膝骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療的研究進展

肖湘軍

平樂縣中醫(yī)醫(yī)院 廣西 桂林 542400

膝骨關(guān)節(jié)炎為膝骨關(guān)節(jié)組織的退行性病變，該癥好發(fā)于中老年人群，因關(guān)節(jié)軟骨纖維化﹑缺損﹑開裂等問題，導(dǎo)致患關(guān)節(jié)部位變形﹑腫脹，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前已知的疾病致病因素是勞損﹑外傷及不正確的生活習(xí)性，如錯誤的走路姿勢﹑患關(guān)節(jié)長期受涼寒等[2]。一般罹患該癥者癥狀早期較為隱匿，未經(jīng)及時干預(yù)下，會致病情加重。關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療，保守方案往往收效緩慢，且療效不達預(yù)期，治療有局限。隨著外科學(xué)的不斷發(fā)展，膝骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療安全性與有效性較之以往大幅提升[3]，尤其在微創(chuàng)理念日漸完善的今天，手術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎更易被患方接受。本文就時下幾類典型的膝骨關(guān)節(jié)炎術(shù)式進行研究，綜述如下。

1 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)

該術(shù)式最早于上世紀(jì)60年代被提出，經(jīng)歷長達50余年的發(fā)展，現(xiàn)已廣泛推廣向臨床，成為膝骨關(guān)節(jié)炎的一類典型對癥手術(shù)。其操作較為便捷，創(chuàng)傷性更小。在關(guān)節(jié)鏡的設(shè)備加持下，該術(shù)“安全性高﹑出血量少﹑術(shù)后恢復(fù)快”等治療特點已成臨床共識[4]。該術(shù)式的治療機制在于，清除關(guān)節(jié)內(nèi)機械性刺激物質(zhì)與炎性因子，改善病情；包括關(guān)節(jié)松解﹑鉆孔﹑軟骨碎片清除﹑骨贅切除等。臨床研究證實，導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎患者病期活動受限﹑疼痛的主要原因是因為骨贅形成﹑囊腫內(nèi)靜脈壓升高﹑骨小梁改建。如何將脛骨前內(nèi)側(cè)骨贅摘除﹑減輕髕骨關(guān)節(jié)負(fù)荷與髁間窩成行，就成為關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的主要治療目的。

趙俊等人[5]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)對癥治療，膝骨關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量顯著提升，漆關(guān)節(jié)功能得獲顯著改善，整體治療有效率高達94.12%，肯定了關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的應(yīng)用價值。還有學(xué)者認(rèn)為[6]，開展關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)需注意，治療程度不宜過極，否則可能會導(dǎo)致關(guān)節(jié)失衡，影響整體療效。王嶺等人[7]提出，在術(shù)中同步進行沖洗操作，可有效清除軟骨﹑關(guān)節(jié)液﹑病變關(guān)節(jié)滑膜組織中引發(fā)術(shù)后疼痛﹑關(guān)節(jié)腫脹的炎癥因子，還能夠進一步對軟骨﹑滑膜碎片﹑游離體進行清除，降低上述組織意外進入關(guān)節(jié)內(nèi)引發(fā)的關(guān)節(jié)面磨損問題。最后，臨床主張將關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)應(yīng)用于膝骨關(guān)節(jié)炎早期病變，同時也不乏關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合其他術(shù)式的報道。

2 脛骨高位截骨術(shù)

臨床主張將脛骨高位截骨術(shù)應(yīng)用于內(nèi)側(cè)間室受累為主的膝骨關(guān)節(jié)炎疾病。該術(shù)式是經(jīng)由糾正膝關(guān)節(jié)力線，降低受累間室負(fù)荷，實現(xiàn)緩解病情﹑降低癥狀等治療目的。閉合式脛骨股高位截骨術(shù)是脛骨高位截骨術(shù)的一類分支，其是通過截除部分腓骨進行治療，局限性是術(shù)中可能會造成周邊神經(jīng)血管的損傷問題，甚至可能導(dǎo)致下肢縮短，故醫(yī)方更加傾向于開放式脛骨高位截骨術(shù)。但開放式脛骨高位截骨術(shù)愈合周期長，患者并發(fā)癥風(fēng)險高。言而總之，各類術(shù)式各有利弊，當(dāng)辯證地看待。朱小廣等人[8]通過對比閉合式與開放式脛骨高位截骨術(shù)發(fā)現(xiàn)，兩術(shù)式在髕骨高度﹑脛骨平臺后傾角﹑股脛角等方面均具有理想的治療效果，但前者髕骨高度下降及脛骨平臺后傾角更優(yōu)于后者，安全性方明，兩組患者未見顯著差異。上述研究果果證實了脛骨高位截骨術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢。

3 腓骨截斷術(shù)

以往臨床針對影響膝關(guān)節(jié)力線與穩(wěn)定性的原因共識是膝關(guān)節(jié)軟組織的病理性變化，但“不均勻沉降”理論的提出，影響了上述共識的支持聲音。該理論認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)軟力線變化與膝內(nèi)翻畸形的出現(xiàn)，主要原因是在腓骨支撐下，骨質(zhì)疏松的脛骨平臺內(nèi)外側(cè)受力失衡，引發(fā)不均勻沉降問題，導(dǎo)致疾病發(fā)生。該手術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢在于可實現(xiàn)對疾病疼痛癥狀的有效改善，對關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肉疼痛的緩解顯著有效。目前臨床關(guān)于腓骨截斷術(shù)的研究開展較少，但基本都肯定了腓骨截斷術(shù)在疾病治療領(lǐng)域的外科應(yīng)用價值。

如李存祥等人[9]研究了單純腓骨截斷術(shù)的對癥療法，發(fā)現(xiàn)本術(shù)可有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，實現(xiàn)平衡脛骨平臺的手術(shù)目的，有效緩解患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)受力，患者的膝內(nèi)側(cè)疼痛明顯改善。趙飛等人[10]將腓骨截骨術(shù)與關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)用，有效緩解了膝骨關(guān)節(jié)炎伴輕度膝內(nèi)翻。該術(shù)的應(yīng)用前景有待挖掘。

4 單髁置換術(shù)

單髁置換術(shù)的治療機制與脛骨高位截骨術(shù)一致，均是經(jīng)由糾正膝關(guān)節(jié)力線，實現(xiàn)解除疼痛應(yīng)激的效果。單髁置換術(shù)一般應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)活動功能較不理想的患者，尤其多見于老年人群。

梁英軍等人[11]將脛骨高位截骨術(shù)與單髁置換術(shù)進行對比，發(fā)現(xiàn)兩術(shù)式在膝關(guān)節(jié)活性功能改善情況﹑整體療效上具備一致性。但作者也在文獻結(jié)論中強調(diào)，手術(shù)前需權(quán)衡患者的年齡﹑膝關(guān)節(jié)畸形情況等因素。既往認(rèn)為，單髁置換術(shù)的治療適應(yīng)人群為老年人﹑膝關(guān)節(jié)功能受限不嚴(yán)重﹑內(nèi)外翻畸形情況低于15°﹑體質(zhì)量低于30kg/m2的患者。但有學(xué)者認(rèn)為，不應(yīng)將年齡﹑體質(zhì)量作為篩選適應(yīng)癥人群的重要標(biāo)準(zhǔn)。

楊杰等人[12]將單髁置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合進行對比，發(fā)現(xiàn)兩術(shù)式的整體療效接近一致，但前者的并發(fā)癥占比更低。

5 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

該術(shù)式在臨床膝骨關(guān)節(jié)炎的對癥治療中應(yīng)用效果廣泛，成為終末期膝骨關(guān)節(jié)炎的首推術(shù)式，治療目的在于糾正患膝關(guān)節(jié)力線，改善患膝穩(wěn)定性，提升患膝生理功能，提高患者生活質(zhì)量。影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的關(guān)鍵因素眾多，包括但不限于醫(yī)師的執(zhí)術(shù)水平﹑假體的選擇及適應(yīng)癥人群的準(zhǔn)確篩選等。

關(guān)于適應(yīng)癥人群的篩選，臨床認(rèn)為需是罹患重度膝骨關(guān)節(jié)炎，伴隨較為嚴(yán)重的膝功能障礙，畸形明顯且保守治療無效者。手術(shù)過程中，關(guān)鍵一步是解決軟組織平衡，以克服假體與聚乙烯內(nèi)襯之間的應(yīng)力不平衡導(dǎo)致的假體植入失敗預(yù)后。

手術(shù)過程中尤其要注意：①患關(guān)節(jié)面切除：脛骨關(guān)節(jié)面切除選擇髓內(nèi)定位系統(tǒng)，脛骨平臺關(guān)節(jié)面切除宜髓外定位，松解內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，可酌情考慮切除需求。②假體選擇：假體植入后若關(guān)節(jié)屈膝位穩(wěn)定為理想狀態(tài)，假體選擇“愿小勿大”，以過大的免屈曲間隙或膝關(guān)節(jié)建立狀態(tài)不穩(wěn)定；當(dāng)患者存在內(nèi)外翻畸形嚴(yán)重﹑后交叉韌帶受損問題，且為高齡患者時，建議選擇后穩(wěn)定型假體；若后交叉韌帶無損，且年齡低于60周歲，建議手術(shù)將后交叉韌帶保留。③假體安置：遵循“外偏置入”的基本原則，但需注意不可對平臺假體關(guān)節(jié)面對合關(guān)系產(chǎn)生不良影響，規(guī)避“脫位”問題發(fā)生。

由于手術(shù)較大，患者術(shù)后更需重視康復(fù)訓(xùn)練，以期獲得更好的康復(fù)療效。李寧等人[13]通過對膝骨關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)后質(zhì)量的影響因素進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量的高低，直接影響患者的手術(shù)預(yù)后。祝元豐[14]在其研究中表示，接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者，半年期預(yù)后的膝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前顯著更低，生活質(zhì)量較術(shù)前顯著更高，肯定了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用價值。宋思桐[15]在文獻中表示，相較于同期手術(shù)，選擇分期手術(shù)的安全性更加理想，值得參考。

6 小結(jié)

膝骨關(guān)節(jié)炎系當(dāng)今社會一類病患分布廣﹑疾病預(yù)后重的慢性病，本文主要研究該疾病的外科治療現(xiàn)狀。認(rèn)為現(xiàn)階段針對適應(yīng)癥人群，采取積極有效的外科治療，并佐以相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，對患者預(yù)后改善的效果顯著。建議未來加大對多學(xué)科康復(fù)指導(dǎo)領(lǐng)域的研究，多研發(fā)其他對癥術(shù)式與替代術(shù)式，擴大手術(shù)的適應(yīng)癥選擇范圍，幫助膝骨關(guān)節(jié)炎患者獲得更好的手術(shù)預(yù)后。