上尿路結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)治療研究進(jìn)展

陳志賢

（玉林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 玉林，37000）

泌尿道結(jié)石是臨床較為常見的一種泌尿外科疾病，隨著近幾年生活習(xí)慣及飲食習(xí)慣的改變，泌尿道結(jié)石發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升趨勢[1]。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示[2]，泌尿道結(jié)石在泌尿外科疾病中發(fā)病率約為1%～5%，而十年內(nèi)復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%。上尿路結(jié)石主要指發(fā)生于輸尿管及腎臟的結(jié)石，是泌尿道結(jié)石中較為常見的一種類型，由于臨床癥狀主要表現(xiàn)為疼痛及血尿，因此可對患者機(jī)體健康造成影響，同時(shí)使生活質(zhì)量下降[3]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示[4]，在泌尿道結(jié)石中，上尿路結(jié)石發(fā)病率為86%，是臨床常見的泌尿道結(jié)石類型。以往臨床多采用開放手術(shù)治療上尿路結(jié)石，但受到輸尿管及腎臟解剖結(jié)構(gòu)的影響，手術(shù)對機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，使患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間延長，同時(shí)復(fù)發(fā)率較高，無法有效改善疾病預(yù)后[5]。隨著科技不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)也得到了顯著提升，目前臨床治療上尿路結(jié)石多采用微創(chuàng)手術(shù)治療，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)。本文現(xiàn)針對上尿路結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)治療研究進(jìn)展進(jìn)行分析，綜述內(nèi)容如下。

1 體外沖擊波碎石

1.1 適應(yīng)癥及禁忌癥體外沖擊波碎石適應(yīng)癥：①馬蹄腎結(jié)石、異位腎結(jié)石、移植腎結(jié)石、下盞結(jié)石等腎集合系統(tǒng)結(jié)石；②單個(gè)結(jié)石直徑＜2cm 可進(jìn)行單純碎石治療者；③單個(gè)結(jié)石直徑為2～3cm 進(jìn)行體外沖擊波碎石前留置雙J 管者；④多發(fā)性結(jié)石、鑄型結(jié)石進(jìn)行綜合治療者；⑤胱氨酸結(jié)石等難碎性結(jié)石。禁忌癥：①處于妊娠期患者；②未經(jīng)臨床糾正的出血性疾??；③嚴(yán)重尿路感染、結(jié)石；④下尿路梗阻；⑤嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形[6-7]。

1.2 在上尿路結(jié)石中的應(yīng)用臨床最早于20 世紀(jì)80 年代采用體外沖擊波碎石治療腎結(jié)石，并廣泛推廣應(yīng)用，被臨床學(xué)者公認(rèn)為是治療腎結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)為微創(chuàng)手術(shù)治療在上尿路結(jié)石治療中的應(yīng)用建立了一個(gè)良好的開端。體外沖擊波碎石治療原理為聚焦對準(zhǔn)結(jié)石后產(chǎn)生沖擊波，利用不同聲阻抗介質(zhì)中沖擊波的不同波長，通過多次釋放來逐漸剝離、擊碎結(jié)石，從而使結(jié)石能夠通過尿液排除[8]。臨床學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[9]，采用體外沖擊波碎石治療上尿路結(jié)石，一次性粉碎率為89%，1 個(gè)月內(nèi)結(jié)石總排凈率為92%。

2.經(jīng)皮腎鏡碎石

2.1 適應(yīng)癥及禁忌癥經(jīng)皮腎鏡碎石適應(yīng)癥：①胱氨酸結(jié)石與體外沖擊波碎石治療失敗的草酸鈣結(jié)石；②單個(gè)結(jié)石直徑＞2.5cm 的腎結(jié)石；③鑄型結(jié)石；④輸尿管上段狹窄或連接部狹窄患者；⑤輸尿管上段第4 腰椎以上、梗阻較重結(jié)石。禁忌癥：①全身性不可控制出血性患者；②腎與腎周存在感染者；③遠(yuǎn)端輸尿管狹窄；④腰腎距離＞20cm，不便建立經(jīng)皮腎通道者；⑤高位腎臟伴有脾大或肝大者；⑥未糾正的糖尿病、高血壓患者[10-11]。

2.2 在上尿路結(jié)石中的應(yīng)用隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石逐漸被應(yīng)用于上尿路結(jié)石治療中，其治療原理為建立人工皮腎通道，并通過通道采用內(nèi)鏡與碎石器破碎結(jié)石并取出，具有療效好、損傷小、并發(fā)癥少及安全性高的優(yōu)點(diǎn)，但在治療過程中若對機(jī)體造成損傷可導(dǎo)致出血，從而使血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。對此，臨床學(xué)者不斷進(jìn)行研究，國外一位學(xué)者針對經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中穿刺針進(jìn)行改良，采用可視性經(jīng)皮腎穿刺針，通過配備的光學(xué)系統(tǒng)可對穿刺進(jìn)針過程直接觀察，從而能夠準(zhǔn)確的進(jìn)入目標(biāo)腎盞，提高穿刺安全性，減少相關(guān)并發(fā)癥[13]。同時(shí)隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，臨床針對經(jīng)皮腎鏡碎石治療中的弊端進(jìn)行改進(jìn)，逐漸發(fā)展為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。臨床學(xué)者經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)[14]，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)相比，取石率無明顯差異，但術(shù)中出血量顯著少于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。

3 輸尿管軟鏡碎石術(shù)

3.1 適應(yīng)癥及禁忌癥輸尿管軟鏡碎石術(shù)適應(yīng)癥：①鹿角形結(jié)石、輸尿管下段結(jié)石；②體外沖擊波碎石治療失敗的輸尿管上段結(jié)石；③結(jié)石停留時(shí)間＞14d 且呈嵌頓停留；④疑似尿路上皮腫瘤的結(jié)石；⑤合并有息肉的結(jié)石。禁忌癥：①既往有輸尿管手術(shù)史或輸尿管狹窄者；②嚴(yán)重心肺疾病無法耐受手術(shù)者；③未糾正的糖尿病、高血壓患者；④合并無法控制的凝血障礙疾病者；⑤存在盆腔手術(shù)、放療病史者；⑥輸尿管病變下方明顯狹窄、膀胱攣縮者；⑦輸尿管存在固定、狹窄、纖維化導(dǎo)致輸尿管鏡插入困難者[15-16]。

3.2 在上尿路結(jié)石中的應(yīng)用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療原理為利用一條直徑約3mm 左右的細(xì)鏡，通過尿道、膀胱插入輸尿管，從而將輸尿管結(jié)石或腎臟結(jié)石擊碎并取出，由于利用人體天然的泌尿系統(tǒng)腔道進(jìn)行治療，因此具有損傷小、痛苦輕及恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)輸尿管鏡將數(shù)字化的電荷耦合元件芯片置入微型攝像頭中，利用套管頂端的鏡體探入患者尿路中進(jìn)行探查，提高將鏡體放置于套管前端，在節(jié)省空間的同時(shí)為手術(shù)器械提供了更大的操作空間，從而使碎石效果顯著提高。臨床學(xué)者經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)[17]，采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療鹿角形結(jié)石時(shí)，單次碎石率可高達(dá)87%。同時(shí)另一位學(xué)者作出研究[18]，將輸尿管軟鏡與鈦激光聯(lián)合用于上尿路結(jié)石治療中，結(jié)果顯示首次碎石率達(dá)74%～86%，二次碎石率可高達(dá)90%～100%。因此臨床可考慮將輸尿管軟鏡碎石術(shù)與其他治療方式聯(lián)合，以提高臨床治療效果。

4 碩通鏡碎石清石術(shù)

碩通鏡碎石清石術(shù)是近幾年臨床逐漸應(yīng)用的一種微創(chuàng)取石技術(shù)，作為一種創(chuàng)新技術(shù)，在治療上尿路結(jié)石時(shí)能夠更加安全、高效，有效解決傳統(tǒng)手術(shù)治療上尿路結(jié)石的困難，為臨床患者提供更加有效的治療措施[19]。目前臨床可將碩通鏡碎石清石術(shù)用于孤立腎、馬蹄腎、有出血傾向、脊柱畸形及腎功能不全的上尿路結(jié)石治療中，無需經(jīng)皮腎鏡打洞進(jìn)行治療，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，同時(shí)還可降低腎盂壓力。

5 小結(jié)

上尿路結(jié)石是目前臨床較為常見的泌尿道結(jié)石，且復(fù)發(fā)性較高，因此可對患者機(jī)體健康及生活質(zhì)量造成較為嚴(yán)重的影響，以往多采取開放性手術(shù)治療，但最終治療結(jié)果并不理想。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)治療目前已在臨床廣泛應(yīng)用，其在上尿路結(jié)石治療中也具有較為理想的效果。目前臨床在上尿路結(jié)石治療中應(yīng)用較為廣泛的微創(chuàng)手術(shù)治療包括體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、輸尿管軟鏡碎石術(shù)，均具有創(chuàng)傷小、碎石率高、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，臨床可根據(jù)不同情況的患者選擇合適的治療方式。而臨床在針對上尿路結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療也在不斷進(jìn)行研究，近幾年將碩通鏡碎石取石術(shù)應(yīng)用于臨床并獲得了良好效果，隨著日后科技及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，臨床在上尿路結(jié)石治療方面可獲得進(jìn)一步研究，為患者提供更加安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)治療。