以問(wèn)題為導(dǎo)向的護(hù)理模式對(duì)抑郁癥患者服藥信念及病恥感的影響

招日蘭 陳康霞 陳 玲 呂小霞 唐 旭

抑郁癥是一種臨床常見(jiàn)精神疾病，發(fā)病率較高。近年來(lái)由于人們生活及工作壓力的增加，抑郁病患病人數(shù)逐漸增加[1]。由于該病病情遷延，加之患者對(duì)疾病缺乏準(zhǔn)確認(rèn)知，自覺(jué)病恥感明顯，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。以問(wèn)題為導(dǎo)向的護(hù)理模式指出，應(yīng)先找出患者亟需解決的問(wèn)題，并根據(jù)問(wèn)題涉及的理論和操作實(shí)施護(hù)理措施，目前已在手術(shù)患者中取得顯著效果[2]?；诖?，本研究對(duì)抑郁癥患者實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向的護(hù)理模式，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月-2021年8月本院收治的82例抑郁癥患者為研究對(duì)象，將所有患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各41例。兩組患者年齡、性別、文化程度、工作情況、病程、家族史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)（HAMD-17）[4]＞17分；病情穩(wěn)定；年齡≥18歲；知情本研究，并自愿簽署書(shū)面同意書(shū)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他精神障礙；存在嚴(yán)重軀體障礙；嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；妊娠及哺乳期女性；視聽(tīng)說(shuō)功能嚴(yán)重障礙，無(wú)法正常參與護(hù)理措施的實(shí)施及效果評(píng)估。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，入院后發(fā)放健康教育宣傳手冊(cè)，囑患者及其家屬自行閱讀，口頭講解抑郁癥發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)、藥物治療方案及效果、遵醫(yī)囑服藥的重要性。介紹心理放松療法，如：正念減壓療法、森田療法、芳香療法、音樂(lè)療法、閱讀療法、繪畫(huà)療法、運(yùn)動(dòng)療法等，患者可根據(jù)自身愛(ài)好選取其中2~3種心理療法堅(jiān)持進(jìn)行訓(xùn)練。出院時(shí)告知患者復(fù)查時(shí)間，囑患者出院后仍需按時(shí)按量用藥，出院后1個(gè)月電話隨訪一次，詢問(wèn)患者癥狀變化、用藥情況等。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向的護(hù)理模式。①準(zhǔn)備和確立問(wèn)題：入院時(shí)責(zé)任護(hù)士與患者及家屬進(jìn)行面對(duì)面溝通，了解患者普遍關(guān)心的問(wèn)題，例如：我怎么會(huì)得了抑郁癥?怎么辨別心情不好還是抑郁癥？得了抑郁癥還能治好嗎？得了抑郁癥還能正常生活、工作嗎？抑郁癥該怎么治療？除了按時(shí)吃藥，平時(shí)還需注意什么？抗抑郁藥物需要服用多久？治好后還會(huì)復(fù)發(fā)嗎？怎么才能預(yù)防抑郁癥復(fù)發(fā)？……將問(wèn)題整理歸納至“問(wèn)題庫(kù)”，查閱中國(guó)指南網(wǎng)、臨床實(shí)踐指南、PubMed、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等權(quán)威網(wǎng)站搜集關(guān)于以上問(wèn)題的解釋及應(yīng)對(duì)方案，建立宣教課件。②設(shè)立健康小課堂：將患者根據(jù)住院時(shí)間分小組，每個(gè)小組5~6人，小組成員共同討論目前存在的共性問(wèn)題，討論結(jié)束后根據(jù)課件資料尋找答案，組內(nèi)匯總分析問(wèn)題及答案，不同組間可相互辯論，對(duì)于爭(zhēng)論不定的問(wèn)題由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行最終分析、解答。每次45 min，2周進(jìn)行一次，對(duì)每次課堂表現(xiàn)積極的患者進(jìn)行表?yè)P(yáng)，鼓勵(lì)患者積極參與討論，勇敢提出疑問(wèn)。③院外持續(xù)干預(yù)：出院時(shí)邀請(qǐng)患者加入“解郁小組”微信群，關(guān)注科室微信公眾號(hào)，囑患者平時(shí)有什么問(wèn)題可在群中提問(wèn)，由責(zé)任護(hù)士解答，每周對(duì)患者提出的常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，如：我覺(jué)得最近癥狀減輕或消失了，是不是不用繼續(xù)服藥了？吃了這個(gè)抗抑郁藥物出現(xiàn)了腹瀉、惡心等不良反應(yīng)還能繼續(xù)使用嗎？我現(xiàn)在自覺(jué)癥狀緩解，是不是可以正常參加工作了……在微信公眾號(hào)中推送相關(guān)的科普短文。每周將本周患者提出的問(wèn)題整理成文檔發(fā)送至微信群，均為選擇題（可為多選或單選），每次12道題，患者答題得分可累計(jì)，患者可用積分在門(mén)診復(fù)查時(shí)兌換心理療法工具、日常用品等。兩組均護(hù)理3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組均于護(hù)理前、護(hù)理1個(gè)月、護(hù)理3個(gè)月進(jìn)行指標(biāo)評(píng)估。采用HAMD-17評(píng)估患者抑郁情緒，得分不足7分提示正常，7-16分提示可能有抑郁癥，≥17分提示肯定有抑郁癥。采用特異性服藥信念量表（BMQ-Specific）[5]評(píng)估患者服藥信念，包括服藥必要性（5個(gè)條目）、服藥顧慮（5個(gè)條目），各條目1~5分，得分越高說(shuō)明患者感知服藥必要性或顧慮越明顯。采用貶低-歧視感知量表（PDD）[6]評(píng)估患者病恥感，總分12~48分，得分越高病恥感越嚴(yán)重。采用生活滿意度評(píng)定量表（LSR）[7]評(píng)估患者生活滿意度，總分5~25分，得分越高滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（±s）描述，兩組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量方差分析比較兩組護(hù)理前后數(shù)據(jù)差異。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）描述，采用χ2檢驗(yàn)，有序變量采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者護(hù)理前后HAMD-17評(píng)分比較 觀察組患者護(hù)理前、護(hù)理1個(gè)月、護(hù)理3個(gè)月HAMD-17評(píng)分分別為（25.69±4.97）分、（16.35±4.69）分、（10.05±2.62）分。對(duì)照組患者護(hù)理前、護(hù)理1個(gè)月、護(hù)理3個(gè)月HAMD-17評(píng)分分別為（26.13±5.62）分、（20.24±5.07）分、（13.11±3.17）分。護(hù)理后兩組患者HAMD-17評(píng)分均降低，且護(hù)理1個(gè)月、3個(gè)月觀察組患者低于同期對(duì)照組（F時(shí)間=22.031，F(xiàn)組間=6.721，F(xiàn)交互=1.589；P時(shí)間＜0.001，P組間=0.013，P交互=0.252）。

2.2 兩組患者護(hù)理前后服藥信念比較 護(hù)理后兩組患者服藥必要性、服藥顧慮評(píng)分均降低，但護(hù)理1個(gè)月、3個(gè)月觀察組患者服藥必要性評(píng)分高于同期對(duì)照組，服藥顧慮低于同期對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后服藥信念比較（±s，分）

表2 兩組患者護(hù)理前后服藥信念比較（±s，分）

注：與同組護(hù)理前比較，aP＜0.05；與同組護(hù)理1個(gè)月比較，bP＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，cP＜0.05

組別 n 服藥必要性 服藥顧慮護(hù)理前 護(hù)理1個(gè)月 護(hù)理3個(gè)月 護(hù)理前 護(hù)理1個(gè)月 護(hù)理3個(gè)月觀察組 41 3.85±0.22 3.72±0.19ac 3.60±0.18abc 3.56±0.32 3.17±0.31ac 2.91±0.29abc對(duì)照組 41 3.79±0.24 3.61±0.20a 3.48±0.21ab 3.63±0.30 3.40±0.28a 3.16±0.31ab F 10.304 5.327 1.324 14.821 6.703 1.759 P＜0.001 0.026 0.437 ＜0.001 0.016 0.304

2.3 兩組患者護(hù)理前后PDD、LSR評(píng)分比較 護(hù)理后兩組患者PDD、LSR評(píng)分均改善，護(hù)理1個(gè)月、3個(gè)月觀察組患者服藥PDD評(píng)分低于同期對(duì)照組，LSR評(píng)分高于同期對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后PDD、LSR評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組護(hù)理前比較，aP＜0.05；與同組護(hù)理1個(gè)月比較，bP＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，cP＜0.05

組別 n PDD LSR護(hù)理前 護(hù)理1個(gè)月 護(hù)理3個(gè)月 護(hù)理前 護(hù)理1個(gè)月 護(hù)理3個(gè)月觀察組 41 26.48±3.16 20.67±2.42ac 15.98±1.42abc 10.35±2.11 16.98±2.37ac 20.19±1.85abc對(duì)照組 41 26.09±3.41 22.18±2.91a 17.22±1.63ab 11.04±2.30 15.08±2.16a 18.46±2.01ab F 23.028 6.254 1.559 32.057 6.804 1.798 P＜0.001 0.020 0.437 ＜0.001 0.010 0.295

3 討 論

服藥信念是決定患者服藥依從性的關(guān)鍵因素，而能否遵醫(yī)囑服藥與治療效果、預(yù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等密切相關(guān)。張莉等[5]研究指出，病程、對(duì)藥物的了解程度、病恥感等因素均會(huì)影響患者服藥信念?？茖W(xué)進(jìn)行健康教育是目前臨床提高服藥信念的有效途徑，但常規(guī)的教育模式多以護(hù)理人員講解為主，患者受益有限。因此，仍需進(jìn)一步探尋更為高效合理的護(hù)理模式。

以問(wèn)題為主導(dǎo)的護(hù)理模式遵循以患者為中心的理念，以患者關(guān)心的問(wèn)題為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)在有意義的情境中引導(dǎo)患者分析實(shí)際問(wèn)題，并獲得問(wèn)題背后的知識(shí)，以此提升患者的解決問(wèn)題能力[8]。谷紅霞等[9]研究指出，對(duì)PICC置管患者實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向的護(hù)理模式后，患者自我護(hù)理能力改善，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒減輕，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，且對(duì)提升護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量有積極意義。張小學(xué)等[10]學(xué)者等將以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康教育模式應(yīng)用于剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在糾正體內(nèi)激素紊亂、降低產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面均有顯著效果。本研究首次將以問(wèn)題為主導(dǎo)的護(hù)理模式應(yīng)用于抑郁癥患者，結(jié)果顯示，護(hù)理1個(gè)月、3個(gè)月觀察組患者HAMD-17低于同期對(duì)照組（P＜0.05），患者抑郁情緒顯著緩解，服藥信念改善。以問(wèn)題為主導(dǎo)的護(hù)理模式首先在患者入院時(shí)進(jìn)行問(wèn)題搜集、總結(jié)，并以此為基礎(chǔ)進(jìn)行循證，這樣不僅可以尊重患者的想法，還能明確護(hù)理要點(diǎn)，制定有針對(duì)性的護(hù)理方案。住院治療期間將患者分小組進(jìn)行討論，可營(yíng)造一個(gè)輕松主動(dòng)的學(xué)習(xí)環(huán)境，提高患者學(xué)習(xí)主動(dòng)性，討論結(jié)束由護(hù)理人員進(jìn)行總結(jié)分析，使患者準(zhǔn)確、系統(tǒng)掌握疾病相關(guān)知識(shí)。出院后隨著患者癥狀緩解，缺少專業(yè)醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督，部分患者會(huì)出現(xiàn)私自減服、停服現(xiàn)象，這也是兩組患者護(hù)理后服藥必要性得分均呈降低趨勢(shì)的原因，但觀察組由于在出院后仍采用微信群推送科普短文、回答問(wèn)題兌換獎(jiǎng)品等方式持續(xù)對(duì)患者進(jìn)行多形式宣教，確?；颊弑３州^高的用藥意識(shí)，加之患者對(duì)疾病的認(rèn)知不同提升，用藥顧慮隨之減少，故觀察組患者服藥信念良好，這也是抑郁癥狀緩解的關(guān)鍵因素。病恥感是抑郁癥患者普遍存在的負(fù)性心理體驗(yàn)，對(duì)患者生活造成不良影響。本研究中護(hù)理后觀察組患者病恥感顯著降低，生活滿意度明顯提升，可歸因于患者癥狀改善及自身認(rèn)知的提升。

綜上所述，以問(wèn)題為導(dǎo)向的護(hù)理模式對(duì)改善抑郁癥患者服藥信念、病恥感、抑郁情緒、生活滿意度均有顯著效果。