痛風(fēng)的中西醫(yī)研究進(jìn)展

馬德彬

浦北縣石埇鎮(zhèn)衛(wèi)生院 廣西 欽州 535326

痛風(fēng)屬于代謝性風(fēng)濕病范疇，為一種單鈉尿酸鹽沉積導(dǎo)致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病。發(fā)病主要受到代謝﹑遺傳兩大因素，主要臨床表現(xiàn)以痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（Gouty Arthritis，GA）為主，是臨床上較為常見(jiàn)的晶體性炎癥關(guān)節(jié)疾病，第一跖趾關(guān)節(jié)是最常見(jiàn)的發(fā)病部位，其他較大關(guān)節(jié)也會(huì)發(fā)病，具有急性與發(fā)作性特點(diǎn)，也可以慢慢進(jìn)展為慢性，男性發(fā)病率更高。中醫(yī)學(xué)中，痛風(fēng)屬于“痹癥”范疇，也被稱作“歷節(jié)”或者“白虎歷節(jié)”[1]。痛風(fēng)病情容易反復(fù)發(fā)作，如不及時(shí)治療，會(huì)給患者帶來(lái)巨大痛苦。本次研究主要對(duì)痛風(fēng)的中西醫(yī)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在能夠?yàn)榕R床治療提供更加清晰的思路。

1 痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素

高尿酸血癥（Hyperuricemia，HUA）為痛風(fēng)發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，性別﹑種族﹑增齡則為導(dǎo)致HUA的主要危險(xiǎn)因素。

痛風(fēng)危險(xiǎn)因素主要包括兩大方面：代謝性與遺傳性。

1.1 代謝性危險(xiǎn)因素

包括飲食風(fēng)險(xiǎn)因素與自身疾病等兩大因素，其中，飲食風(fēng)險(xiǎn)因素包含了海鮮﹑酒精﹑含糖飲料以及酒精等；自身疾病則主要包含2型糖尿病﹑慢性腎病﹑代謝綜合征等，均會(huì)導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)生。

1.2 遺傳性危險(xiǎn)因素

遺傳性發(fā)病主要與葡萄糖異化轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 9（SLC2A9）和 ATP 結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)子 G2（ABCG2）編碼尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的2個(gè)位點(diǎn)緊密相關(guān)[2]。男性痛風(fēng)發(fā)生率高于女性，約為女性的3倍。男性高危人群年齡范圍在40-49歲之間，女性痛風(fēng)發(fā)病率則是隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，發(fā)病率越來(lái)越高，尤其是絕經(jīng)后。

2 治療

治療痛風(fēng)主要以終止急性發(fā)作﹑避免反復(fù)發(fā)作以及預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)為目標(biāo)。臨床上采取的療法包括痛風(fēng)患者的健康宣教與藥物治療。

2.1 基礎(chǔ)治療

基礎(chǔ)治療主要指的是對(duì)患者的生活方式進(jìn)行調(diào)整，有助于降低痛風(fēng)復(fù)發(fā)率。具體內(nèi)容為：（1）減少攝入富含嘌呤食物，比如豬肉﹑羊肉﹑牛肉﹑海鮮等；（2）禁止飲酒，包括白酒﹑啤酒等；（3）指導(dǎo)患者大量喝水，確保每日飲水量超過(guò)2000mL；（4）少吃含糖量高的水果；（5）避免劇烈運(yùn)動(dòng)，做好保暖避免突然受涼；（6）日常多食用低脂牛奶或者脫脂牛奶，有助于降低尿酸；避免過(guò)度減肥，減肥過(guò)快可能會(huì)使血清尿酸水平升高；（7）了解患者日常是否服用會(huì)增加血清尿酸濃度的藥物。

這只是基礎(chǔ)治療，并不具備代替藥物控制血清尿酸濃度的效果。

2.2 藥物治療

2.2.1 急性發(fā)作期

如患者處于急性發(fā)作期，那么盡快在24h內(nèi)給予消炎止痛處理，終止急性發(fā)作。常用治療方案為非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）﹑糖皮質(zhì)激素以及秋水仙堿等。如果患者臨床癥狀比較嚴(yán)重，不止一處關(guān)節(jié)發(fā)作，此時(shí)使用單個(gè)藥物療效欠佳，那么可采取聯(lián)合用藥的方式（注意糖皮質(zhì)激素與非甾體抗炎藥物不能聯(lián)合應(yīng)用，防止發(fā)生協(xié)同毒性）[3]。另外，為患者選擇西藥時(shí)，要綜合考慮多方面因素，患者藥物禁忌癥﹑自身合并癥﹑藥物相互作用以及個(gè)體差異等。

西藥治療：（1）NSAIDs：終止急性發(fā)作的首選治療藥物為NSAIDs。治療過(guò)程中，患者要連續(xù)服用，直到癥狀完全消失為止，一般服用7d左右。依托考昔與塞來(lái)昔布屬于一種選擇性環(huán)氧化酶2（COX-2），能夠大大降低對(duì)胃腸道產(chǎn)生的刺激，避免胃腸道損傷；和吲哚美辛相比，療效更強(qiáng)；與吲哚美辛與雙氯芬酸鈉相比，具有更高的安全性；COX-2抑制劑更容易造成心血管事件，吲哚美辛和雙氯芬酸鈉容易引起胃腸道不良反應(yīng)。（2）秋水仙堿：秋水仙堿適用于對(duì)NSAIDs有禁忌癥的痛風(fēng)患者，應(yīng)用時(shí)最好單獨(dú)用藥。秋水仙堿藥物劑量（1.8mg·天-1）藥效相當(dāng)于（4.8mg·天-1），而且還能夠降低胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率。（3）糖皮質(zhì)激素：該類(lèi)藥物適用于對(duì)NSAIDs與秋水仙堿不耐受的痛風(fēng)患者，短期使用糖皮質(zhì)激素，在使用效果與安全性上，與NSAIDs相同。有文獻(xiàn)研究顯示，痛風(fēng)患者口服潑尼松龍后，起到的止痛效果和吲哚美辛相似，且造成的不良反應(yīng)也比較少[4]。（4）非常規(guī)療法：如采取以上藥物治療后，不僅沒(méi)有緩解臨床癥狀，還使患者臨床癥狀加重，那么可以考慮使用白介素1（IL-1）抑制劑進(jìn)行治療。IL-1能夠在關(guān)節(jié)間隙滑膜內(nèi)被釋放出來(lái)。白介素1作為尿酸單鈉晶體觸發(fā)炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵性因素，一定程度加大了IL-1抑制劑的研究力度。目前臨床上使用的IL-1抑制劑主要是康納單抗與阿那白滯素，但是沒(méi)有足夠的文獻(xiàn)研究證明其安全性與有效性。

中藥治療：通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)研究進(jìn)行總結(jié)，使用中藥復(fù)方治療急性GA患者主要采用具有清熱利濕化瘀﹑抗炎等作用的藥物，包括薏苡仁﹑忍冬藤﹑蒼術(shù)﹑黃柏﹑虎杖以及車(chē)前子等。杜啟明[5]等人研究文獻(xiàn)結(jié)果表明，將身痛逐瘀湯合二妙散用于瘀熱阻滯型GA患者的治療過(guò)程中，結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)治療后患者的臨床癥狀﹑體征﹑疼痛評(píng)分以及血清尿酸等指標(biāo)均得到明顯改善。賈萍[6]等文獻(xiàn)結(jié)果顯示，使用四妙丸可以對(duì)于尿酸單鈉誘導(dǎo)的巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子NF-κB的活化產(chǎn)生抑制，進(jìn)而使促鹽介質(zhì)IL-1β與TNF-α的表達(dá)顯著降低。

2.2.2 緩解期

由于HUA為導(dǎo)致痛風(fēng)的主要危險(xiǎn)因素，因此，通過(guò)對(duì)血清尿酸的濃度進(jìn)行控制，對(duì)晶體沉積進(jìn)行抑制，并實(shí)現(xiàn)晶體溶解，就能夠有效防止痛風(fēng)癥狀發(fā)生。但是通過(guò)對(duì)大量文獻(xiàn)進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，目前在何時(shí)采取降尿酸治療﹑目標(biāo)為多少﹑降尿酸后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等方面存在較大爭(zhēng)議。一般來(lái)說(shuō)，將GA患者的血清尿酸濃度控制在6.0mg·dL-1之內(nèi)，如果患者有痛風(fēng)石，則可控制為5.0mg·dL-1之內(nèi)，在該范圍內(nèi)有利于痛風(fēng)石的溶解。血液內(nèi)的尿酸鹽具備較好的抗氧化作用，如血清尿酸過(guò)低會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)阿爾茨海默癥﹑帕金森癥等神經(jīng)退行性疾病。長(zhǎng)期將血清尿酸濃度控制在5.0mg·dL-1之內(nèi)是否安全，臨床上尚未得到證實(shí)。需要通過(guò)大量的試驗(yàn)評(píng)估來(lái)確定血清尿酸的最佳濃度。

西藥治療：（1）抑制尿酸生成藥物：該類(lèi)藥物的代表藥物是黃嘌呤氧化鎂（Xanthine Oxidase，XO）抑制劑，代表藥物是非布司他或者別嘌醇藥物。針對(duì)腎功能受損的GA患者，和別嘌醇相比，非布司他的效果會(huì)更好，具有更高的安全性，且在降低尿酸單鈉的效果上更加顯著。使用別嘌醇藥物治療后，可能會(huì)出現(xiàn)別嘌醇過(guò)敏綜合征，該不良反應(yīng)比較罕見(jiàn)，但是可能會(huì)危及到患者的生命健康。應(yīng)用別嘌醇治療過(guò)程中，如出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚不良反應(yīng)，那么最主要的原因在于亞洲人體中的HLA-B*5801變異等位基因有緊密聯(lián)系。（2）促尿酸排泄藥物：該類(lèi)藥物的代表是丙磺舒與苯溴馬隆，其藥理機(jī)制為，先對(duì)腎小管對(duì)尿酸的再吸收產(chǎn)生抑制作用，然后最終達(dá)到降尿酸的效果。需要注意的是，使用該藥時(shí)要避免重度腎功能不全的患者以及有尿酸性腎結(jié)石的患者。有研究指出，在降血清尿酸濃度上，與丙磺舒相比，苯溴馬隆的效果更佳，且安全性也較丙磺舒高。需要注意的是，在為患者應(yīng)用苯溴馬隆過(guò)程中，藥物劑量一定要從低劑量開(kāi)始，服藥過(guò)程中囑咐患者多喝水，另外，注意觀察堿化尿液變化情況以及肝﹑腎毒性以及其他不良反應(yīng)。（3）轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白抑制劑：雷西奈德（Lesinurad）為治療HUA的新型療法，之所以能夠降低血清尿酸濃度，主要原因在于該藥物可以對(duì)腎臟尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)體1（URAT1）以及有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（OAT4）4功能產(chǎn)生較好的抑制作用。但是目前臨床主要將其作為降尿酸的二線用藥。和非布司他相比較，將雷西奈德聯(lián)合別嘌呤應(yīng)用于HUA治療過(guò)程中，可獲取更加顯著的療效，且治療成本較低。

中藥治療：（1）單味中藥：?jiǎn)挝吨兴幹委烥A患者主要使用具備清熱利濕作用的藥物，可以起到降尿酸的作用。紫花地丁能夠?qū)RAT1產(chǎn)生抑制，并使OAT3mRNA的表達(dá)水平有效提高，進(jìn)而發(fā)揮出降低尿酸的效果。聯(lián)合使用黃連與黃柏，在降尿酸方面效果強(qiáng)于單獨(dú)用藥，黃連與黃柏的主要成分是小劈堿，能夠使XO催化活性大大喪失并抑制；車(chē)前子與虎杖：車(chē)前子的毛蕊花糖苷成分與虎杖中的白藜蘆醇能夠?qū)O活性產(chǎn)生抑制，另外，虎杖還可以對(duì)腎臟的尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白產(chǎn)生抑制，進(jìn)而起到雙重調(diào)節(jié)的作用，使血清尿酸濃度降低。（2）中藥復(fù)方：與單味中藥一致，主要選擇清熱利濕化瘀類(lèi)藥物。劉亞梅[7]等文獻(xiàn)結(jié)果顯示，治療痛風(fēng)患者采用四妙丸加減療法，不僅能夠有效緩解患者的關(guān)節(jié)紅腫疼痛癥狀，改善中醫(yī)癥候積分，還能夠有效控制痛風(fēng)癥狀，并使患者的血清IL-6﹑IL-8﹑TNF-α﹑CRP以及血清尿酸等指標(biāo)水平大大降低。

3 總結(jié)

導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)病率逐年提高的主要原因?yàn)椴唤】档娘嬍成盍?xí)慣，因此，要求痛風(fēng)患者一定要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。西藥治療痛風(fēng)患者，在急性發(fā)作期主要采取對(duì)癥處理，在緩解期則主要以降尿酸為主。但是在降尿酸的目標(biāo)﹑時(shí)機(jī)以及可能帶來(lái)的不利影響等方面還尚不明確，爭(zhēng)議較大。中醫(yī)治療GA患者，不僅僅能夠有效降尿酸，而且還可以緩解患者的癥狀，并抑制炎癥，防止復(fù)發(fā)，還可以防止血清尿酸過(guò)低造成潛在風(fēng)險(xiǎn)。但是由于藥理機(jī)制不明確，未能在臨床上廣泛應(yīng)用推廣，還需要進(jìn)一步深入研究。