剖宮產(chǎn)后再次妊娠并發(fā)前置胎盤10例分析

姜文

剖宮產(chǎn)后再次妊娠并發(fā)前置胎盤10例分析

姜文

目的 探討剖宮產(chǎn)后再次妊娠并發(fā)前置胎盤的臨床特點(diǎn)、手術(shù)技巧、術(shù)中注意事項(xiàng)及子宮切除時(shí)機(jī)。方法 回顧分析2014年1月～2015 年3月收治的剖宮產(chǎn)后再次妊娠伴有前置胎盤孕婦10例臨床資料。結(jié)果 剖宮產(chǎn)后再次妊娠并發(fā)前置胎盤10例分析中前置胎盤伴植入7例，其中難治性產(chǎn)后出血4例，穿透性胎盤3例。其中2例行膀胱造口術(shù)，均為前壁胎盤；粘連3例。子宮切除7例。2例急診手術(shù)，8例擇期手術(shù)（孕周大于36周）。結(jié)論 前置胎盤伴植入部位均為子宮下段，剖宮產(chǎn)術(shù)中急診子宮切除時(shí)全子宮切除為宜，胎盤附著部位影響孕婦預(yù)后。

剖宮產(chǎn)后；前置胎盤；植入

剖宮產(chǎn)和麻醉技術(shù)的提高，使剖宮產(chǎn)更加安全。但孕婦對分娩陣痛的恐懼，致剖宮產(chǎn)增加，使瘢痕子宮增多，再次妊娠時(shí)發(fā)生前置胎盤幾率也相應(yīng)增高；剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠后前置胎盤，附著并植入于子宮疤痕部位處，成為兇險(xiǎn)性前置胎盤[1]，是前置胎盤中最為嚴(yán)重的一種，常出現(xiàn)不可預(yù)測的產(chǎn)后出血，多發(fā)生在產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后。使的產(chǎn)科急癥子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)增加，母兒的生命受到威脅。嚴(yán)重的大出血可使產(chǎn)婦切除子宮甚至死亡，我院2014年1月～2015年3月收治的剖宮產(chǎn)后再次妊娠伴有前置胎盤孕婦10例，探討并分析剖宮產(chǎn)后再次妊娠并發(fā)前置胎盤其臨床特點(diǎn)、手術(shù)技巧、術(shù)中注意事項(xiàng)及子宮切除時(shí)機(jī)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

10例剖宮產(chǎn)后再次妊娠伴前置胎盤患者，年齡26～42歲，孕周32～39周，7例患者均未進(jìn)行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查。3例有2次剖宮產(chǎn)史，前次剖宮產(chǎn)術(shù)均在縣級醫(yī)院。完全性前置胎盤7例，部分性前置胎盤3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

8例孕中晚期無痛性陰道流血，1例以孕晚期陰道大量流血休克入院，1例孕40周無陰道流血，剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)兇險(xiǎn)性前置胎盤。胎盤附著后壁向?qū)m頸前方翻折6例，4例附著前壁完全遮蓋宮頸內(nèi)口，其中2例穿透宮頸侵蝕膀胱肌層，1例侵蝕膀胱漿膜，1例為完全性前置胎盤。

2 結(jié)果

10例剖宮產(chǎn)后再次妊娠并發(fā)前置胎盤伴植入6例，粘連4例，穿透性胎盤3例，其中2例行膀胱造口術(shù)。子宮切除7例，其中難治性產(chǎn)后出血4例；2例因住院期間突發(fā)陰道出血行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，其中1例孕3月時(shí)B超診斷瘢痕妊娠，于32周陰道流血B超后壁胎盤向前遮蓋宮頸侵蝕子宮肌層至子宮漿膜層，住院期間突發(fā)陰道出血，余均為擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。

3 討論

前置胎盤是妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起產(chǎn)后出血。近年來由于剖宮產(chǎn)上升，致瘢痕子宮增多，加重了子宮內(nèi)膜損傷使子宮肌層血管易被滋養(yǎng)細(xì)胞侵入，形成胎盤植入。子宮下段肌層因子宮瘢痕的形成變薄，收縮力差。胎盤附著的子宮下段血竇不易關(guān)閉。附著于子宮切口瘢痕上的胎盤在剝離時(shí)，易發(fā)生分娩時(shí)大出血；由于胎盤的植入，使胎盤不能完全剝離，導(dǎo)致子宮下段收縮差無法壓迫血竇止血，發(fā)生難治性產(chǎn)后出血，為挽救患者生命，需行子宮切除術(shù)。因反復(fù)出現(xiàn)無痛性陰道出血，前置胎盤患者易出現(xiàn)貧血，發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)，凝血功能易迅速發(fā)生異常，危及患者生命安全。兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生在有剖宮產(chǎn)史患者上，胎盤附著在子宮瘢痕處，當(dāng)胎盤穿透子宮肌層達(dá)子宮漿膜，甚至穿透達(dá)膀胱，發(fā)生危及孕產(chǎn)婦生命的產(chǎn)后出血時(shí)，較普通型前置胎盤處理更為困難。10例中有3例胎盤植入侵蝕膀胱，1例植入穿透至

子宮漿膜層。對于瘢痕子宮合并前置胎盤的孕產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)是終止妊娠的主要方式，術(shù)中大出血一直是臨床處理難題。文獻(xiàn)報(bào)道兇險(xiǎn)性前置胎盤胎盤植入率30%～50%[2]，10例中胎盤植入者7例，其中3例胎盤植入侵蝕膀胱，2例侵透膀胱行膀胱造口術(shù)，1例植入穿透至膀胱漿膜層，1例植入子宮肌層；子宮切除7例，無一例產(chǎn)婦死亡。

3.1 手術(shù)技巧

手術(shù)切口在子宮疤痕上避開胎盤位置處，不在胎盤上打洞取出胎兒，避免胎兒在未娩出前失血過多。等待胎盤自己剝離；胎盤植入面積小時(shí)可用手將植入肌層處的胎盤剝離。術(shù)中切開子宮避免切口撕裂，用剪刀向兩端向上弧形剪開，不用撕開法，預(yù)防切口向下延裂，減少切口出血。如術(shù)中明確為兇險(xiǎn)型前置胎盤，采取保守治療，失敗率高，為避免大量出血錯(cuò)失搶救機(jī)會，應(yīng)果斷切除子宮降低產(chǎn)后并發(fā)癥。正常位置胎盤剝離后，子宮平滑肌收縮而壓迫血管止血，而前置胎盤影響子宮下段及宮頸的收縮而引起產(chǎn)后出血，B-Lynch縫合法只對子宮體部出血有用，子宮下段及宮頸出血無用[3]，對于出血量多的患者行子宮下段間斷縫合術(shù)時(shí)以從漿膜穿透粘膜為宜。而對于各種止血方法均無效的患者應(yīng)及時(shí)行子宮切除術(shù)，搶救患者生命。小面積植入無法剝離時(shí)可行局灶切除術(shù)，創(chuàng)面8字縫合止血；術(shù)中保守治療首選卡前列腺素氨丁三醇（欣母沛）作為縮宮劑，在胎兒娩出后，于子宮體及子宮下段直接注射，將子宮托出盆腔，雙手壓迫子宮底部及前后壁。每種保守治療措施觀察時(shí)間不宜超過20 min，出血量小于800 ml左右為宜。

3.2 術(shù)中子宮切除時(shí)機(jī)

子宮內(nèi)膜在剖宮產(chǎn)術(shù)后受損，切口瘢痕處薄弱，底蛻膜發(fā)育不良，子宮肌層容易被絨毛及胎盤侵蝕，甚至侵蝕至漿膜層，發(fā)生粘連、絨毛植入、最終形成前置胎盤[4]，胎盤植入嚴(yán)重者可穿透子宮肌層，從而發(fā)生穿透性兇險(xiǎn)型前置胎盤。剖宮產(chǎn)術(shù)中全子宮切除為宜，因?yàn)榍爸锰ケP胎盤植入部位過低引起的子宮下段或子宮頸異常的收縮差，單純次全子宮切除，無法止血，延誤治療。剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切除，是降低產(chǎn)婦死亡率的一項(xiàng)主要手術(shù)方法。胎盤植入性前置胎盤性引起的大出血，僅通過保守治療難以達(dá)到止血目的，剖宮產(chǎn)術(shù)中急癥子宮切除術(shù)是重要的有效的止血方法，可減少患者術(shù)中的出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)死亡率。

3.3 科室配合

通過對穿透性兇險(xiǎn)型前置胎盤的搶救治療經(jīng)過總結(jié)，應(yīng)采取有效措施：術(shù)前通過B超輔助診斷前置胎盤及胎盤植入，判斷胎盤位置；做好術(shù)前討論、人力、藥品、血源準(zhǔn)備等。擇期手術(shù)，非急癥手術(shù)在術(shù)前與患者家屬充分溝通，做好手術(shù)預(yù)案。術(shù)前請麻醉科醫(yī)師、兒科醫(yī)師、輸血科醫(yī)師會診，了解病情，重視疾病，手術(shù)者為經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，術(shù)中有良好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，建立多條靜脈通路；麻醉方法的選擇上，在胎兒娩出后可選擇全身麻醉。特別是胎盤植入穿透膀胱需外科協(xié)助分離膀胱及修補(bǔ)膀胱，全身麻醉在子宮切除時(shí)能提供更好的手術(shù)條件；同時(shí)大出血血容量不足時(shí)，全身麻醉可使患者處于低代謝狀態(tài)，有效保護(hù)大腦供氧，減少并發(fā)癥。開腹后，首先探查子宮與周圍臟器情況，盡可能避開胎盤切開子宮，取出胎兒交兒科醫(yī)生處理；術(shù)中子宮自切開時(shí)，出血即呈洶涌狀，胎兒的娩出后，等待胎盤自己剝離不強(qiáng)行剝出。子宮體注射縮宮劑，縫合胎盤剝離創(chuàng)面止血；胎盤緊密粘連子宮切口處，行子宮壁部分切除術(shù)，效果差者可給予子宮動脈上行支縫扎等，上述方法無效果，子宮出血兇險(xiǎn)，子宮下段收縮差，出血量在短時(shí)間內(nèi)達(dá)1 000 ml 者，應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)，以挽救產(chǎn)婦生命。

3.4 術(shù)中宮縮藥物應(yīng)用

前置胎盤引起產(chǎn)后大出血是由于胎盤娩出后子宮下段的血竇開放、下段肌肉薄、肌纖維收縮不佳等因素導(dǎo)致出血量增多?？s宮素是治療產(chǎn)后出血的主要藥物，由縮宮素受體間接刺激子宮平滑肌收縮，肌肉注射，3～5 min起效，靜脈滴注立即起效，體內(nèi)半衰期僅3～4 min，對子宮體收縮作用顯著。因?yàn)榭s宮素受體有飽和性，對子宮體部有作用，且個(gè)體敏感度不同，對于瘢痕子宮合并前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中止血效果不理想。欣母沛的活性成分為前列腺PGF的衍生物，是卡前列素氨丁三醇，吸收速度快。在宮體及子宮下段上注射欣母沛后，15 min可達(dá)最高濃度。子宮體和下段同時(shí)收縮使血竇迅速關(guān)閉，迅速止血，欣母沛作用時(shí)間可持續(xù)2～3 h。欣母沛對宮體和子宮下段均有強(qiáng)的收縮作用。10例患者使用欣欣母沛宮體注射，3 min起效，15～30 min才能達(dá)到止血高峰，應(yīng)用過晚會影響止血效果。欣母沛的應(yīng)用時(shí)機(jī)也很重要，胎兒娩出即刻用藥。因此，在高風(fēng)險(xiǎn)的剖宮產(chǎn)術(shù)中，尤其是瘢痕子宮合并前置胎盤患者中及早使用欣母沛具有安全、高效、作用迅速。本組資料顯示前置胎盤附著在前壁比在后壁更容易發(fā)生兇險(xiǎn)性前置胎盤，子宮切除幾率大。3例完全性前置胎盤伴子宮下段植入侵蝕膀胱，均為前壁的前置胎盤。剖宮產(chǎn)后再次妊娠前置胎盤在終止妊娠前，B超檢查明確胎盤位置，診斷有無胎盤植入是非常重要。產(chǎn)后出血的搶救措施如術(shù)中短時(shí)間出血量超過1 000 ml即可考慮切除子宮；在治療難治性產(chǎn)后出血特別是在救治兇險(xiǎn)型前置胎盤出血時(shí)，全子宮切除術(shù)具有較大的臨床價(jià)值，可及時(shí)挽救產(chǎn)婦生命。

胎盤原因引起的難治性產(chǎn)后出血在術(shù)前較難發(fā)現(xiàn)、術(shù)中出血迅猛，急救時(shí)間短，處理時(shí)最為困難。在孕36周時(shí)，完全型前置胎盤可終止妊娠；在孕37～38周時(shí)，部分型及邊緣型前置胎盤可終止妊娠。剖宮產(chǎn)后再次妊娠后前置胎盤，在終止妊娠時(shí)需考慮到胎盤植入可能，充分做好發(fā)生產(chǎn)后出血搶救準(zhǔn)備，與相關(guān)科室聯(lián)系好，大量備血；術(shù)中需果斷采取子宮切除術(shù)，保全患者生命，降低孕產(chǎn)婦死亡率。

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Analysis of 10 Cases Wtih Caesarean Section Gestation Again Erupt Simultaneously Placenta Previa

JIANG Wen Heze Hospital Municipal Hospital in ShanDong Province, Heze 274031, China

Objective To study clinical characteristics, operation characteristics, matters needing attention in surgery and the time of hysterectomy. Methods Retrospectively analyzed ten cases of placenta previa of post-cesarean deuti-pregnancy from January.2014 to February 2015 in our hospital. Results In 10 cases of placenta previa of postcesarean deuti-pregnancy, 7 cases of placenta previa, there were 4 cases of postpartum hemorrhage, 2 cases of vesicostomy in 3 placenta percreta cases, 7 cases hysterectomy. 2 cases had emergency operation and 8 cases had selective operation, the gestational weeks greater than 36 weeks, Conclusion The part of placenta previa implantation is in the low uterine segment, the best way in cesarean section in emergency hysterectomy is panhysterectomy, The location of the placenta influence on prognosis of pregnant women.

Cesarean section after, Placenta previa, Implantation

R719

B

1674-9308（2015）16-0069-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2015．16．054

274031山東省菏澤市立醫(yī)院