汪棟材從解表法論治婦人崩中臨床體會及驗案※

劉玉玲,汪棟材,吳海濱,宋曉容,程波敏,林基偉,李博涵

(1.廣東省深圳市南山區(qū)醫(yī)療集團總部馬家龍社區(qū)健康服務中心,廣東 深圳 518052;2.廣東省深圳市中醫(yī)院,廣東 深圳 518033)

汪棟材教授是臨床醫(yī)學博士,主任醫(yī)師,碩士研究生導師,師從姚荷生教授、伍炳彩教授、熊繼柏教授等全國名老中醫(yī),曾為江西中醫(yī)學院姚荷生研究室特約研究員,參與編著《〈傷寒論〉有關疾病分類學綱目》,具有扎實的中醫(yī)理論基礎。汪棟材教授從事中醫(yī)臨床及教研工作30余年,臨證重視四診八綱,尤其重視脈診,脈證合參;強調辨證論治,首辨陰陽六經,再辨表里寒熱虛實,擅長運用經方治療糖尿病及其慢性并發(fā)癥、甲狀腺疾病、內分泌疾病、內科雜病及疑難病證。筆者有幸長期侍診于側,現將汪棟材教授運用經方從解表法論治崩中的臨床體會及典型醫(yī)案整理如下,以饗讀者。

1 崩中的含義

《醫(yī)宗金鑒》曰:“婦人經行之后淋漓不止名曰經漏;經血忽然大下不止名曰經崩?！盵1]崩中通常指月經周期、經期、經量發(fā)生嚴重失常,發(fā)病急驟,暴下如注,大量出血者稱為“崩中”,是婦科的急癥?，F代醫(yī)學中“無排卵性功血”是指由下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調而非器質性病變引起的異常子宮出血,與中醫(yī)“崩中”有互通之處。

2 崩中的歷史源流及治療法則

崩中首載于《黃帝內經》“陰虛陽搏謂之崩”,提出崩中的基本病機為陽氣相對旺盛,迫血妄行,導致崩中?！督饏T要略》首次提出“漏下”之名,其中所論治的漏下也包含了筆者所論述的崩中。在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中,仲景選用溫經湯治療婦人下血數十日不止,在溫經湯方后記載“兼取崩中去血……或月水來過多,及至期不來者”,由此可見,溫經湯證中的下血可以與崩中互參?！吨T病源候論·婦人雜病諸候》謂“非時而下淋漓不斷謂之漏下”“忽然暴下謂之崩中”,指出漏下、崩中可以互見。李東垣在《蘭室秘藏》中論述崩為脾腎之虛,認為“腎水陰虛,不能鎮(zhèn)守胞絡相火,故血走而崩也?！狈郊s之在《丹溪心法附余》中提出治崩三法“初用止血以塞其流,中用清熱涼血以澄其源,末用補血以還其舊”,即塞流、澄源、復舊的治崩大法,此觀點對后世醫(yī)家治療崩漏有深遠的影響。傅山在《傅青主女科》中指出“止崩之藥不可獨用,必須于補陰之中行止崩之法。”[2]創(chuàng)制了治療氣虛血崩的固本止崩湯和治療血瘀致崩的逐瘀止血湯。近代醫(yī)家張錫純創(chuàng)立固沖湯治療中氣不足導致的崩中。當代醫(yī)家治療崩漏也大都從上述治法入手。

3 從解表法論治崩中

辨析以上歷代醫(yī)家治療崩中的方法,皆是從里論治,或補氣升陽,或益腎固沖,或溫陽止血,以承《黃帝內經》“陰虛陽搏謂之崩”之論,而少有醫(yī)家從表論述崩漏。汪棟材教授治療崩中有自己獨特的思路,認為崩中也有因于表證者,而經方治療表證有獨特的優(yōu)勢,只要辨證得當,運用經方從解表法論治崩中往往能取得顯著的療效。汪棟材教授認為,病之變證,紛繁復雜,但皆以陰陽為根,病變不過內外,因勢利導是中醫(yī)的特色之一,“在表者,可汗而已”,病邪在表即可用發(fā)汗的方法治療。在《傷寒論》太陽病辨治篇中有解表治療出血的方法,“傷寒,脈浮緊,不發(fā)汗,因致衄者,麻黃湯主之”,首創(chuàng)從解表論治衄血。崩中亦屬于出血之證,汪棟材教授正是從《傷寒論》中認識到可通過解表論治崩中。

《黃帝內經》有“奪血者無汗,奪汗者無血”之論,血汗同源而異名?！皧Z血者無汗”,說明治療中不能盲目發(fā)汗,但不應限制通過發(fā)汗治療出血,更不能見到出血而遺忘發(fā)汗一法。心在液為汗,亦為血脈之主,故汗與血皆出于心。發(fā)汗之所以能治出血,在于通過發(fā)汗,使血液、津液等體液重新分布,從而減少血液的流出。此為不止血而血自止之法,為《黃帝內經》“必伏其所主”之論。此外,邪氣在表,影響氣機正常出入,導致氣機不能從體內宣發(fā)至體表,從而內攻營血,絡脈受損,導致各種出血證,此乃解表法治療崩中之機制。筆者選取汪棟材教授臨證運用解表法治療崩中的兩則典型醫(yī)案,論述解表法治療崩中的思路。

4 臨證驗案

4.1 柴胡桂枝湯治療崩中 患者,女,22歲,2017年4月9日初診。主訴:陰道大量出血1 d。患者自訴1 d前受涼后出現陰道出血,量多,色暗紅,伴有鼻塞、流清涕。4月8日17:00開始出現發(fā)熱,至夜間24:00體溫在37.5～38.5℃波動,最高體溫出現在24:00,患者自行服用小柴胡顆粒治療,今晨體溫降至正常,陰道仍持續(xù)出血,遂來就診。刻下癥:陰道出血量多,寒熱往來,全身骨節(jié)疼痛,無汗,時有惡心欲嘔,眠差,大小便調,舌質淡,苔薄白,脈雙寸浮弦,關尺浮?；颊咂剿卦陆浺?guī)律,經量適中,末次月經2017年4月1日。西醫(yī)診斷:功能失調性子宮出血。中醫(yī)診斷:崩漏(少陽與太陽合病)。治法:發(fā)汗解表,和解少陽。擬柴胡桂枝湯加減,處方:桂枝15 g,白芍15 g,炙甘草10 g,大棗10 g,柴胡20 g,黃芩片10 g,黨參片10 g,生姜5片。5劑,每日1劑,水煎,早晚溫服,囑服藥后溫覆令微微汗出。

3 d后電話回訪,患者訴服藥3劑后,陰道出血已止,仍怕風,全身骨節(jié)疼痛癥狀消失,納眠改善。囑患者繼服剩余兩劑中藥,避風寒,節(jié)制飲食,食用易消化食物,近期避免房事。隨訪3個月無再發(fā)。

按語:患者受涼后出現陰道大量出血,原因為外感風寒導致體內氣機不能從表透散,氣機橫逆,直沖子宮,子宮脈絡失和,遂致陰道出血。血出而體內空虛,從而使邪氣有機可乘,侵入少陽,產生往來寒熱癥狀,時有惡心欲嘔,故張仲景云:“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏。”此外,患者表證不解,出現骨節(jié)疼痛、無汗癥狀,汪棟材教授認為此乃太陽表證不解,夾雜少陽樞機不利。患者雖以崩漏求診,四診合參,當用解表之法。雖然患者并無汗出,但是病邪已入少陽,少陽本忌發(fā)汗,故不能以麻黃湯發(fā)其汗,以致“壞病”叢生。因此以柴胡桂枝湯解太陽、少陽之經,使人體氣機正常運行。氣機調暢,自然不會直沖子宮,且氣可以統(tǒng)帥血液,氣機暢達則血不外溢,所謂不治崩而血崩自止。

4.2 小青龍加石膏湯治療崩中 患者,女,48歲,2017年9月8日初診。主訴:陰道出血3 d。患者訴近1年月經時發(fā)時止,經量偏少,色黑,無痛經,受寒感冒后出現陰道出血,量多,活動后加劇,咳嗽咳痰。刻下癥:陰道出血量多,每日需更換衛(wèi)生巾10余次,無汗,惡寒,鼻塞,流清涕,涕中偶有血絲,遍身骨節(jié)酸痛,咽痛咽癢,咳嗽咳痰,痰多色微黃,夜間煩躁,難以入眠,全身倦怠乏力,口唇色白。舌質淡,苔薄白,脈浮緊。西醫(yī)診斷:功能失調性子宮出血。中醫(yī)診斷:崩漏(太陽證)。治法:發(fā)汗解表,宣肺祛痰。擬小青龍加石膏湯加減,處方:麻黃10 g,桂枝10 g,五味子10 g,石膏20 g(先煎),法半夏10 g,干姜10 g,赤芍10 g,炙甘草5 g,黑順片15 g(先煎),細辛5 g,桔梗20 g,浙貝母15 g。3劑,每日1劑,水煎,早晚溫服,囑服藥后溫覆令微微汗出。

5 d后電話回訪,患者訴服藥1 d后陰道出血已明顯減少,咳嗽咳痰仍較多,色白;服完3劑藥后陰道出血已止,感冒癥狀已消失,仍有咳嗽咳痰,遂自行購買魚腥草等中藥煮水服用,現已無明顯咳嗽咳痰。囑患者近期避風寒,注意休息,節(jié)制飲食,食用易消化食物。隨訪3個月未再發(fā)。

按語:患者因感冒后導致崩中,亦為風寒束表,人體陽氣不得宣散,內攻于胸膈,導致心煩不得眠,此非少陰證之不得眠?；颊卟C為表邪不解,風寒束縛皮膚毛竅,內郁之氣攻沖子宮,子宮絡脈損傷,導致陰道出血,治當先宣散在表之風寒邪氣,以小青龍加石膏湯外散風寒,內清郁熱,化水飲痰濁?；颊咭虺鲅獙е律眢w虛損,雖然脈尚浮緊而不虛,但是患者有疲勞癥狀,此為氣隨血出耗氣之征。衛(wèi)氣出于下焦,為腎臟所藏,前后二陰皆為腎臟統(tǒng)帥,故加附子溫養(yǎng)衛(wèi)氣,止前陰出血。解表后,內攻之氣得以正常宣發(fā),不再郁結,胸中煩熱解除,而陰道出血亦止。

5 小結

崩中起病急驟,與外感疾病相似,因邪氣束表者不在少數。表邪不解,而妄用止血、攝血、澀血、升陽之藥,或能一時取效,但是其后可致變證叢生,皆由止血而導致邪氣有所依附,深入臟腑。表證不解,而內有藏身之所,邪氣與惡血相合,結聚于人體,根深蒂固,難以治愈,這可能也是子宮肌瘤發(fā)生的病機之一。因此對于崩漏有表證者,不論出血之新久,當以解表論治,而不能妄用止血之法。

麻黃湯為仲景發(fā)汗止血首創(chuàng)方,可解除表邪,使體內毒素從汗孔排出,邪氣不內攻脈絡,體內津液、血液得以重新分布,達到子宮止血的目的。湯本求真[3]倡導“百病一毒”學說,解除體內毒素,使正氣得以恢復,余證得以痊愈。麻黃湯發(fā)汗之力強,且麻黃含有麻黃堿類物質,可以加速血液運行,升高脈壓,一般的出血證應當禁用,但針對有表邪的出血證,反而有治療出血的作用。因此,針對邪氣在表不解而出現的崩漏或其他出血現象,只要脈象浮而有力,按之不空,如《傷寒論》記載:“若脈浮數,按之不芤,此人本不虛;若欲自解,但汗出耳,不發(fā)戰(zhàn)也?！辈环潦褂冒l(fā)汗解表藥物,亦可取得較好的效果。