支持性心理干預(yù)對(duì)冠心病PCI 患者家屬社會(huì)支持及照顧負(fù)擔(dān)的影響

李楓葉 焦寧冀 朱蘇華 郭坤

1.南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院介入導(dǎo)管室，江蘇南京 211200；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心內(nèi)科導(dǎo)管室，江蘇南京 210009；3.南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇南京 211200；4.南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇南京 211200

冠心病是臨床常見心血管疾病，嚴(yán)重影響患者的情緒狀態(tài)與生活質(zhì)量。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）能迅速改善冠狀動(dòng)脈血供，大幅度降低冠心病病死率，開創(chuàng)了冠心病介入治療里程碑[1]。但PCI 屬于有創(chuàng)治療，患者治療期間存在強(qiáng)烈、明顯的生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，容易出現(xiàn)負(fù)面情緒，且術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)長期過程。患者家屬（尤其配偶）承擔(dān)著患者居家康復(fù)的主要照護(hù)任務(wù)，家屬正常生活及工作秩序被打亂，承受各種生理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，較易出現(xiàn)各種復(fù)雜情緒障礙，自身身心健康受到影響，也加重了照顧負(fù)擔(dān)[2-3]。支持性心理干預(yù)通過構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系，采用各種循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的支持方法，幫助患者渡過心理危機(jī)、重建心理平衡[4-5]。本研究主要分析支持性心理干預(yù)對(duì)冠心病PCI 患者家屬社會(huì)支持及照顧負(fù)擔(dān)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2020 年12 月在南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行冠心病PCI 治療患者的家屬110 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①家屬均為直接照顧者；②患者及家屬均意識(shí)清楚；③患者家屬會(huì)使用微信。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬均有精神疾病史；②照顧家屬不固定；③合并腫瘤或其他嚴(yán)重疾病。按患者入院時(shí)間分為對(duì)照組（2019 年1 月至12 月）52 例、觀察組（2020 年1 月至12 月）58 例。對(duì)照組，家屬身份：配偶39 名，子女13 名；男11 名，女41 名；年齡30～70 歲，平均（51.89±5.15）歲；學(xué)歷：≤初中21 名，高中/大專28 名，≥本科3 例；患者醫(yī)保類型：職工醫(yī)保20 例（兼有商業(yè)保險(xiǎn)7 例），居民醫(yī)保29 例（兼有商業(yè)保險(xiǎn)12 例），商業(yè)保險(xiǎn)3 例；家庭人均月收入：＜5 000 元4 例，5 000～8 000 元33 例，＞8 000 元15 例。觀察組，家屬身份中配偶42 名，子女16 名；男13 名，女45 名；年齡30～70 歲，平均（52.18±5.23）歲；學(xué)歷：≤初中22 名，高中/大專31 名，≥本科5 名；患者醫(yī)保類型：職工醫(yī)保21 例（兼有商業(yè)保險(xiǎn)8 例），居民醫(yī)保32 例（兼有商業(yè)保險(xiǎn)13 例），商業(yè)保險(xiǎn)5 例；家庭人均月收入：＜5 000 元6 例，5 000～8 000 元35 例，＞8 000 元17 例。兩組家屬一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。入組者均對(duì)本研究知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20181026）。

1.2 研究方法

對(duì)照組給予常規(guī)教育，入院時(shí)向家屬與患者介紹住院環(huán)境、冠心病PCI 手術(shù)方法及意義、手術(shù)安全性；完善術(shù)前檢查，心理護(hù)理；術(shù)后指導(dǎo)患者鍛煉，遵醫(yī)服藥，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥；進(jìn)行出院指導(dǎo)，如遵醫(yī)用藥、合理飲食、適度運(yùn)動(dòng)、定期復(fù)查等。觀察組給予支持性心理干預(yù)。（1）組建支持性心理干預(yù)小組。護(hù)士長為組長，擇優(yōu)選擇6 名資深護(hù)士（職稱≥主管護(hù)師，本科室工作≥5 年）為組員，均系統(tǒng)培訓(xùn)并通過考核，培訓(xùn)內(nèi)容包括疾病及手術(shù)護(hù)理、支持性心理干預(yù)知識(shí)等，共培訓(xùn)2 周，5 學(xué)時(shí)/周。（2）實(shí)施。①術(shù)前情感與精神支持：關(guān)愛患者及家屬，小組成員與家屬溝通交談，鼓勵(lì)其闡述內(nèi)心恐懼及擔(dān)憂，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，指導(dǎo)家屬術(shù)后照顧技巧，減輕焦慮、恐懼等負(fù)性情緒。②PCI 圍手術(shù)期：a.結(jié)合圖譜、視頻等為家屬講解手術(shù)相關(guān)信息，向家屬解釋患者術(shù)后應(yīng)用各種藥物的目的。b.肌肉放松訓(xùn)練，患者可與家屬一起訓(xùn)練，護(hù)士在輕松的音樂背景下指導(dǎo)患者和家屬進(jìn)行肌肉放松。c.家屬照顧技能指導(dǎo)，采用口頭講解、視頻播放與現(xiàn)場示范等方式，講解患者臥床休息與活動(dòng)、術(shù)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)等照顧知識(shí)及技巧。③出院指導(dǎo)：a.為患者及家屬講解復(fù)診時(shí)間，通過現(xiàn)場示范、電話咨詢、門診復(fù)查等，向家屬介紹居家照顧知識(shí)。b.健康講座，組織患者家屬參與院內(nèi)舉辦的線下線上健康講座，認(rèn)識(shí)到自身情緒對(duì)患者的影響，并以積極心態(tài)照顧患者。④隨訪：a.組建微信群，邀請(qǐng)家屬加入，指定兩名小組成員每周通過微信群推送1 次PCI 術(shù)后康復(fù)知識(shí)內(nèi)容，形式包括語音、視頻等，方便家屬學(xué)習(xí)。b.交流照顧經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)有經(jīng)驗(yàn)的家屬將照顧經(jīng)驗(yàn)錄制成音頻通過微信群推送。引導(dǎo)家屬通過微信群互動(dòng)交流，共性照顧問題小組成員集中指導(dǎo)，個(gè)性問題通過私聊單獨(dú)指導(dǎo)。c.對(duì)微信不活躍的患者家屬，指定兩名小組成員每周電話溝通1 次，了解其照顧負(fù)擔(dān)及照顧需求并提供專業(yè)幫助。

1.3 觀察指標(biāo)

①負(fù)性情緒：干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后，采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[6]，兩量表均含20 條目，賦值20～80 分，分值越高焦慮抑郁程度越高。量表Cronbach’s α=0.924。②社會(huì)支持：干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后，采用社會(huì)支持評(píng)定量表（social support rating scale，SSRS）[7]，包括主觀指標(biāo)（4 條目32 分）、客觀支持（3 條目20 分）、社會(huì)支持利用度（3 條目12 分），分值越高社會(huì)支持利用度越高。量表Cronbach’s α=0.871。③照顧者負(fù)擔(dān)：干預(yù)前，干預(yù)3 個(gè)月后，采用中文版照顧者負(fù)擔(dān)量表（caregiver burden inventory，CBI）[8]，包括生理性負(fù)擔(dān)（4 條目）、情感性負(fù)擔(dān)（5 條目）、社交性負(fù)擔(dān)（5 條目）、時(shí)間依賴性負(fù)擔(dān)（5 條目）、發(fā)展受限負(fù)擔(dān)（5 條目），每個(gè)條目評(píng)分0～4 分，分值越高負(fù)擔(dān)越嚴(yán)重。量表Cronbach’s α=0.921。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組家屬干預(yù)、干預(yù)3 個(gè)月前后SAS、SAD 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組家屬SAS、SDS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)3 個(gè)月后，觀察組家屬SAS、SDS 評(píng)分低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組家屬干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后SAS、SAD 評(píng)分比較（分，）

表1 兩組家屬干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后SAS、SAD 評(píng)分比較（分，）

注SAS：焦慮自評(píng)量表；SDS：抑郁自評(píng)量表

2.2 兩組家屬干預(yù)前后SSRS 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組家屬客觀支持、主觀支持、SSRS 總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)3 個(gè)月后，觀察組家屬客觀支持、主觀支持、SSRS 總分高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組家屬干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后SSRS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組家屬干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后SSRS 評(píng)分比較（分，）

注t1、P1 為兩組干預(yù)前比較；t2、P2為兩組干預(yù)3 個(gè)月后比較。SSRS：社會(huì)支持評(píng)定量表

2.3 兩組家屬干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后CBI 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組家屬CBI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)3 個(gè)月后，觀察組家屬時(shí)間依賴性負(fù)擔(dān)、發(fā)展受限負(fù)擔(dān)、社交性負(fù)擔(dān)、情感性負(fù)擔(dān)、CBI 總分低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組家屬干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后CBI 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組家屬干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后CBI 評(píng)分比較（分，）

注t1、P1 為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 為兩組干預(yù)3 個(gè)月后比較。CBI：照顧者負(fù)擔(dān)量表

3 討論

PCI 能通過手術(shù)疏通冠心病患者閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，改善其心臟血流灌注和供氧[9]，但術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)長期的過程，不僅需要患者提高自我管理能力[10]，對(duì)家屬照顧行為也是一個(gè)極大的考驗(yàn)[11]。家屬會(huì)因?yàn)楣谛牟』颊叻磸?fù)發(fā)病擔(dān)憂其安危而承受巨大心理沖擊，家屬作為PCI 術(shù)后患者主要的社會(huì)支持系統(tǒng)，對(duì)患者術(shù)后心臟康復(fù)起著關(guān)鍵作用[12-13]。

支持性心理以“應(yīng)激與適應(yīng)”理論為基礎(chǔ)，通過整合認(rèn)知-行為學(xué)、精神動(dòng)力學(xué)、人際關(guān)系概念與技術(shù)，采用傾聽、解釋、鼓勵(lì)、支持等心理干預(yù)方法[14]，給予心理支持與行為指導(dǎo)，有助于緩解個(gè)體應(yīng)激狀態(tài)[15-16]。本研究通過比較兩組焦慮、抑郁評(píng)分，提示支持性心理干預(yù)有助于減輕心臟介入治療患者家屬的負(fù)面情緒。

社會(huì)支持是心理彈性的一種外部保護(hù)因素與個(gè)人主觀性認(rèn)知存在密切相關(guān)性，有利于培養(yǎng)個(gè)人和社會(huì)關(guān)系的溝通、配合[17-18]。良好的家庭支持環(huán)境可更好地滿足術(shù)后患者的精神、心理需求，獲得家庭關(guān)愛，利于術(shù)后病情康復(fù)[19]。本研究患者以男性青中年居多，配偶常誤認(rèn)為術(shù)后患者會(huì)喪失勞動(dòng)力，心理壓力更大。觀察組采取主動(dòng)式積極支持心理干預(yù)，以家屬照顧需求為導(dǎo)向，術(shù)前向家屬反饋家庭照護(hù)信息，鼓勵(lì)家屬闡述照顧難度并予以針對(duì)性解決。圍手術(shù)期向家屬介紹疾病及手術(shù)知識(shí)，組織參與院內(nèi)健康講座，讓家屬督促患者術(shù)后鍛煉等，增加家庭與患者的適應(yīng)性。出院后醫(yī)護(hù)人員通過電話提供居家照顧知識(shí)指導(dǎo)，幫助家屬盡快適應(yīng)照護(hù)者角色。本研究觀察組家屬客觀支持、主觀支持、SSRS 總分高于對(duì)照組，與楊婷婷等[20]報(bào)道相似。

任何應(yīng)激均會(huì)給個(gè)體帶來身心反應(yīng)，支持資源多少會(huì)影響個(gè)體應(yīng)激反應(yīng)程度[21-22]。周錫芳等[23]指出，個(gè)體擁有較多社會(huì)支持時(shí)，其面對(duì)負(fù)性事件的心身反應(yīng)明顯變?nèi)?。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)家屬充分利用自身社會(huì)資源，并糾正家屬的認(rèn)知誤區(qū)。同時(shí)主動(dòng)為家屬提供專業(yè)性幫助；建立交流平臺(tái)分享照顧經(jīng)驗(yàn)，組織健康講座，照顧者不斷參與集體社會(huì)活動(dòng)，增加與患者溝通的有效性，增強(qiáng)其照顧信心，從而減輕照顧負(fù)擔(dān)[24]。結(jié)果顯示，觀察組家屬時(shí)間依賴性負(fù)擔(dān)、發(fā)展受限負(fù)擔(dān)、社交性負(fù)擔(dān)、情感性負(fù)擔(dān)、CBI 總分低于對(duì)照組，與家屬負(fù)性情緒和社會(huì)支持改善有良好的匹配性。