慢性意識(shí)障礙病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持研究進(jìn)展

胡 蕾，吳育紅，楊翼霞，崔月景

杭州師范大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江 311121

近年來(lái)，隨著急危重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展及高水平醫(yī)院的建設(shè)，神經(jīng)重癥病人死亡率明顯下降，越來(lái)越多的神經(jīng)重癥，如重型顱腦損傷、急性重癥腦血管病等病人進(jìn)入慢性意識(shí)障礙（prolonged disorders of consciousness）狀態(tài)[1]。慢性意識(shí)障礙是一種長(zhǎng)期意識(shí)喪失狀態(tài)，因診斷困難、誤診率高及病人調(diào)研觀察難度大，故流行病學(xué)數(shù)據(jù)長(zhǎng)期缺乏[2]，現(xiàn)有數(shù)據(jù)皆基于文獻(xiàn)估算[3]。研究估計(jì)，慢性意識(shí)障礙全球患病率為0.2/10萬(wàn)～6.1/10 萬(wàn)[2]；20 世紀(jì)90 年代末期有學(xué)者估計(jì)我國(guó)有慢性意識(shí)障礙病人7 萬(wàn)～10 萬(wàn)例[4]，每年新增超過(guò)10 萬(wàn)例[5]，已成為我國(guó)醫(yī)療保健事業(yè)中不容忽視的問(wèn)題。慢性意識(shí)障礙病人因無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，導(dǎo)致機(jī)體分解代謝大于合成代謝，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高[6]。因此，合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)慢性意識(shí)障礙病人減少營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥、改善預(yù)后和提高生活質(zhì)量具有重要意義。慢性意識(shí)障礙病人多采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持[7]，本研究旨在回顧國(guó)內(nèi)外慢性意識(shí)障礙病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持研究進(jìn)展，以供臨床醫(yī)護(hù)人員參考。

1 慢性意識(shí)障礙的定義

根據(jù)2020 年由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)修復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)意識(shí)障礙與促醒學(xué)組發(fā)布的《慢性意識(shí)障礙診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》的定義，慢性意識(shí)障礙專(zhuān)指由各種嚴(yán)重腦損傷導(dǎo)致意識(shí)喪失≥28 d 的意識(shí)障礙，一般包括植物狀態(tài)和微（?。┮庾R(shí)狀態(tài)，但在正式的病案系統(tǒng)及法律文書(shū)中，一般采用WHO 制定的國(guó)際疾病分類(lèi)第10 次修訂本（ICD-10）中的持續(xù)性植物狀態(tài)進(jìn)行描述[8]。

2 慢性意識(shí)障礙病人營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀

慢性意識(shí)障礙病人多伴有吞咽功能障礙，無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食[9]，常處于高分解代謝狀態(tài)，是發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群[6]。2013 年，一項(xiàng)關(guān)于我國(guó)神經(jīng)內(nèi)科住院病人的營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用的多中心調(diào)查顯示，病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)率為41.5%[10]。Martineau 等[11]報(bào)告，19.2%的急性腦卒中病人入院時(shí)就已存在營(yíng)養(yǎng)不良；Huppertz 等[12]薈萃分析報(bào)告，腦卒中后病人在疾病超急性期至慢性期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為19%。慢性意識(shí)障礙病人入院前及住院期間均普遍存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，病人營(yíng)養(yǎng)支持狀況不容樂(lè)觀，亟待改善。

3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的意義和優(yōu)點(diǎn)

慢性意識(shí)障礙病人一旦發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，會(huì)導(dǎo)致一系列營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥，且死亡率增加，醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重，生活質(zhì)量降低[9]。Ojo 等[13]指出，腦卒中后吞咽障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響病人健康狀況及臨床結(jié)局；Gomes 等[14]也指出，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是增加腦卒中病人住院時(shí)長(zhǎng)、住院費(fèi)用及死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，我國(guó)2019 年發(fā)布的《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（第2 版）》中明確提出，對(duì)于任何原因引起的意識(shí)障礙病人，應(yīng)早期予以營(yíng)養(yǎng)支持[15]。慢性意識(shí)障礙病人營(yíng)養(yǎng)支持方式有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)[9]。2018 年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN）發(fā)布的重癥臨床營(yíng)養(yǎng)指南建議，對(duì)于能夠耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重病人而言，無(wú)須額外的腸外營(yíng)養(yǎng)支持[16]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究也證實(shí)了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)改善慢性意識(shí)障礙病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良狀況有顯著優(yōu)勢(shì)[17-19]。Park 等[18]研究認(rèn)為，病人可耐受長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，是一種經(jīng)濟(jì)有效的營(yíng)養(yǎng)支持方式；Elke等[17]對(duì)危重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的一項(xiàng)薈萃分析也顯示，與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人的耐受性更好、醫(yī)療成本更低，且可以降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率。劉斌等[19]研究結(jié)果顯示，與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)降低了總感染發(fā)生率，并且對(duì)減少肺炎、膿毒癥及相關(guān)性炎癥反應(yīng)的作用尤為突出。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)人體生理胃腸系統(tǒng)供給營(yíng)養(yǎng)，這種營(yíng)養(yǎng)支持方式保留了正常的胃腸道功能，其低感染風(fēng)險(xiǎn)可能與腸道菌群的完整性以及腸道介導(dǎo)的免疫有關(guān)[17]，而腸外營(yíng)養(yǎng)高感染風(fēng)險(xiǎn)則與疾病早期代謝受損以及輸入大量營(yíng)養(yǎng)素有關(guān)[20-21]。雖然在2020年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN）最新發(fā)布的成人危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持指南中[22]，專(zhuān)家認(rèn)為危重癥病人第1 周使用腸外營(yíng)養(yǎng)和使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)臨床結(jié)局并無(wú)顯著差異，腸外營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)均可接受，但從經(jīng)濟(jì)性和耐受性的角度而言，特別是對(duì)慢性意識(shí)障礙病人，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)仍有優(yōu)勢(shì)[9,18]。

綜上所述，慢性意識(shí)障礙病人多因吞咽功能障礙無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，機(jī)體常處于高分解代謝狀態(tài)，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以逆轉(zhuǎn)病人分解代謝，保持和促進(jìn)免疫功能完整性，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，進(jìn)而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量以及簡(jiǎn)化治療[9]，是病人最主要的營(yíng)養(yǎng)支持方式[7,9]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究也證實(shí)了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相較于腸外營(yíng)養(yǎng)具有感染率低、耐受性好及成本低的顯著優(yōu)勢(shì)。

4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施

4.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和吞咽障礙篩查 由于部分慢性意識(shí)障礙病人在入院前就已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良[11]，因而有必要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS），以達(dá)到制定合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案、進(jìn)一步加強(qiáng)住院病人營(yíng)養(yǎng)支持管理的目的[15]，但到目前為止，尚未檢索到有營(yíng)養(yǎng)篩查工具被設(shè)計(jì)用于慢性意識(shí)障礙病人。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡(jiǎn)表(NRS-2002)是目前臨床應(yīng)用最廣泛的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，已被證實(shí)適用于我國(guó)住院病人[23]。因此，2022年發(fā)布的《神經(jīng)重癥患者腸內(nèi)喂養(yǎng)護(hù)理專(zhuān)家共識(shí)》推薦將該工具應(yīng)用于我國(guó)神經(jīng)重癥病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中[1]。慢性意識(shí)障礙病人神經(jīng)源性吞咽障礙發(fā)生率為25%～61%，是導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)不良的首要原因[24]。因此，ESPEN 建議在病人診斷及隨訪期間，采用吞咽障礙篩查工具篩查出有神經(jīng)源性吞咽障礙病人，以確定采用何種管飼途徑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[24]。目前，臨床常見(jiàn)的吞咽障礙篩查工具多達(dá)數(shù)十種[15]，由于慢性意識(shí)障礙疾病的復(fù)雜性，各指南、共識(shí)推薦的篩查工具尚未統(tǒng)一，但神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一般吞咽障礙篩查方法（包括結(jié)構(gòu)化問(wèn)卷、吞咽試驗(yàn)、儀器檢測(cè)等）被認(rèn)為是可行的[24]。

4.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)所需熱量及計(jì)算 ESPEN 神經(jīng)內(nèi)科臨床營(yíng)養(yǎng)指南[24]和我國(guó)《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（第2 版）》[15]均建議對(duì)慢性意識(shí)障礙病人每日所需熱量需進(jìn)行計(jì)算，達(dá)到個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的目的，應(yīng)根據(jù)間接熱量測(cè)定法或按25～30 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.18 kJ）計(jì)算病人每日熱量攝入，由于慢性意識(shí)障礙病人無(wú)法坐立，可采用吊秤或輪椅秤進(jìn)行體重測(cè)量[25]。ESPEN 還特別強(qiáng)調(diào)了蛋白質(zhì)在愈合傷口、支持免疫功能和保持體重方面的重要意義，建議按1.2～

2.0 g/（kg·d）計(jì)算病人每日蛋白質(zhì)需要量，以保證充分的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[24]。此外，Zhao 等[26]關(guān)于優(yōu)化重癥腦卒中早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的研究中將315 例重癥腦卒中病人按1∶1∶1 分為充分熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（給予70%～100%的熱量需求）、改良充分熱量全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（給予70%～100%的熱量需求并預(yù)防性添加胃動(dòng)力藥）、低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（給予40%～60%的熱量需求），結(jié)果顯示3 組均不能顯著降低90 d 不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，但低熱量喂養(yǎng)組病人90 d 死亡率顯著升高。

4.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī) 我國(guó)《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（第2 版）》[15]推薦，急性腦卒中及顱腦外傷伴吞咽障礙的病人進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（24～48 h），ESPEN 同樣建議危重病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[16]。薈萃分析認(rèn)為，與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（48 h 后）相比，不能確定早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（48 h 內(nèi)）是否會(huì)降低危重病人死亡率、感染性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間[27]。但就現(xiàn)有文獻(xiàn)資料證據(jù)來(lái)看，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)慢性意識(shí)障礙病人具有一定的積極意義。

4.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇 目前，我國(guó)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑尚無(wú)全國(guó)統(tǒng)一認(rèn)可的分類(lèi)方法[28]，臨床主要按劑型、化學(xué)結(jié)構(gòu)及臨床用途進(jìn)行分類(lèi)[29]，按劑型分分為粉劑、乳劑和混懸劑3 種；按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為要素型（氮源為氨基酸、蛋白水解物）與非要素（氮源為整蛋白）型2 種；按臨床用途分為普通型和疾病特異型兩種。慢性意識(shí)障礙病人病情復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑[15]。

4.4.1 要素型和非要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 對(duì)于胃腸道功能完整的慢性意識(shí)障礙病人，首選非要素型整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑[15]；對(duì)于胃腸道功能受損的慢性意識(shí)障礙病人則建議選用要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑[15]。

4.4.2 糖尿病專(zhuān)用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 對(duì)合并糖尿病或血糖增高的慢性意識(shí)障礙病人，宜選用糖尿病專(zhuān)用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（TPF-DM）[15]。慢性意識(shí)障礙病人疾病急性期由于應(yīng)激反應(yīng)可出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，研究顯示，對(duì)腦卒中合并應(yīng)激性高血糖病人，采用TPF-DM的病人血糖水平顯著優(yōu)于采用一般腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的病人，并且可能對(duì)病人早期炎癥感染的控制產(chǎn)生積極影響，有助于改善其免疫功能[30-31]。

4.4.3 高蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 對(duì)合并低蛋白血癥的慢性意識(shí)障礙病人，宜選用高蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑[15]。一項(xiàng)關(guān)于老年腦卒中病人營(yíng)養(yǎng)狀況的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，在高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑組中，病人低蛋白血癥的發(fā)生率顯著低于標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑組[32]；一項(xiàng)關(guān)于急性腦梗死病人營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及并發(fā)癥的研究進(jìn)一步補(bǔ)充說(shuō)明，在高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上短期（14 d 內(nèi)）采用低熱量營(yíng)養(yǎng)支持，病人營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)顯著優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)熱量組，并發(fā)癥發(fā)生率降低[33]，但考慮到低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)慢性意識(shí)障礙病人長(zhǎng)期臨床結(jié)局可能產(chǎn)生不利影響，因此這種方法可能只適用于病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理。

4.4.4 高單不飽和脂肪酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 對(duì)合并高脂血癥或血脂增高的慢性意識(shí)障礙病人，宜選用高單不飽和脂肪酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑[15]。有研究證實(shí)，高單不飽和脂肪酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可以有效控制超重病人的血脂水平，降低血清三酰甘油[34]，但該研究并未說(shuō)明該型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)慢性意識(shí)障礙病人其他營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)有何影響，醫(yī)護(hù)人員可以進(jìn)一步開(kāi)展探索性研究。

4.5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑添加劑的選擇

4.5.1 益生菌 腸道菌群失衡會(huì)影響腸道功能，導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹和腹痛等不良反應(yīng)，有研究表明，腸道菌群失衡是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，并可能參與其發(fā)病機(jī)制[35]。近年來(lái)，益生菌制劑聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的支持療法也被應(yīng)用于顱腦損傷及意識(shí)障礙的病人中，結(jié)果顯示采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合益生菌制劑的干預(yù)方式，病人營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和炎癥指標(biāo)結(jié)果均優(yōu)于傳統(tǒng)單一型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑[36]，甚至能在一定程度上改善病人的認(rèn)知功能[37]，但該結(jié)論尚需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。另有一項(xiàng)關(guān)于重癥腦卒中合并糖尿病病人研究發(fā)現(xiàn)，添加益生菌制劑的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式，有助于調(diào)節(jié)病人血糖穩(wěn)定性和減少血糖變異性[38]。由此可見(jiàn)，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中適當(dāng)加入益生菌制劑對(duì)慢性意識(shí)障礙病人具有積極意義。

4.5.2 纖維素 纖維素的酵解產(chǎn)物可增加水鈉的吸收，利于排便，并具有促進(jìn)腸道黏膜修復(fù)及維持正常腸道菌群的作用[29]。富含纖維素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低重癥病人腹瀉的發(fā)生率，并且使血糖和血脂呈降低趨勢(shì)[39]。我國(guó)一項(xiàng)對(duì)腦梗死后鼻飼病人研究顯示，選用含纖維素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑和益生菌進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫治療，可減少病人腹瀉發(fā)生率[40]。

4.5.3 免疫因子 免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中含有維生素、谷氨酰胺、精氨酸、ω-3 和ω-6 脂肪酸及核苷酸等增強(qiáng)免疫功能的物質(zhì)[41]，其中ω-3 脂肪酸因其強(qiáng)大的免疫炎癥反應(yīng)調(diào)控作用而被廣泛應(yīng)用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)中[42]。一項(xiàng)對(duì)持續(xù)性腦損傷病人營(yíng)養(yǎng)支持的薈萃分析顯示，與標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方相比，免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方可降低感染率[43]；國(guó)內(nèi)張俊梅等[44]對(duì)重癥腦卒中病人的研究也取得了一致結(jié)果。

4.6 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇

4.6.1 鼻胃管與鼻腸管 鼻胃管因其簡(jiǎn)便易行，仍是目前臨床上最廣泛應(yīng)用于意識(shí)障礙病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑[45]，《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（第2 版）》建議將鼻胃管用于＜2 周的短期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[15]。但慢性意識(shí)障礙病人因其疾病的特殊性，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間往往＞2 周，長(zhǎng)期使用鼻胃管可導(dǎo)致一系列機(jī)械性和代謝性并發(fā)癥，影響病人生活質(zhì)量。一項(xiàng)薈萃分析證明，相較于鼻胃管，選用鼻腸管病人發(fā)生肺炎風(fēng)險(xiǎn)降低[46]，但作者納入的研究干預(yù)時(shí)長(zhǎng)較短，未達(dá)到長(zhǎng)期（2 周至6 個(gè)月）標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)研究證實(shí)，適當(dāng)延長(zhǎng)鼻腸管留置時(shí)間（＞2 周）安全可行，但堵管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加[47-48]。因此，綜合目前的文獻(xiàn)研究來(lái)看，使用鼻腸管或?qū)β砸庾R(shí)障礙病人更有利。

4.6.2 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口置管術(shù)（PEG）與經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術(shù)（PEJ） PEG 是通過(guò)內(nèi)鏡經(jīng)腹壁穿刺胃腔后置入導(dǎo)絲，再引導(dǎo)胃造口管經(jīng)口腔、食管進(jìn)入胃內(nèi)以達(dá)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目的的一種手術(shù)方式，PEJ 則是另一種造口方法[49]。PEG 置管成功率較鼻胃管高，病人營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及生活質(zhì)量更優(yōu)[50]，國(guó)外于20 世紀(jì)90 年代就將PEG 應(yīng)用于長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人中[51]，如今更是有超過(guò)半數(shù)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人采用PEG 進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[52]。PEG 在我國(guó)尚未被廣泛接受[49,53]，其使用率遠(yuǎn)低于歐美和日本[54]，這可能與PEG在我國(guó)起步較晚、為有創(chuàng)操作、便利性較差以及成本高等因素有關(guān)。雖然，目前缺少PEG 應(yīng)用于慢性意識(shí)障礙病人的針對(duì)性研究，但對(duì)于長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人，在條件允許的情況下使用PEG 已被推薦使用[15]。

4.6.3 經(jīng)口間歇性管飼（IOE） IOE 是一種僅在需要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)時(shí)，將導(dǎo)管經(jīng)口腔或鼻腔插入食管或胃內(nèi)，進(jìn)食結(jié)束后即拔除的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑[55]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)關(guān)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人IOE 臨床應(yīng)用的研究顯示，IOE 對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的改善優(yōu)于鼻胃管，且具有改善病人吞咽功能、減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥及改善病人生活質(zhì)量等優(yōu)勢(shì)[53,56-57]；針對(duì)慢性意識(shí)障礙病人IOE 臨床應(yīng)用的研究也獲得了同樣的結(jié)果[58-59]，但均存在樣本量太小的不足。綜上所述，IOE 或可成為慢性意識(shí)障礙病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑的一種選擇，對(duì)慢性意識(shí)障礙病人的臨床應(yīng)用價(jià)值尚需更多研究數(shù)據(jù)的支撐。

4.7 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè) 為了確保慢性意識(shí)障礙病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的安全性和有效性，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中須加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，最好在病人入院24～48 h 就開(kāi)始[9]。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括體重、身高、體質(zhì)指數(shù)、血糖、血脂、血清白蛋白、維生素、微量元素及遲發(fā)性超敏反應(yīng)等[9,15,60]，這些指標(biāo)控制不佳會(huì)導(dǎo)致不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[15,61-62]。Raciti 等[9]建議，病人住院期間至少每周進(jìn)行1 次體重測(cè)量，若病人3 個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%或6 個(gè)月內(nèi)體重下降＞10%，即可認(rèn)定存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

5 小結(jié)

目前，對(duì)于慢性意識(shí)障礙的定義尚不明確，臨床多采用持續(xù)性植物狀態(tài)進(jìn)行描述，直到2020 年慢性意識(shí)障礙這一概念才被正式提出。慢性意識(shí)障礙病人診斷困難，誤診率高，加之倫理學(xué)等因素影響，暫時(shí)無(wú)法獲得其真實(shí)可靠的流行病學(xué)資料，但現(xiàn)有文獻(xiàn)顯示病人營(yíng)養(yǎng)支持狀況普遍不理想。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是慢性意識(shí)障礙病人首選的營(yíng)養(yǎng)支持方式，在對(duì)慢性意識(shí)障礙病人實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中，臨床尚存在諸多的爭(zhēng)議和不確定，慢性意識(shí)障礙狀態(tài)中的植物狀態(tài)和微（小）意識(shí)狀態(tài)有無(wú)必要區(qū)別對(duì)待等問(wèn)題尚不明確，值得相關(guān)人員開(kāi)展進(jìn)一步探索性研究。關(guān)于慢性意識(shí)障礙病人及其營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)研究較少，因此，未來(lái)醫(yī)護(hù)工作者有必要圍繞該領(lǐng)域開(kāi)展相關(guān)研究，以期為慢性意識(shí)障礙病人提供更全面的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，改善其營(yíng)養(yǎng)支持狀況。