstim 吞咽治療儀，提供進食體位指導等干預措施均能夠有效預防AP 的發(fā)生。