仝小林院士下焦“溲系”疾病辨治要訣

茍?bào)泠?，姚晨思，高澤正，楊映映?，李 敏*

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

“三焦”的概念源于《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》，上焦出于胃上口，仝小林院士在此基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)知識(shí)，以“腔”為分界，在“三焦”的基礎(chǔ)上，將顱腔單獨(dú)列出，命曰“頂焦”，并前“三焦”合稱“四焦”。又根據(jù)各部臟腑功能的差異，將“頂焦”分為“神系”“髓系”，將“上焦”分為“肺系”“心系”，將“中焦”分為“脾胃系”“肝膽系”，將“下焦”分為“溲系”“衍系”。這里的“系”既包括了現(xiàn)代解剖學(xué)的意義，又包含了傳統(tǒng)藏象學(xué)的內(nèi)涵。從“四焦八系”的角度認(rèn)知人體各部生理功能、病理特征，并依此指導(dǎo)辨治各部疾病的方法，即為“四焦八系”辨治體系。本文所闡述的“溲系”正是“四焦八系”體系中“下焦”的重要組成部分，其包括腎、膀胱、輸尿管等泌尿系統(tǒng)的器官和組織，主司水液的吸收、利用、轉(zhuǎn)輸、排泄等功能[1]。

1 溲系的生理特征

溲系位于盆腔，歸屬下焦。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》有云：“下焦者，別回腸，注于膀胱，而滲入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下，濟(jì)泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉”[2]。論述了古人認(rèn)為下焦具有灌滲水液、泌別清濁的功能。但由于解剖學(xué)知識(shí)的局限性，未能將腎、輸尿管、膀胱、尿道等泌尿系器官進(jìn)行串聯(lián)。黃元御在《四圣心源卷五·雜病解上》中提到：“下焦水盛，故如川瀆之注瀉”是對(duì)于“下焦如瀆”的解釋，論述了下焦在水液代謝方面同溝渠排水，決瀆流通的功能。

“溲”字從水從叟，叟亦聲，“叟”意為“掏空”。因此，“水”與“叟”聯(lián)合起來表示“失去了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的廢水”，在本文中特指尿液。溲系主要負(fù)責(zé)津液中廢物的排出，其中樞在于腎。腎為先天之本，主水，開竅于膀胱，為水火之宅。《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，水飲由胃而入，經(jīng)脾運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，上歸于肺，宣發(fā)肅降，下輸膀胱，形成人體水液代謝的流程，其中離不開腎的氣化作用。腎將津液蒸騰氣化，以三焦為通路，循環(huán)周身，代謝后的液態(tài)廢物，經(jīng)下焦入膀胱，經(jīng)前陰排出。腎與膀胱在經(jīng)絡(luò)上互相絡(luò)屬，腎司膀胱開闔，開合有度為溲系重要的生理功能。

2 溲系的發(fā)病特征

由于溲系的生理功能與水液代謝密切相關(guān)，其發(fā)病也多集中于泌尿系統(tǒng)的功能障礙。在臟腑辨證方面，溲系病主要責(zé)之腎和膀胱，與肺、脾、三焦相關(guān)。其病位在下焦，病因包括外感邪毒、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦不足、勞傷久病等。主要病機(jī)為在各種病理因素的作用下，水液代謝功能失調(diào)導(dǎo)致下焦臟腑功能失常。可見尿頻、尿急、尿痛、血尿、尿濁、尿中砂石、排尿困難甚或尿閉，可伴隨高熱、寒戰(zhàn)、水腫、腰痛等。

3 溲系常見疾病的辨治心法

仝小林院士認(rèn)為，陰陽(yáng)辨證是下焦疾病的辨治總綱[3]。下焦以腎為里，陰竅為表，病在里者緩圖，病在表者速攻。就溲系而言，主要在于治水。水喜溫，溫則流暢滋潤(rùn)，過熱則化氣傷陰，過寒則水凝冰伏。因此，在治療過程中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注寒熱陰陽(yáng)的調(diào)整。另外，病在下焦當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，故以通利為法。溲系涉及的疾病主要包括泌尿系感染、慢性腎功能衰竭、尿路結(jié)石、慢性腎炎、腎病綜合征、神經(jīng)源性膀胱等泌尿系統(tǒng)相關(guān)疾病，其總則為恢復(fù)陰陽(yáng)之平衡。由于其中大多數(shù)病種均已形成完善的辨治體系，此處重點(diǎn)介紹仝小林院士有特殊見解或獨(dú)特治法的病種，詳述如下。

3.1 泌尿系感染

泌尿系感染屬于中醫(yī)“淋證”范疇，以小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為基本特征。仝小林院士對(duì)于糖尿病合并泌尿系感染及老年女性泌尿系感染有獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)。

3.1.1 糖尿病合并泌尿系感染 泌尿系感染在糖尿病患者中十分多見，主要是由于糖尿病患者糖代謝紊亂，血液、尿液中含有過量的葡萄糖。這些葡萄糖作為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)為細(xì)菌的增殖提供了良好的環(huán)境，導(dǎo)致此類感染不易痊愈且復(fù)發(fā)率較高。仝小林院士認(rèn)為，糖尿病合并泌尿系感染多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛多為脾腎兩虛，標(biāo)實(shí)多為濕熱為患，治以清利濕熱，補(bǔ)益肝腎為主以標(biāo)本兼顧。在治療過程中，應(yīng)結(jié)合患者患病的分期采取不同的治療策略。

疾病早期一般由于濕熱下注，郁久化火，溲系失利，故見尿頻、尿急、尿痛等泌尿系感染癥狀。仝小林院士擅于采用八正散治療本病，該方是治療濕熱淋證的常用方劑。對(duì)于年紀(jì)稍長(zhǎng)，濕熱略輕的患者，重用滑石、甘草即六一散（又名天水散）進(jìn)行治療。滑石甘淡性寒，體滑質(zhì)重，上能發(fā)表，蕩上中之熱，燥上中之濕；下利水道，蕩中下之熱，燥中下之濕。熱散則三焦寧而表里和，濕去則凈腑通而陰陽(yáng)利。甘草居中，取沖和之性，調(diào)和表里，保元?dú)舛鵀a虛熱，與滑石相伍，療效更著。

疾病中期則由于病情遷延，濕熱之邪傷及陽(yáng)氣，結(jié)合糖尿病病人自身由熱轉(zhuǎn)虛的病勢(shì)，患者多表現(xiàn)為下焦?jié)駸岷喜⑵⒛I陽(yáng)虛。此階段患者病情由實(shí)轉(zhuǎn)虛，故應(yīng)在清利的同時(shí)，佐以化氣利水，滋腎降火之品。仝小林院士擅用滋腎通關(guān)丸合當(dāng)歸貝母苦參丸進(jìn)行治療?！端貑枴吩疲骸盁o陽(yáng)則陰無以生，無陰則陽(yáng)無以化?！惫拾螂姿亟蛞翰匦杞?jīng)氣化方能瀉出?；颊咂⒛I陽(yáng)虛，無力氣化，故取滋腎通關(guān)丸以肉桂之甘溫，引知母、黃柏等大苦大寒之藥入腎以奏其效。當(dāng)歸貝母苦參丸原用于治療婦人妊娠小便難，是以其血虛熱郁，津液澀少。這與糖尿病患者所患泌尿系感染的病機(jī)有相似之處，病情遷延內(nèi)火更旺，津液已虧。本方以當(dāng)歸補(bǔ)心血，苦參清心火，貝母開肺郁而瀉肺火。三者看似與下焦溲系無關(guān)，然而肺主治節(jié)行于膀胱，是水之上源，心與肺同在上焦，心火不降則小便短澀，肺氣不行于膀胱，則水道不通，故以此三藥除邪熱之氣，清水液之源，是下病上取之妙法。此兩方合用，扶正與祛邪并舉，常取效于臨床。

疾病后期由于患糖尿病日久，泌尿系統(tǒng)反復(fù)感染，逐漸轉(zhuǎn)為慢性感染，久稽難愈。故患者常以脾腎兩虛，腎虛火旺為主，伴熱毒蘊(yùn)結(jié)，耗傷津氣。此期病理因素以虛為主，虛實(shí)夾雜，治以補(bǔ)腎降火，滋陰解毒，方以知柏地黃丸為主。其核心藥物是生地黃、鹽黃柏和知母。地黃稟甘寒之性，滋補(bǔ)腎陰，壯水之主。黃柏選取鹽制，增強(qiáng)其入腎之力。知母與黃柏相伍用以治療下焦之陰火。三者鼎足而行，滋腎水，清虛熱，起到調(diào)整患者易于泌感狀態(tài)的作用。同時(shí)還要兼顧患者血糖，從祛除病因、解決發(fā)病高危因素、兼顧癥狀等多方面綜合治療[4]。

3.1.2 老年女性泌尿系感染 老年女性絕經(jīng)后隨著體內(nèi)雌激素水平的降低，尿道黏膜變性，對(duì)局部細(xì)菌生長(zhǎng)的抑制作用減弱。加之老年女性由于生產(chǎn)等因素，盆底肌功能減弱，膀胱收縮能力下降，尿反射減弱，尿液在膀胱內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)。上述原因?qū)е吕夏昱悦谀蛳蹈腥緩?fù)發(fā)率高，遷延難愈。仝小林院士認(rèn)為，本病病機(jī)在于老年女性腎陽(yáng)已虧，下焦復(fù)感濕熱邪氣，濕郁熱結(jié)，耗傷氣陰。創(chuàng)制了靶方仙茅、淫羊藿、土茯苓、敗醬草。方中土茯苓清熱解毒，祛濕利水，為婦女泌尿系感染的要藥。敗醬草散瘀止痛，清熱利水，與土茯苓相須為用，共瀉下焦之濕熱邪氣。仙茅、淫羊藿取二仙湯之意，溫腎陽(yáng)，益精氣，溫陽(yáng)利水。二仙合用，有類雌激素樣作用，能夠調(diào)整老年女性體內(nèi)陽(yáng)氣不足的狀態(tài)，祛除疾病滋生的土壤。標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施。

3.2 慢性腎衰竭

慢性腎衰竭是由腎臟疾病發(fā)展至晚期，腎功能嚴(yán)重下降，代謝產(chǎn)物和毒物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿失衡，全身多系統(tǒng)中毒癥狀為特征的一組綜合征。在中醫(yī)學(xué)中屬于“水腫”“關(guān)格”“腎勞”等范疇[5]。

仝小林院士認(rèn)為，慢性腎衰竭多以腎元不足為本，加之外邪引動(dòng)等原因引發(fā)，以脾腎陽(yáng)虛為本，濁、毒、瘀為標(biāo)，如失治、誤治，遷延日久導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)、臟腑衰敗，變證叢生。在治療上，以通絡(luò)化濁，補(bǔ)氣養(yǎng)血為法。基礎(chǔ)方用仝氏芪丹軍蛭湯，即生黃芪、丹參、生大黃、水蛭粉。黃芪是本病第一要藥。其突出的特點(diǎn)在于補(bǔ)氣的同時(shí)具有一定的收澀作用，在治療慢性腎衰竭過程中，能夠收澀由于腎氣不足泄露的精微物質(zhì)。大黃，古人將之譽(yù)為藥物中的“將軍” 其性走而不守，能泄諸渣穢之物，一則泄氣閉利小便，二則泄血閉利大便。在本病中主要以其通行之力排出腎中稽留的濁毒。丹參、水蛭均為入血分之藥，其目的在于通腎絡(luò)?！侗静菡x》將丹參的功效描述為“內(nèi)之達(dá)臟腑而化瘀滯，外之利關(guān)節(jié)而通經(jīng)絡(luò)”。丹參能夠深入腎中的脈絡(luò)，祛除里面的微小癥瘕。作為蟲類藥，水蛭的搜剔效果更佳，《神農(nóng)本草經(jīng)》云其“破血瘕積聚，利水道”。臨床觀察，黃芪合丹參補(bǔ)氣養(yǎng)血，能夠消蛋白，水蛭合大黃通絡(luò)瀉濁，可以降肌酐。本方可作為治療慢性腎功能衰竭的基礎(chǔ)方。

由于本病病情復(fù)雜，故應(yīng)結(jié)合患者的自身情況加入適量改善異常指標(biāo)和癥狀的靶藥。如患者蛋白升高明顯，可加入水陸二仙丹（金櫻子、芡實(shí)等分）以收澀蛋白。如患者水腫明顯，可配合五苓散，溫陽(yáng)利水。如血肌酐、尿素氮升高，說明瘀毒內(nèi)生，腎絡(luò)不通，方用大黃附子湯。采用通腑瀉濁法，給邪以出路的同時(shí)溫補(bǔ)脾腎，扶正固本；如患者合并貧血，可加入二仙湯，溫陽(yáng)補(bǔ)腎生血；如合并腎性骨病，可加補(bǔ)骨脂等補(bǔ)腎壯骨[3]。

3.3 尿路結(jié)石

尿路結(jié)石是泌尿外科常見疾病，結(jié)石可引起疼痛、血尿、發(fā)熱等癥狀，甚至導(dǎo)致急性尿路梗阻，急、慢性腎功能不全等病癥。在中醫(yī)學(xué)中屬于“淋證”之“砂淋”“石淋”“血淋”等范疇。病因有年老腎虛，飲食不節(jié)，情志不舒，房勞過度等。

尿路結(jié)石需要結(jié)合其大小采取適當(dāng)?shù)寞煼?，如結(jié)石過大可采用超聲波碎石進(jìn)行治療。仝小林院士對(duì)于體積較小，有自行排出潛力的結(jié)石采用行氣化瘀通絡(luò)法治療，取得了良好的療效。金錢草入腎、膀胱經(jīng)，清熱利水通淋，善瀉濕熱，尤善化堅(jiān)排石，其力專而勢(shì)雄，為治療尿路結(jié)石的核心靶藥，可用15～30 g。小結(jié)石難下，原因有二，其一為結(jié)石與周圍組織摩擦日久，形成水腫、炎癥、纖維組織增生等，使得結(jié)石黏連在局部?？梢詫⑦@一現(xiàn)象視作微型的癥瘕對(duì)結(jié)石起到了固定作用。因此，可采用三七、莪術(shù)化瘀止痛，解除結(jié)石黏連，起到松動(dòng)結(jié)石的作用。三七為傷科圣藥，化瘀不傷正，有良好的止痛作用?！端幤坊x》中形容莪術(shù)“味辛性烈，專攻氣中之血，主破積削堅(jiān)，有星移電閃之能?！笨梢赃M(jìn)一步推動(dòng)行氣行血，促進(jìn)結(jié)石外排。其二為結(jié)石周邊組織推動(dòng)無力，使得結(jié)石停留原地?？梢允褂煤駱闳餃袣庵疲龠M(jìn)結(jié)石自行排出[6]。《神農(nóng)本草經(jīng)疏》中對(duì)于這三味藥的描述：厚樸氣味辛溫，其功長(zhǎng)于泄結(jié)散滿。枳實(shí)性專消導(dǎo)，破氣損真，有沖墻倒壁之力。大黃性猛利，善下泄，推陳致新無所阻礙，所至蕩平[7]。此三藥合力，即可順應(yīng)下焦溲系以通為要的思想，推動(dòng)結(jié)石外排。

3.4 神經(jīng)源性膀胱

神經(jīng)源性膀胱是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，多見于糖尿病病程較長(zhǎng)的中老年女性。主要表現(xiàn)為尿頻，排尿時(shí)間延長(zhǎng)，排尿時(shí)用力、滴瀝，排尿不盡感，甚至出現(xiàn)尿潴留及溢出性尿失禁。本病的出現(xiàn)主要由于膀胱開合失司，但究其根本絕非膀胱一腑之責(zé)，需兼顧氣與水的關(guān)系，其中調(diào)氣最為重要?？刹捎幂闼炞印ⅫS芪、大黃分別降肺氣、補(bǔ)中氣、通腑氣以調(diào)三焦氣機(jī)，在膀胱局部以橘核、荔枝核、沉香粉疏通膀胱郁氣[8]。《血證論》有云“氣之所至，水亦無不至焉。氣化于下，則水道通而為溺，是氣行水亦行也”。因此，稍加竹葉等利小便之品即可引水下行，使小便通暢。

對(duì)于以失禁為主要表現(xiàn)的神經(jīng)源性膀胱，《素問·脈要精微論》云：“水泉不止者，膀胱不藏也?！贝祟惢颊叨酁橹欣夏昱?，本就陰氣自半，加之多產(chǎn)傷腎，腎陰大虧。因此，需要采用“散者收之”的思想，治以斂氣固本，滋腎填精。五味子、五倍子、桑螵蛸、芡實(shí)、金櫻子等酸收之品以治標(biāo)，外加熟地黃、山萸肉等滋腎陰藥物以治本，佐以紫河車、淫羊藿等溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥以調(diào)陰陽(yáng)，多管齊下，方可縮泉[9]。

4 小結(jié)

中醫(yī)學(xué)對(duì)人體的認(rèn)知是多維度的，從臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽(yáng)等角度均可以針對(duì)疾病做出特定的分析。然而現(xiàn)代疾病種類繁多，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基于自身體系借助分類思維將疾病歸類于各個(gè)系統(tǒng)，進(jìn)一步形成多個(gè)學(xué)科，便于深入研究。作為結(jié)合了傳統(tǒng)與現(xiàn)代的中醫(yī)師，如果單純按照癥狀進(jìn)行辨證論治，將很難滿足于現(xiàn)代?？圃\治疾病的需求。仝小林院士以《內(nèi)經(jīng)》中“三焦”為線索，結(jié)合人體的腔體結(jié)構(gòu)將人體分為四焦，通過每焦兩系，將具有一定相關(guān)性的疾病串聯(lián)起來，整體歸納其特點(diǎn)，形成有針對(duì)性的治療思路，這是一種中西醫(yī)結(jié)合思想的有效嘗試。其中溲系作為下焦的重要組成部分，承擔(dān)了人體水液代謝的部分功能，在治療中應(yīng)結(jié)合不同疾病的特點(diǎn)，調(diào)整患者寒熱陰陽(yáng)之狀態(tài)，因勢(shì)利導(dǎo)，以通利為法，參考疾病的宏觀及微觀表現(xiàn)，適當(dāng)運(yùn)用對(duì)于疾病有特效的方藥提高臨床療效。