一例貓膀胱結(jié)石病例的鑒別診斷和治療

文│陸則基 吳軍（江蘇省昆山市第四動物防疫站）

膀胱結(jié)石又被稱為尿結(jié)石，是指由于多種因素影響，造成動物機(jī)體內(nèi)各類礦物質(zhì)代謝發(fā)生紊亂，導(dǎo)致患病動物尿液飽和度過高，出現(xiàn)鹽類結(jié)晶。以脫落的上皮組織等異物為核心，形成礦物質(zhì)凝結(jié)小體，這些小體大小不一，肉眼似石頭。此結(jié)晶體產(chǎn)生后會長期刺激尿道，導(dǎo)致動物泌尿系統(tǒng)出血、發(fā)炎、阻塞等一系列病癥。

貓膀胱結(jié)石在寵物臨床病例中是較為常見的疾病之一，公貓多于母貓，公貓以膀胱結(jié)石伴發(fā)尿道結(jié)石為多見，母貓則主要是單純性膀胱結(jié)石為主。筆者就診療中一例較為典型的病例進(jìn)行介紹，針對膀胱結(jié)石形成的原因、發(fā)病特點等，結(jié)合個人的診斷與治療體會進(jìn)行闡述，以期得到對該病預(yù)防、診斷、治療的全面認(rèn)識。

一、材料與方法

1.材料?；疾∝埥榻B：患病貓品種為新加坡貓，年齡2歲半，體重1.6千克。主訴癥狀：早上吐黃水，近兩天都沒精神，尿頻、量少。診斷器械：醫(yī)用X光膠片、PLXl00型高頻移動式X射線攝影機(jī)、獸醫(yī)專用便攜式B超檢查機(jī)、腹腔常規(guī)手術(shù)器械、紗布、羊腸線、無菌手術(shù)縫合絲線、勺子、導(dǎo)尿管等。

2.方法。

（1）臨床檢查。體溫測定：體溫計沾點潤滑劑后插入直腸。視診：觀察動物精神狀態(tài)及體表狀態(tài)。觸診：撫摸腹部觀察患病貓反應(yīng)。

（2）X光檢查?；疾∝堃杂覀?cè)體位進(jìn)行保定，使用透射線的襯墊物墊高胸骨，保持與腰椎等高，同時將后肢向后牽拉，保持和脊柱成100度。曝光條件主要根據(jù)患病貓腹部體厚，通過檢查設(shè)定參數(shù)：管電壓70千伏，曝光量4毫安秒。

（3）B超檢查?；疾∝堃匝雠P位進(jìn)行保定。將患病貓腹部恥骨前緣的毛剪除干凈，目標(biāo)位置涂抹耦合劑，以促使探頭與皮膚間不留空隙，用7兆赫茲的線形探頭移動檢查，在進(jìn)行橫向B超掃描的時候，以腹中線為軸前后移動。在進(jìn)行縱向B超掃描時，探頭在恥骨前緣的位置，與腹中線平行，左右移動，以此來檢查膀胱超聲的回聲情況。

二、結(jié)果

1.臨床檢查結(jié)果?；疾∝報w溫38.5℃。視診：被毛干澀，消瘦，精神沉郁。觸診：腹部脹滿而不堅實，膀胱敏感性增高。

2.B超檢查結(jié)果。從患病貓腹側(cè)B超聲像圖來看，患病貓的膀胱壁總體較為均勻，但存在局部增粗的回聲。在膀胱腔體內(nèi)，存在無回聲的暗區(qū)，在液性暗區(qū)的中間的位置出現(xiàn)較強(qiáng)的回聲區(qū)，而且比較明亮，呈現(xiàn)明顯的帶狀結(jié)構(gòu)，同時具有明顯聲影，其周邊有3個較小的強(qiáng)回聲點。通過使用探頭適當(dāng)?shù)牧Χ冉o予膀胱一定的壓力，同時改變患病貓的保定姿勢，這時候能發(fā)現(xiàn)結(jié)石塊也隨之發(fā)生位置的變化，即結(jié)石回聲均因為隨患畜體位改變而出現(xiàn)移動。

3.X光檢查結(jié)果。經(jīng)X光檢查表明膀胱及尿道有結(jié)石樣陰影，確診為膀胱結(jié)石。

三、治療

1.腹腔手術(shù)?；疾∝埪樽砼c保定：使用阿托品0.2毫升進(jìn)行皮下注射，使用舒泰0.2毫升進(jìn)行全身麻醉，以及止血敏1毫升、維生素K10.5毫升通過皮下注射給藥。待患病貓進(jìn)入麻醉期后，將患病貓以仰臥位進(jìn)行保定，四肢用繃帶向四個方向進(jìn)行固定，充分暴露患病貓胸部以及腹股溝整個手術(shù)區(qū)域。以手術(shù)部位為中心，剪剃掉毛，使用5%碘酊由內(nèi)到外消毒，之后使用75%酒精進(jìn)行脫碘，同樣是由內(nèi)到外擦拭。

2.手術(shù)治療過程。在完成上述所有手術(shù)準(zhǔn)備后，即可進(jìn)行手術(shù)。首先施行腹壁切開，手術(shù)部位選擇在腹壁恥骨前，切口選擇在包皮一側(cè)，距離恥骨約4厘米，整個手術(shù)切口長度大約為7.5厘米。皮膚切開后，將創(chuàng)口的包皮牽引到另外一側(cè)，同時鈍性剝離，使得兩層組織分離。暴露腹壁中線，此時同樣適用手術(shù)刀柄鈍性分離腹壁肌肉，從而有效避免切割造成機(jī)體大量的出血，造成手術(shù)失敗。

腹壁切開后，可以清楚地看到整個膀胱內(nèi)充盈尿液，要先將體內(nèi)的尿液導(dǎo)出，之后小心地切開膀胱組織，具體方法是通過食指和中指捏緊膀胱的基部，小心地將整個膀胱組織翻轉(zhuǎn)，從體內(nèi)移出，使膀胱背側(cè)向上。然后用多層的紗布進(jìn)行隔離，防止切開膀胱時尿液流入機(jī)體腹腔，這一步非常重要，要非常小心。在背側(cè)沒有血管的地方縱向切開，這時候可以肉眼觀察到大小不一的結(jié)石顆粒，為了徹底清理干凈，使用溫生理鹽水沖洗尿道，將尿道多次沖洗，直至沒有新的結(jié)石流出。

處理好上述步驟，手術(shù)轉(zhuǎn)入縫合階段，選用可吸收聚乙醇酸縫線，應(yīng)用圓針進(jìn)行縫合，在徹底縫合后，向膀胱內(nèi)注射適量的溫生理鹽水，以檢查膀胱縫合狀況，是否漏液。在完成腹壁縫合前，使用適量生理鹽水沖洗膀胱，沖洗干凈后將膀胱還納回腹腔。之后使用圓針進(jìn)行腹膜縫合、腹壁肌肉均采用連續(xù)縫合。結(jié)節(jié)縫合皮膚，包扎傷口，用濃度5%碘酊對創(chuàng)口進(jìn)行消毒，使用紗布覆蓋，固定好。連接尿袋，固定好保留5天。

四、討論

1.病因。膀胱結(jié)石的致病機(jī)理尚不完全清楚，根據(jù)當(dāng)前的研究表明可能與多種因素關(guān)聯(lián)，比如與尿路的感染、組織病變有關(guān)，患病動物體內(nèi)的礦物質(zhì)代謝紊亂相關(guān)，以及因為患病動物長期日糧的影響，尿液酸堿度的改變也有一定的關(guān)聯(lián)。同時尿液酸堿度若偏堿性，容易導(dǎo)致結(jié)石的形成。有研究表明，形成膀胱結(jié)石主要由兩個方面的因素，一是飼喂鈣磷不平衡的食糧，二是膀胱內(nèi)核心異物的存在，兩者缺一不可。

（1）日糧配合不當(dāng)。在臨床中，畜主因認(rèn)定一個食糧品牌或因日常習(xí)慣性，或認(rèn)知上以為沒有問題，長期的給患病貓飼喂單一日糧，而這些日糧因為配方的問題，蛋白質(zhì)含量較高，鈣磷比值也非常高，長期飼喂必然引起血清以及尿中磷升高，從而導(dǎo)致尿石的形成。另外，因為飼喂含鎂高和高蛋白的食物，其中的含氮化合物，最后降解為銨離子，同時伴隨著尿中的磷酸根離子、鎂離子、銨離子的增加，很容易就形成磷酸銨鎂，從而出現(xiàn)晶體析出產(chǎn)生結(jié)石。但也有研究表明，與機(jī)體礦物質(zhì)代謝障礙有關(guān)，特別是因為食物中的鈣磷比例嚴(yán)重不平衡。

（2）飲水不足。 臨床中患病動物因為水的攝入沒有達(dá)到一定的量，引起尿液礦物質(zhì)等濃度過高，或長期飲用礦物質(zhì)含量過高的硬水，動物機(jī)體不能很夠很好的代謝，均使尿液中的飽和度處于過飽和狀態(tài)，為結(jié)晶沉淀創(chuàng)造了良好的環(huán)境。

（3）長期尿潴留。由于尿液中的尿素成分，體液潴留時間長，尿素不穩(wěn)定，可以發(fā)生分解成氨。氨為堿性，使尿液的PH值發(fā)生改變，而在這樣的環(huán)境下，礦物質(zhì)鹽發(fā)生層析，從而在膀胱體內(nèi)出現(xiàn)物質(zhì)沉淀，形成結(jié)石。此外，尿潴留時，尿中有機(jī)物至增多，也有助于尿結(jié)石的形成。

2.尿結(jié)石的發(fā)展過程。尿結(jié)石形成的原始部位主要在腎，可發(fā)生在腎小管、腎盂、腎盞中的任意位置或是全部位置。隨著結(jié)石的增加，結(jié)石影響到至膀胱組織，并在膀胱中不斷地增多、增大。根據(jù)現(xiàn)有的研究表明，尿石癥的發(fā)生不是一種單純的泌尿系統(tǒng)疾病，而是由于多種因素綜合導(dǎo)致的，伴隨著礦物質(zhì)代謝紊亂，泌尿器官病理變化導(dǎo)致的。結(jié)石產(chǎn)生后不斷地刺激膀胱內(nèi)膜，導(dǎo)致上皮組織發(fā)生增生變厚，隨著結(jié)石的增多、增大，結(jié)石阻塞了尿道口，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)排尿困難、積尿等臨床癥狀，同時由于長期的壓迫膀胱壁，必然造成組織充血。當(dāng)癥狀進(jìn)一步加劇，出現(xiàn)出血癥狀，導(dǎo)致膀胱組織彈性消失、組織變性、壞死，以及因為上述影響致使尿液存留，嚴(yán)重的可導(dǎo)致膀胱破裂，機(jī)體發(fā)生尿毒癥而死亡。

3.結(jié)石的形成及其種類特點。諸多因素的影響造成動物機(jī)體代謝出現(xiàn)問題，是結(jié)節(jié)產(chǎn)生的基礎(chǔ)。尿液中的鹽類出現(xiàn)結(jié)晶，同時以脫落的上皮細(xì)胞等異物為核心，經(jīng)過復(fù)雜的過程，最后形成礦物質(zhì)凝結(jié)小體。此結(jié)晶體不斷的刺激尿路黏膜，以及膀胱黏膜，造成黏膜脫落，局部出現(xiàn)炎癥、出血等現(xiàn)象，隨著結(jié)晶體的增多、增大，最終導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)阻塞。

從結(jié)構(gòu)來看結(jié)石分可分為兩部分，第一次層為核心層，主要由黏液、血凝塊、壞死的上皮組織、尿圓柱、凝血塊、炎癥分泌物、纖維蛋白等，我們稱之為基質(zhì)部分；第二層主要為鹽類結(jié)晶，比如碳酸鹽、磷酸鹽、硅酸鹽、草酸鹽等礦物質(zhì)，以及膠體物質(zhì)，如黏蛋白、核酸和黏多糖等，我們稱之為實體部分。其中鹽類結(jié)晶約占96%，膠體物質(zhì)約占2.5%。

貓膀胱結(jié)石的形態(tài)多種多樣，有的結(jié)石直徑較大，比較完整，通常在膀胱結(jié)石中比較常見，臨床中也常見不規(guī)則的顆粒較小的結(jié)石，偶見患病貓膀胱和尿道有0.05～0.35厘米之間的細(xì)碎的結(jié)石顆粒，此外還有的結(jié)石呈鵝卵石樣、圓盤狀等。在顏色方面，臨床中結(jié)石常見的為淡黃色，也有乳白色、灰色等。在質(zhì)地方面，貓的尿結(jié)石通常質(zhì)地比較脆，比較容易被碾碎 。

4.鑒別診斷。在臨床檢查中，膀胱結(jié)石臨床影像與其他病變較為相似，若不進(jìn)行充分的論證辨別，容易發(fā)生誤診，所以必須進(jìn)行鑒別診斷，比如前列腺炎、膀胱腫瘤等。

對于結(jié)石病例，特別是輸尿管出口或膀胱內(nèi)的結(jié)石，在臨床中常見同側(cè)腎以及輸尿管存在的積液癥狀，通過改變動物的體位，可以發(fā)現(xiàn)尿道結(jié)石不會隨之移動，這主要是因為結(jié)石被一層低回聲的黏膜所包被，位置比較固定。對于泌尿系統(tǒng)中的尿道結(jié)石，臨床上通常發(fā)生在尿道出口的位置，而在尿道彎曲部不多見，在臨床實踐中一般使用尿管進(jìn)行最后探察確診。區(qū)別于前列腺炎，在實踐中可以看到患病動物的前列腺腫大，影像檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)部回聲呈點狀分布，不均勻。

此外，前列腺增生、神經(jīng)麻痹，膀胱腫瘤等病癥在臨床診斷中也應(yīng)該加以注意，區(qū)別診斷。前者通過腹部探查，可見前列腺區(qū)明顯腫大后者則比較復(fù)雜，可以發(fā)現(xiàn)膀胱體積增大，內(nèi)部充滿尿液。而后者一般來說影像回聲均勻，無聲影，體位變化時不移動，在形態(tài)上可能則可能是不規(guī)則的，也可能是規(guī)則的。上述病癥會有相同的臨床影像圖，但疾病的機(jī)理及后續(xù)的治療可謂千差萬別，在臨床中應(yīng)特別注意。