激光在牙體牙髓疾病治療中的研究進(jìn)展

周輝輝

河池市宜州區(qū)人民醫(yī)院口腔科 廣西 河池 546300

上世紀(jì)中葉，紅寶石激光的誕生吸引很多醫(yī)學(xué)界專家眼球，人們將更多的注意力集中于激光照射口腔組織干擾上，深入研究激光對(duì)口腔疾病的治療。發(fā)展到上世紀(jì)末，患者對(duì)激光的治療越來(lái)越重視，在激光技術(shù)的不斷進(jìn)進(jìn)步下，如今的激光儀器體積小，更容易傳送，靈活度高，細(xì)光纖與根管也越來(lái)越匹配，成本明顯降低，實(shí)際診療中效果優(yōu)良。激光是臨床全新的治療方式，在口腔領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，單色性與方向性較強(qiáng)，能量高，發(fā)散度低。激光束照射到生物組織表面時(shí)會(huì)出現(xiàn)光化學(xué)效應(yīng)，口腔治療中具有止痛﹑凝固等功能。本文主要就激光在牙體牙髓疾病治療中的研究進(jìn)行剖析。

1.激光種類

1.1 Nd ：YAG 激光

Nd：YAG激光是近外紅光，波長(zhǎng)1.064μm，輸出功率100W，吸收系數(shù)與穿透性較強(qiáng)。因脈沖型對(duì)光源的發(fā)射能夠?qū)崿F(xiàn)間斷性，改善熱量蓄積，以免溫度過(guò)高，損傷鄰近組織概率[1]。

1.2 Er：YAG 激光

Er：YAG激光近外紅激光，波長(zhǎng)2.95μm，對(duì)組織產(chǎn)生作用時(shí)，激光照射組織含有的水分能夠吸收大量熱量，局部不會(huì)過(guò)度升高，組織熱損傷較小[2]。

1.3 CO2激光

CO2激光誕生于1964年，因其信號(hào)較高，光電轉(zhuǎn)換效率較高，波長(zhǎng)約為10.6μm，臨床應(yīng)用廣泛[3]。

1.4 Er，Cr：YSGG 激光

Cr：YSGG激光就水激光，研發(fā)于美國(guó)，后漸漸應(yīng)用于口腔科。其主要特點(diǎn)是疼痛低，微創(chuàng)，出血量少，是口腔治療中的主要工具[4]。波長(zhǎng)2.78μm，接近3.0μm。激光能量傳遞給同軸空氣與水的混合體時(shí)，能夠?qū)⑺F激活，產(chǎn)生“微爆”。

1.5 半導(dǎo)體激光

半導(dǎo)體激光即二極管激光，與紅外激光較近。最近幾年，半導(dǎo)體激光儀器體積漸漸縮小，傳送更為靈活，適合臨床標(biāo)本與組織的檢測(cè)[5]。

2.激光治療牙本質(zhì)過(guò)敏癥

牙本質(zhì)過(guò)敏癥（DH）是牙齒在機(jī)械﹑化學(xué)﹑溫度等原因的影響下產(chǎn)生的不適與疼痛，主要是因牙本質(zhì)小管于外界暴露，遭生理范圍刺激引發(fā)疼痛。DH治療機(jī)制使牙髓神經(jīng)興奮性下降，將本質(zhì)量小管封閉。臨床目前所用治療DH激光有：CO2激光﹑Nd：YAG激光等。趙樹玲[6]等學(xué)者研究得出：Nd：YAG 激光治療DH的脫敏效果比Er：YAG 激光好。因?yàn)镋r：YAG 激光具有光熱效應(yīng)，能夠熔融牙本質(zhì)表面，將牙本質(zhì)小管封閉。但Er：YAG 激光對(duì)羥基磷灰石﹑水產(chǎn)生作用，不會(huì)出現(xiàn)過(guò)多熱量，安全性高。

實(shí)際操作為：選激光類型與參數(shù)，口內(nèi)探查，查看敏感位點(diǎn)，清理牙面，用鉛筆標(biāo)記，按情況選涂不脫敏藥物，用激光移動(dòng)照射，按不同激光規(guī)范操作，必要時(shí)可重復(fù)照射。

3.治療齲病

治療齲病最重要的一步是去除腐質(zhì)，術(shù)中必須對(duì)牙髓組織進(jìn)行保護(hù)，減少刺激。熊英[7]等學(xué)者研究表明：牙髓組織溫度升至5.5℃，持續(xù)5s-20s，會(huì)不可逆損傷牙髓組織。CO2激光主要是光效應(yīng)，瞬間產(chǎn)熱能夠確保牙髓溫度，安全性高，所以CO2激光不適合在齲病治療中應(yīng)用。Nd：YAG激光處理硬組織時(shí)能夠規(guī)避較高的熱量，不會(huì)產(chǎn)生輪手機(jī)窩洞引起玷污層問題，充分減少樹脂與牙釉質(zhì)的小漏洞，增強(qiáng)剪切粘接度。Er：YAG激光對(duì)硬組織中羥基磷灰石﹑水發(fā)揮作用[8]。與正常牙體組織比較，這期間的齲洞水含量較高，激光操作時(shí)，齲壞組織中水將其吸收后會(huì)汽化，在組織中崩解，最后有選擇的將腐質(zhì)去除，做好微創(chuàng)預(yù)備，保存健康牙體組織。另外，激光不具備振動(dòng)與無(wú)聲作用，能夠?yàn)榛颊吖?yīng)高質(zhì)量就診體驗(yàn)，滿足患者舒適化治療需求。

與渦輪手機(jī)預(yù)備釉質(zhì)比較，Er：YAG激光照在釉質(zhì)表面后能夠提高樹脂粘接強(qiáng)度。但Er：YAG激光無(wú)法替代酸蝕，在Er ：YAG激光的照射下釉質(zhì)表面會(huì)呈現(xiàn)凹凸不平樣變化，無(wú)法粘接，利用激光再次對(duì)釉質(zhì)表面處理，粘接效果良好。在Er：YAG激光對(duì)牙本質(zhì)表面的照射，粘接強(qiáng)度數(shù)據(jù)不統(tǒng)一，爭(zhēng)議較大，可能因不同試驗(yàn)激光參數(shù)﹑材料品牌不統(tǒng)一對(duì)應(yīng)，牙本質(zhì)粘接強(qiáng)度需深入研究。

4.根管治療

科學(xué)的根管治療主要在于預(yù)備根管﹑填充根管。機(jī)械預(yù)備中會(huì)在根管壁出現(xiàn)玷污層，使沖洗劑與消毒藥物無(wú)法滲入，遏制根管封閉劑進(jìn)入牙本質(zhì)小管對(duì)填充造成影響，干擾患牙治療[9]。另外，生物膜狀態(tài)下細(xì)菌耐藥性比浮游狀態(tài)下高，導(dǎo)致管中細(xì)菌生物膜清洗難度高。說(shuō)明機(jī)械預(yù)備聯(lián)合化學(xué)預(yù)備能夠?qū)⒏苤屑?xì)菌清除，達(dá)50%-70%。

預(yù)備根管時(shí)，沖洗根管時(shí)使用的注射器長(zhǎng)度較短，根尖1/3位置有空氣，成為空氣-液體界面，會(huì)導(dǎo)致沖洗液難以到達(dá)根尖位置。沖洗液聯(lián)合激光應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生橢圓型氣泡，氣泡體積膨脹會(huì)將空氣破除，液體界面張力消失，沖洗液很容易步入根管1/3位置，能夠三維對(duì)多種復(fù)雜根管系統(tǒng)進(jìn)行清理。

牙本質(zhì)小管口開放時(shí)，根管封閉劑能夠毫不費(fèi)力的進(jìn)入小管中，根管封閉效果好。利用電鏡觀察，Cr：YSGG激光對(duì)牙本質(zhì)進(jìn)行處理，表面以不規(guī)則形式呈現(xiàn)，玷污層大大減少。Nd-YAG激光能夠?qū)⒏鼙阽栉蹖尤〕?，還不會(huì)對(duì)牙本質(zhì)表面造成損傷，運(yùn)用高能量照射會(huì)對(duì)管壁出現(xiàn)光壓效應(yīng)，能夠科學(xué)對(duì)管壁進(jìn)行清理，有助于根管填充。莫貞斌[10]等學(xué)者證實(shí)：Er：YAG激光活化EDTA液后，能夠?qū)⒀辣举|(zhì)表層的玷污層消除，且不會(huì)導(dǎo)致根管壁溫度上升。

全面清除根管中細(xì)菌對(duì)促使根尖周修復(fù)與控制根管治療術(shù)后作用顯著，周磊[11]等學(xué)者聯(lián)合EDTA溶液是現(xiàn)下有效治療根管沖洗的方式。早期從牙髓炎中糞腸球菌的檢出率為4%-40%，長(zhǎng)時(shí)間的檢出率為29%-77%，完善根管填充后依然于根尖周病變根管中檢出率達(dá)24%-77%，糞腸球菌在牙本質(zhì)量小管1000μm部位能夠得到檢測(cè)。吳麗英[12]等學(xué)者研究得出：NaClO溶液僅可滲進(jìn)牙本質(zhì)小管中大約130μm處。利用機(jī)械方法預(yù)備雖然能夠取得根管中糞腸球菌總量減少，但難以去除，且有不同根管預(yù)備技術(shù)與各預(yù)備器械對(duì)細(xì)菌的清除作用差異有不同之處。預(yù)備根管時(shí)機(jī)械預(yù)備聯(lián)合化學(xué)預(yù)備能夠?qū)⒏苤?0%以上的細(xì)菌清除，根管內(nèi)細(xì)菌的清除效果不佳。半導(dǎo)體激光能夠發(fā)現(xiàn)根管沖洗液滲進(jìn)牙本質(zhì)小管1000μm部位，可對(duì)深層細(xì)菌產(chǎn)生作用，消除根管系統(tǒng)中難以到達(dá)的細(xì)菌與生物膜。牛杏雨[13]學(xué)者在研究中得出：較之傳統(tǒng)的洗沖洗法，在半導(dǎo)體激光的照射下，根管壁中殘留的細(xì)菌量顯著下降。Nd：YAP高能量化能夠促使根管中沖洗液瞬間氣化，產(chǎn)生較小的爆炸效應(yīng)，最終將根管壁中的細(xì)菌清除，對(duì)根管進(jìn)行消毒。利用沖洗液對(duì)外部沖洗的情況下，Er：YAG激光對(duì)細(xì)菌的清洗效果較強(qiáng)，適合根管中生物膜。Er：YAG激光經(jīng)光子誘發(fā)的聲流效應(yīng)，僅需在根管口位置脂肪光纖頭部，不需要將其放在根管中即能取得優(yōu)良效果。何?，揫14]等學(xué)者研究得出：Er：YAG激光活化次氯酸鈉對(duì)感染根管在沖洗時(shí)對(duì)根管中的細(xì)菌有清除效果。

激光在根管再治療中同樣應(yīng)用。Nd：YAG激光照射時(shí)，靶組織會(huì)吸收能量，接著組織中分子振動(dòng)與轉(zhuǎn)動(dòng)加劇，激光能量會(huì)轉(zhuǎn)化成組織中的動(dòng)能，最終成為熱能，這是 Nd：YAG激光最重要的生物學(xué)效應(yīng)。在Nd：YAG 激光照射下，根管中殘留的充填材料可全面清除。郭彪[15]等學(xué)者在體外根管再治療研究中展現(xiàn)：Er：YAG激光能夠有效清除根管中參與的根充材料，對(duì)比激光與超聲對(duì)患牙的處理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者無(wú)明顯差異，但激光對(duì)患牙的處理根管冠1/3﹑1/3殘余牙膠明顯較少。激光照射根管時(shí)，牙根表面溫度可能會(huì)上升，是否能夠?qū)⑵淇刂圃谘乐芙M織耐受范圍尚存在爭(zhēng)議。所以，激光在根管再治療前需深入研究，取得有效的理論支持[16-20]。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，激光能夠作為一類牙體牙髓治療的有效輔助設(shè)備，其在牙本質(zhì)敏感﹑齲病等治療上前景良好，在口腔疾病的診斷上具有一定價(jià)值，但當(dāng)下臨床對(duì)激光的選擇﹑激光參數(shù)等報(bào)道較少，依然需不斷研究牙體牙髓疾病中輔助應(yīng)用的理論憑證。