經(jīng)皮腎鏡治療腎及輸尿管上段結(jié)石的研究進(jìn)展

覃偉瑩

廣西大化瑤族自治縣人民醫(yī)院 廣西 河池 530800

腎及輸尿管上段結(jié)石指發(fā)生在腎和輸尿管部位的結(jié)石，是引起尿路梗阻與腎功能不全的危險(xiǎn)因素，常表現(xiàn)為疼痛﹑血尿等，具體癥狀根據(jù)結(jié)石大小﹑位置等存在一定差異[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，60%-80%的輸尿管結(jié)石患者可自行排出結(jié)石，但結(jié)石位于輸尿管中上段或直徑＞8mm時(shí)排出率明顯下降，因此需要及時(shí)采取其他措施進(jìn)行干預(yù)來(lái)清除結(jié)石[2]。目前臨床以手術(shù)療法為主，但傳統(tǒng)開放性手術(shù)對(duì)患者的損傷較大，因此不輕易采用，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，結(jié)石開放手術(shù)逐漸演變?yōu)榻?jīng)皮腎鏡手術(shù)，通過(guò)建立相應(yīng)的通道并將腎鏡經(jīng)通道插入腎臟，利用氣壓﹑彈道﹑激光等碎石工具將結(jié)石取出，能夠有效清除體內(nèi)結(jié)石，且與傳統(tǒng)手術(shù)相比能夠降低對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷，減少治療及住院時(shí)間，加快患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程[3]。因此本文就經(jīng)皮腎鏡治療腎及輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)內(nèi)容﹑方法﹑效果等進(jìn)行討論分析，并作出以下綜述。

1.經(jīng)皮腎鏡概述

1.1 經(jīng)皮腎鏡術(shù)的概念

經(jīng)皮腎鏡術(shù)是通過(guò)在患者腰部建立一條從皮膚到腎臟的通道，將腎鏡插入后利用超聲﹑激光等工具將及時(shí)擊碎并取出，即“打孔取石”。

1.2 經(jīng)皮腎鏡術(shù)的優(yōu)勢(shì)

微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡術(shù)已取得良好的治療效果。該手術(shù)方法創(chuàng)傷小﹑方便快捷﹑取石徹底且安全性高，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡術(shù)在患者腰部取一0.5cm左右切口，明顯區(qū)別于開放手術(shù)的20cm左右的手術(shù)切口，且手術(shù)出血量微創(chuàng)手術(shù)明顯較少，因此對(duì)患者的損傷小﹑術(shù)后恢復(fù)快[4]。許國(guó)亮等[5]對(duì)148例患者分別給予傳統(tǒng)開放性手術(shù)（參照組）﹑微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（試驗(yàn)組），治療后兩組對(duì)比，試驗(yàn)組結(jié)石清除率更高﹑手術(shù)時(shí)間更短﹑并發(fā)癥發(fā)生率更低。

2.經(jīng)皮腎鏡的手術(shù)方法

2.1 手術(shù)體位的選擇

2.1.1 俯臥位 俯臥位是經(jīng)皮腎鏡術(shù)的傳統(tǒng)體位，在該體位下能夠借助重力作用使患者腹腔內(nèi)臟器自然下垂，能夠最大限度避免腹膜以及相應(yīng)的腔內(nèi)臟器干擾到手術(shù)的實(shí)施，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，但俯臥位會(huì)對(duì)患者的胸廓產(chǎn)生一定壓迫感，從而影響患者的呼吸功能且對(duì)于原發(fā)心肺疾病患者或肥胖患者的影響更明顯，術(shù)中易出現(xiàn)其他意外情況，不利于手術(shù)安全[6]。

2.2.2 側(cè)臥位 側(cè)臥位是將患者健側(cè)腰部抬高，通過(guò)擴(kuò)大手術(shù)穿刺區(qū)域，能夠增強(qiáng)患者的耐受性﹑適應(yīng)性，從而減少對(duì)心肺功能的影響，手術(shù)操作方便，在實(shí)施穿刺時(shí)避免了對(duì)患者結(jié)腸的損傷，且在沖出結(jié)石時(shí)更有利于結(jié)石流出，有助于提高結(jié)石的清除率[7]。

2.2.3 斜臥位 斜臥位的擺放難度較小，且與俯臥位相比對(duì)患者的面部﹑腹腔無(wú)壓迫，使得患者的手術(shù)耐受度及依從性均有效提高，在該體位下實(shí)施手術(shù)能夠充分了解術(shù)區(qū)及周圍臟器的位置關(guān)系，保證穿刺角度的準(zhǔn)確性，有助于一次穿刺成功[8]。

2.2 通道的選擇

2.2.1 大通道 大通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)是在對(duì)患者實(shí)施麻醉﹑穿刺置管等操作后，工作通道從8F擴(kuò)張至30F，之后再利用氣壓彈道﹑鈥激光等方式進(jìn)行碎石﹑取石等操作。采用大通道實(shí)施手術(shù)能夠有效減少時(shí)間，主要與該手術(shù)視野更加開闊有關(guān)，有利于取石操作的進(jìn)行，增高取石的效率[9]。但由于大通道手術(shù)需要較大的工作孔徑，因此術(shù)中的出血量會(huì)在一定程度上增加。

2.2.2 標(biāo)準(zhǔn)通道 在筋膜擴(kuò)張器的作用下從Fr8擴(kuò)張至Fr24來(lái)建立通道，再利用鈥激光﹑氣壓彈道等方式進(jìn)行碎石﹑取石，王靜等[10]研究中分別采取標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)﹑微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，對(duì)比發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)鏡的手術(shù)時(shí)間多于標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮內(nèi)鏡，且出血量少于標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮內(nèi)鏡，主要是由于標(biāo)準(zhǔn)通道的內(nèi)鏡直徑較微創(chuàng)術(shù)大，因此在經(jīng)皮穿刺和擴(kuò)張過(guò)程中管徑的內(nèi)擺動(dòng)幅度較大，容易對(duì)患者的腎臟實(shí)質(zhì)造成損傷；但微創(chuàng)術(shù)對(duì)操作要求較高，術(shù)中運(yùn)用的器械較多，相比下標(biāo)準(zhǔn)通道的操作較簡(jiǎn)便，因此手術(shù)時(shí)間較短；標(biāo)準(zhǔn)通道管徑較微創(chuàng)術(shù)大，不需對(duì)結(jié)石進(jìn)行徹底粉碎再取出，有效避免了粉碎過(guò)程中細(xì)菌毒素的大量釋放，從而降低術(shù)后因感染高熱的發(fā)生率。

2.2.3 微通道 微通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)是一項(xiàng)較為安全且療效顯著的治療手段之一，該術(shù)式的擴(kuò)張較小，通過(guò)微通道內(nèi)鏡對(duì)患者結(jié)石部位進(jìn)行觀察并采取針對(duì)性的治療措施，術(shù)中的出血量較標(biāo)準(zhǔn)通道明顯減少，但由于該手術(shù)對(duì)技術(shù)操作的精準(zhǔn)度等要求較高，因此手術(shù)時(shí)間會(huì)相對(duì)增加，翟紅[11]通過(guò)對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)通道及微通道在治療腎結(jié)石的臨床效果，發(fā)現(xiàn)微通道的治療效果明顯更優(yōu)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。

2.3 碎石方法的選擇

2.3.1 超聲碎石 是通過(guò)將電能轉(zhuǎn)變?yōu)槁暡?，而聲波?jīng)過(guò)超聲轉(zhuǎn)換器后產(chǎn)生機(jī)械振動(dòng)能，將動(dòng)能傳遞到超聲探桿上后形成振動(dòng)，與結(jié)石接觸后從而發(fā)生碎石反應(yīng)，但不會(huì)對(duì)周圍軟組織產(chǎn)生損傷，安全性較好。但超聲碎石需在口徑較大的腎鏡下實(shí)施，且碎石力較小，因此面對(duì)較大的結(jié)石時(shí)超聲效果并不理想。

2.3.2 氣壓彈道碎石 屬于機(jī)械沖擊碎石，是通過(guò)壓縮氣體產(chǎn)生能量使子彈體沖擊碎石桿，從而擊碎結(jié)石，具有創(chuàng)傷小﹑碎石快﹑操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，韓生祿等[12]研究發(fā)現(xiàn)氣壓彈道碎石的成功率及結(jié)石排出率與鈥激光碎石比較均不理想，因此碎石后需采取其他方式進(jìn)行結(jié)石取出或清除。

2.3.3 鈥激光碎石 鈥激光是一種固態(tài)脈沖式激光，通過(guò)輸尿管鏡﹑經(jīng)皮腎鏡等進(jìn)行碎石，鈥激光會(huì)出現(xiàn)光熱反應(yīng)，從而產(chǎn)生巨大的能量引起結(jié)石熱化學(xué)反應(yīng)，從而有效擊碎結(jié)石。張可聰?shù)热薣13]研究發(fā)現(xiàn)鈥激光碎石后的結(jié)石清除率為100%，且手術(shù)用時(shí)﹑術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較低，鈥激光對(duì)患者的傷害及影響較小﹑手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，且患者術(shù)后恢復(fù)快。但由于鈥激光會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)的光熱反應(yīng)，若手術(shù)操作不當(dāng)會(huì)對(duì)患者身體造成嚴(yán)重的損害。

2.3.4 聯(lián)合方式碎石 在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，各類碎石方法均存在一定的優(yōu)勢(shì)與不足，且患者病情存在差異性，大量學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合方式的碎石方法優(yōu)于單獨(dú)方式的效果。張孟津[14]研究聯(lián)合使用輸尿管鏡氣壓彈道碎石及超聲碎石取石術(shù)，該術(shù)式一次性取石成功率為97.3%，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.3%，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均較短，說(shuō)明聯(lián)合術(shù)式具有良好的臨床效果。葛長(zhǎng)龍等人[15]采取標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合術(shù)式的結(jié)石清除率更高，且對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響較小。

3.術(shù)后并發(fā)癥的防治

經(jīng)皮腎鏡術(shù)在臨床中具有良好的治療效果，但該手術(shù)對(duì)方案選擇﹑技術(shù)操作﹑設(shè)備等均有較高的要求，不合理實(shí)施可能導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，威脅患者安全。孫棟材[16]回顧性分析318例患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮腎鏡術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥有術(shù)后感染﹑術(shù)中出血﹑術(shù)后遲發(fā)性出血，均會(huì)對(duì)患者造成影響，因此應(yīng)積極地進(jìn)行預(yù)防和治療，并根據(jù)患者的實(shí)際情況采取相應(yīng)的防治措施，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

如術(shù)前存在尿路感染或發(fā)熱的患者應(yīng)先進(jìn)行抗感染治療，直至白細(xì)胞降至適宜范圍，能有效降低術(shù)后感染的發(fā)生率；若術(shù)中出現(xiàn)集合系統(tǒng)穿孔的感染結(jié)石情況，應(yīng)選擇分期手術(shù)并及時(shí)告知患者及家屬；術(shù)后感染要早發(fā)現(xiàn)﹑早治療，避免病情的進(jìn)一步加重。術(shù)中出血與患者凝血功能﹑穿刺位置及精準(zhǔn)度﹑通道的大小等均相關(guān)，因此在手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量穿刺腎盞穹隆部，要保證穿刺或建立通道的精準(zhǔn)度，操作時(shí)應(yīng)避免大幅度晃動(dòng)窺鏡，另外應(yīng)在適宜患者病情的情況下選擇單通道或微通道，通過(guò)減少對(duì)患者的損傷來(lái)降低出血風(fēng)險(xiǎn)；若發(fā)生出血應(yīng)立即采取氣囊壓迫止血等處理措施。

4.總結(jié)

綜上所述，臨床中經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療腎及輸尿管上段結(jié)石的方式較多，對(duì)比發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的效果優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，且對(duì)患者的整體損傷及影響較小，因此具有良好的臨床效果，但由于不同患者的病情存在一定差異，臨床實(shí)施手術(shù)前應(yīng)做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，根據(jù)患者實(shí)際情況制定最佳的手術(shù)方案，可選擇適宜的手術(shù)通道﹑碎石方法等，能夠有效降低術(shù)中出血量﹑術(shù)后并發(fā)癥，并提升結(jié)石清除率，以此保證手術(shù)的安全性，加快患者的恢復(fù)進(jìn)程，保障患者獲得良好的預(yù)后。