嬰幼兒舌系帶過短的臨床診療新進(jìn)展

李玻麗

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西 南寧 530023

舌系帶過短是嬰幼兒較常見的先天性口腔畸形。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，舌系帶過短限制舌的運(yùn)動(dòng)同時(shí)對(duì)嬰幼兒的語言功能造成影響[1]。在臨床中，常以舌系帶附著點(diǎn)部位或舌尖形態(tài)等結(jié)合語言功能為標(biāo)準(zhǔn)，決定是否采取舌系帶矯正術(shù)治療。但目前無可靠證據(jù)表明，舌系帶過短與發(fā)音不準(zhǔn)存在相關(guān)性及舌系帶矯正術(shù)對(duì)改善語言功能異常的療效。相關(guān)研究表明[2]，大多數(shù)患者語言障礙并不是因舌系帶過短而造成的，而與年齡呈正相關(guān)。目前多家醫(yī)院以舌系帶形態(tài)作為手術(shù)指征，對(duì)存在發(fā)音異常甚至無癥狀的舌系帶過短患兒開展手術(shù)治療，給患兒及其家庭造成負(fù)擔(dān)，部分患兒術(shù)后發(fā)生出血﹑感染及窒息等并發(fā)癥，易引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。母乳喂養(yǎng)對(duì)促進(jìn)嬰幼兒生長發(fā)育意義重大，并能降低感染﹑肥胖及糖尿病等疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，因此WHO（世界衛(wèi)生組織）建議純母乳喂養(yǎng)時(shí)間為6個(gè)月。舌系帶與母乳喂養(yǎng)有密切關(guān)系，舌系帶過短引起的乳頭疼痛及創(chuàng)傷等是對(duì)母乳喂養(yǎng)造成影響的主要因素。部分舌系帶過短患兒的母乳喂養(yǎng)受到限制進(jìn)而對(duì)其正常生長發(fā)育造成影響。近年來，因嬰幼兒舌系帶過短引起的母乳喂養(yǎng)困難越來越受到重視。相關(guān)研究表明[3]，舌系帶矯正術(shù)對(duì)緩解母乳喂養(yǎng)困難的情況具有顯著作用。本文就嬰幼兒舌系帶過短的臨床診療進(jìn)展綜述如下。

1 舌系帶附著的分類及舌系帶過短的臨床診斷

以往臨床對(duì)于舌系帶過短的診斷，重視舌系帶附著點(diǎn)的異常。如美國兒科學(xué)會(huì)提出的Coryllos分類法，根據(jù)舌系帶附著點(diǎn)距舌尖或下前牙區(qū)牙槽嵴的距離，分成4種類型。但在臨床應(yīng)用中，對(duì)于嬰幼兒而言，測量其舌系帶附著點(diǎn)的具體位置并不實(shí)際。此外舌系帶附著點(diǎn)的異常無法直接反映舌系帶對(duì)舌體的運(yùn)動(dòng)功能的影響。僅依據(jù)舌系帶附著點(diǎn)的異常進(jìn)行診斷，對(duì)臨床指導(dǎo)意義有限。目前，舌系帶過短的診斷標(biāo)準(zhǔn)更重視舌系帶對(duì)舌體正常功能的影響。Hazelbaker 提出的舌系帶功能評(píng)估量表，依次從舌形態(tài)及功能等10多個(gè)方面對(duì)舌系帶實(shí)施綜合評(píng)價(jià)。根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果判定舌系帶過短的情況，同時(shí)注重對(duì)嬰幼兒舌體功能的評(píng)價(jià)。該量表可用于語言﹑肌功能訓(xùn)練的評(píng)價(jià)和指導(dǎo)中。但由于量表評(píng)價(jià)內(nèi)容過多且繁瑣，在臨床中的應(yīng)用受到限制。有學(xué)者在舌系帶功能評(píng)估量表的基礎(chǔ)上，提出BTAT量表，根據(jù)舌尖形態(tài)﹑舌系帶附著點(diǎn)在下前牙區(qū)牙槽嵴的位置﹑舌尖前伸及上抬的情況實(shí)施評(píng)分，總分為8分，分值低于3分時(shí)提示舌系帶過短給嬰幼兒的舌體功能造成嚴(yán)重影響。

2 舌系帶過短與母乳喂養(yǎng)

近年來，我國大力提倡母乳喂養(yǎng)，因系帶過短引起的母乳喂養(yǎng)困難受到人們的重點(diǎn)關(guān)注。在母乳喂養(yǎng)過程中，舌系帶過短的嬰幼兒舌體功能受限，無法進(jìn)行正常吸吮，從而造成產(chǎn)婦乳頭疼痛﹑泌乳量較少，嬰幼兒吸吮功能受到影響會(huì)造成其出現(xiàn)體重降低的情況。劉芳[4]等選取60例舌系帶過短且出現(xiàn)母乳喂養(yǎng)困難的嬰幼兒及產(chǎn)婦，其均接受舌系帶切開術(shù)治療，術(shù)后一個(gè)月進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90%的產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)效果得到改善，且乳頭疼痛的情況得到明顯緩解。陳昊[5]等選取100例存在舌系帶過短與母乳喂養(yǎng)困難的嬰幼兒，將其依據(jù)隨機(jī)排列法將其分為參照組及實(shí)驗(yàn)組，參照組不接受手術(shù)治療，實(shí)驗(yàn)組嬰幼兒接受舌系帶切開術(shù)治療，術(shù)后5d，實(shí)驗(yàn)組母乳喂養(yǎng)成功率較高。多項(xiàng)研究表明[6]，對(duì)舌系帶過短且存在母乳喂養(yǎng)困難的患兒進(jìn)行舌系帶切開術(shù)治療，可使產(chǎn)婦乳頭疼痛的情況得到明顯緩解，從而能有效改善母乳喂養(yǎng)效果。近年來，我國行舌系帶切開術(shù)治療的患兒人數(shù)明顯增多。但造成母乳喂養(yǎng)困難的因素較多，不僅涉及嬰幼兒的口腔結(jié)構(gòu)及吸吮能力，也涉及到產(chǎn)婦的乳頭形態(tài)及喂養(yǎng)方式等。一項(xiàng)研究顯示[7]，80例舌系帶過短且存在母乳喂養(yǎng)困難的患兒在接受手術(shù)治療前，由兒童語言專家對(duì)嬰幼兒進(jìn)行口腔功能及結(jié)構(gòu)的檢查，并由專業(yè)的母乳喂養(yǎng)咨詢師指導(dǎo)產(chǎn)婦掌握正確的母乳喂養(yǎng)方式。進(jìn)行一段時(shí)間干預(yù)后，60%的嬰幼兒在未接受舌系帶過短切開術(shù)治療的情況下，可使母乳喂養(yǎng)效果提高。此外，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)大多數(shù)舌系帶過短患兒未出現(xiàn)母乳喂養(yǎng)困難的現(xiàn)象，因此得出結(jié)論，并非所有存在舌系帶過短的患兒均得接受舌系帶切開術(shù)治療。舌系帶過短是否會(huì)對(duì)母乳喂養(yǎng)帶來影響及是否需接受手術(shù)治療至今仍存在爭議。對(duì)于舌系帶過短且存在母乳喂養(yǎng)困難的嬰幼兒，綜合的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)及多學(xué)科學(xué)者的合作是十分有必要的。

3 舌系帶過短與語言功能

由于舌系帶過短會(huì)影響舌體前伸及上抬等運(yùn)動(dòng)，諸多醫(yī)生及家長一致認(rèn)為舌系帶過短會(huì)對(duì)嬰幼兒的語言功能的發(fā)育造成影響，且認(rèn)為盡早實(shí)施手術(shù)治療對(duì)促進(jìn)嬰幼兒的語言發(fā)育是有益的[8-9]。對(duì)于舌系帶過短且存在語言障礙的患兒，實(shí)施舌系帶矯正術(shù)治療后，可使其語言功能得到明顯改善。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[10]，60例嬰幼兒期已接受舌系帶矯正術(shù)治療的3歲兒童，與未接受手術(shù)治療的15例舌系帶過短患兒相比，舌體運(yùn)動(dòng)及語言能力較好。一項(xiàng)20例4-6歲兒童的語言清晰度的評(píng)估調(diào)查中，7名兒童舌系帶過短在嬰幼兒時(shí)期已接受手術(shù)治療，6名患兒舌系帶過短患兒未接受手術(shù)治療，另外7名為舌系帶正常的兒童。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)3組兒童語言清晰度比較無明顯差異。認(rèn)為正常的語言功能主要依賴于復(fù)雜的口咽部﹑喉部結(jié)構(gòu)及神經(jīng)肌肉功能，舌體的功能僅能發(fā)揮部分作用[11-12]。對(duì)于舌系帶過短的患兒，并不能為預(yù)防日后可能出現(xiàn)語言功能障礙，而在嬰幼兒時(shí)期提前實(shí)施矯正手術(shù)治療。楊寬[13]等選取200例患兒，其中40例為舌系帶過短患兒，這部分患兒在接受相關(guān)治療后可恢復(fù)正常語言功能。該研究認(rèn)為聽力﹑智力﹑口腔結(jié)構(gòu)正常但存在發(fā)音不清的患兒因現(xiàn)考慮其是否處于語言功能發(fā)育階段。

4 舌系帶過短的治療方式

臨床對(duì)于舌系帶過短的常用治療方式為手術(shù)，主要包括舌系帶切開術(shù)﹑切除術(shù)及成形術(shù)等。其他非手術(shù)治療包括：母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)及改變喂養(yǎng)姿勢等。對(duì)于年齡較大的兒童，可采用肌功能及語言功能訓(xùn)練。對(duì)于大多數(shù)母乳喂養(yǎng)的嬰幼兒，實(shí)施舌系帶切開術(shù)即能松解舌系帶。手術(shù)過程中，使用止血鉗夾住舌系帶實(shí)施固定，使用剪刀將舌系帶至系帶根部進(jìn)行剪斷，后使用棉球壓迫止血。手術(shù)治療開展前可采用苯佐卡因凝膠實(shí)施表面麻醉。也有研究表明[14]，除實(shí)施局部麻醉外，術(shù)前可予以患兒蔗糖溶液口服，術(shù)后嬰幼兒的非營養(yǎng)性吸吮可有效緩解其術(shù)后的不適感。對(duì)于中﹑重度舌系帶過短的嬰幼兒，需采取舌系帶切除術(shù)或成形術(shù)對(duì)舌系帶實(shí)施矯正。對(duì)于配合度較差的嬰幼兒，舌系帶切除術(shù)與形成術(shù)均在全麻狀態(tài)下開展。也有研究使用七氟烷誘導(dǎo)后浸潤麻醉，不僅能防止因氣管插管對(duì)氣管粘膜造成的損傷，同時(shí)能減少麻醉藥物的使用劑量，縮短術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間[15]。舌系帶切除術(shù)中，先使用絲線經(jīng)患兒的舌尖穿過，便于手術(shù)過程中固定及牽拉舌體。自舌尖向口底頜下腺導(dǎo)管開口前，沿舌系帶作切口。在舌系帶兩側(cè)實(shí)施分離，最后將舌系帶自附著點(diǎn)進(jìn)行切除，后使用絲線對(duì)手術(shù)傷口進(jìn)行縫合。舌系帶形成術(shù)中，常垂直于舌系帶水平作手術(shù)切口，從而使舌系帶延長。舌系帶手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，可能包括術(shù)中血管損傷﹑舌神經(jīng)或頜下腺導(dǎo)管引起血腫﹑出血﹑囊腫及感覺異常，手術(shù)過程中可能出現(xiàn)氣道狹窄，術(shù)后出現(xiàn)傷口感染及瘢痕形成等[16]。實(shí)施舌系帶手術(shù)治療時(shí)，需了解并發(fā)癥的發(fā)生原因。并予以相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，以保證手術(shù)療效，從而促進(jìn)嬰幼兒的身體發(fā)育。

5 小結(jié)

舌系帶的診斷標(biāo)準(zhǔn)需結(jié)合舌的形態(tài)。舌系帶附著點(diǎn)位置及舌的功能實(shí)施綜合評(píng)價(jià)。對(duì)于舌系帶過短且存在母乳喂養(yǎng)困難的患兒，在專業(yè)母乳喂養(yǎng)咨詢師的評(píng)估及指導(dǎo)后，盡早采取舌系帶切開術(shù)治療，以緩解產(chǎn)婦乳頭疼痛的癥狀及提高母乳喂養(yǎng)效果。對(duì)于無典型癥狀的舌系帶過短的患兒無需采取手術(shù)治療。而對(duì)于舌系帶過短且存在語言功能障礙的患兒，應(yīng)先進(jìn)行語言評(píng)估，了解出現(xiàn)語言障礙的原因。即使接受舌系帶成形術(shù)或切除術(shù)治療，術(shù)后患兒也需進(jìn)行語言功能訓(xùn)練，才能使語言功能得到更好的改善。統(tǒng)一舌系帶過短的診斷標(biāo)準(zhǔn)，與多學(xué)科合作，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，是舌系帶過短臨床診斷及治療中重點(diǎn)關(guān)注的問題。