氣管插管病人再插管危險因素及預防措施研究進展

劉飛躍，葛偉婷，張 帥，姚惠萍*

1.浙江中醫(yī)藥大學護理學院，浙江 310053；2.浙江省人民醫(yī)院

機械通氣是危重病人生命支持的重要手段。氣管插管聯(lián)合呼吸機輔助呼吸可以保護氣道的完整性并快速緩解各種呼吸困難。當原發(fā)病解除或者病情好轉后可考慮脫機拔管，及早撤機、拔管是減輕病人痛苦、減少并發(fā)癥的重要策略，順利脫機拔管更是機械通氣治療成功的標志。但臨床部分病人脫機拔管后卻再次出現(xiàn)呼吸困難、氧合下降等情況，需要再插管[1]。撤機失敗定義為拔管后48 h 內(nèi)需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣，因此，再插管通常是指計劃性拔除氣管插管后48 h 內(nèi)再次進行氣管插管，不包括非計劃性拔管后再插管[2]。目前，拔管后48 h 內(nèi)再插管率是國內(nèi)重癥監(jiān)護室（intensive care unit,ICU）的一個重要質控指標[3]。國外有資料顯示，拔管后再插管的發(fā)生率約占所有氣管插管病人的20%[4]。國內(nèi)相應研究顯示，再插管發(fā)生率約為22%[5]。ICU 再插管與呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率密切相關，繼而引起住院時間增加，產(chǎn)生昂貴的醫(yī)療費用和成本以及死亡率上升[6]。因此，本研究就ICU 再插管的危險因素及預防措施進行綜述，以期提升臨床護士對再插管的認識和防范再插管的發(fā)生，從而減少病人痛苦，提高病人生命質量和護理質量。

1 再插管標準與評分指標

1.1 再插管標準 再插管的標準包括：呼吸或心臟驟停、呼吸暫停伴意識喪失或喘不過氣來、精神運動性興奮經(jīng)鎮(zhèn)靜作用未得到充分控制、持續(xù)無法清除呼吸分泌物、心率低于50/min 伴警覺性喪失以及對液體和血管活性藥物無反應的嚴重血流動力學不穩(wěn)定性、拔管后呼吸衰竭[格拉斯哥昏迷評分(GCS)＞2～＜9 分]伴二氧 化 碳 分 壓 高 于45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[7]。病人出現(xiàn)以上1 種情況即可再插管。

1.2 評分指標 臨床可以通過許多評分指標評估病人是否適合拔管以及預測再插管的概率。黃海燕等[8]通過回顧性分析665 例綜合ICU 拔管后48 h 再插管病人的臨床資料，發(fā)現(xiàn)拔管前常規(guī)呼吸指標以及血氣分析對撤機有一定的警示作用，對評估撤機有重要價值。48 h 再插管的另一高危因素為病人拔管前舒張壓，舒張壓低提示病人心室舒張功能不全，拔管后因可能進一步加速病人左心功能不全從而誘發(fā)心力衰竭，導致病人拔管失敗。血氧飽和度是呼吸循環(huán)的重要生理學參數(shù)，血氧飽和度偏低提示病人血液中氧合血紅蛋白的容量占全部可結合的血紅蛋白的百分比偏低，與病人拔管后48 h 再插管存在相關性。有研究發(fā)現(xiàn)，呼吸功能不全病人拔管時的動脈氧分壓與吸入氧濃度比即氧合指數(shù)，也是再插管的預測因素，且能較好地反映病人肺部氧合異常情況，計算容易，與肺內(nèi)分流具有很好相關性的優(yōu)勢[9]。護士應及時評估病人各項指標，提前預測發(fā)生再插管的可能性。

2 再插管的危險因素

氣管插管拔管后再插管通常是由多種危險因素構成的，主要包括病人自身因素以及監(jiān)護室相關因素。

2.1 病人因素

2.1.1 年齡 年齡是導致病人再插管的病人方面的主要因素[10]。研究發(fā)現(xiàn)，通過年齡調(diào)整的Charlson 評分是重癥腫瘤病人擇期拔管后再插管的獨立危險因素[11]。一項描述美國ICU 需要再次插管病人百分比的流行病學研究證明，年齡是再插管的危險因素，50 歲以上的病人需要再次插管的概率更大[12]。一項研究中有32 例病人在拔管后96 h 內(nèi)發(fā)生了35 次再插管，發(fā)現(xiàn)這些再插管病人的ICU 入住天數(shù)、呼吸機使用天數(shù)和死亡率更高，而危險因素主要與年齡有關[6]。因此，護士應重點關注年齡較大病人，但由于年齡是不可控因素，應著重關注與年齡有關的其他可控因素。

2.1.2 肌力下降 肌力下降作為再插管的危險因素已引起人們的重視。病人肌力下降引起自主咳嗽排痰能力減弱，進而導致吸痰次數(shù)增加，使再插管風險增加[12]。膈肌功能障礙惡化了機械通氣病人的預后，橫膈膜厚度減少、機械通氣期間膈肌萎縮會增加再插管率，而橫膈膜厚度減少通常與炎癥、長期鎮(zhèn)靜以及營養(yǎng)不良有關[13-14]。拔管時無效咳嗽是再次插管的一個強有力的預測因素，嚴重的肢體無力和無效咳嗽都與高風險再插管病人的拔管失敗有關[15]。早期康復和鍛煉可以提高病人的肌力，改善病人功能恢復，縮短氣管插管和住院時間[16-17]。護士應指導病人采取床上腳踏車、吹氣球、捏橡膠玩具等形式進行主動鍛煉，或幫助不能自主運動的病人進行床上被動訓練改善肌力。

2.1.3 自身疾病 ICU 病人通常有許多基礎疾病，這些自身疾病是再插管的危險因素之一。一項回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，術前麻醉評分≥4 分、功能依賴、擴散性癌癥、腎透析、體重減輕、心臟病和呼吸系統(tǒng)疾病病人的再插管概率顯著增加，應進行適當?shù)幕謴秃蜖I養(yǎng)支持[18]。也有研究發(fā)現(xiàn)，敗血癥或外傷病人更有可能再插管[10]，拔管后喉部水腫等聲門和喉部功能障礙也可能與吸入風險和最終的拔管失敗相關[19]，肥胖和腎衰竭并非中國人群發(fā)生再次氣管插管的獨立危險因素[20]。

2.2 ICU 因素 護士是病人的主要照顧人員，減少護理相關的風險因素可以減少病人的再插管率。護理相關風險因素包括高病人與護士比率、高護理工作量、護理人員睡眠不足、溝通失敗等。在成人ICU 中，護士人力不足以及缺乏經(jīng)驗是發(fā)生危及生命不良事件的危險因素，危重病人發(fā)生嚴重不良事件受工作組織因素的影響比受疾病嚴重程度的影響更大[10]。通過限制病人與護士比例的波動和為缺乏經(jīng)驗的醫(yī)務人員提供監(jiān)督優(yōu)化工作組織，可以降低成人醫(yī)療ICU 嚴重不良事件的發(fā)生率[10]。

3 預防措施

采用集束化護理模式可以為病人更好地實施優(yōu)質護理，降低再插管概率。張燕等[21]通過集束化護理小組對病人進行心理護理、病情觀察、預防面部皮膚壓傷和并發(fā)癥等護理措施，發(fā)現(xiàn)集束化護理管理模式可以有效縮短慢性阻塞性肺疾病病人無創(chuàng)通氣治療時間，改善病人肺功能，提高生活質量，降低再插管的發(fā)生率。丁蕓等[22]研究也發(fā)現(xiàn)，集束化護理措施可以有效降低再插管率。氣管插管病人防止再插管的集束化護理措施主要有鍛煉、有效溝通、高流量氧療和預防用藥。

3.1 物理鍛煉 胸部物理療法及有效的功能鍛煉能有效降低再插管率。研究發(fā)現(xiàn)，早期活動訓練，如坐、站和步行，對ICU 呼吸機恢復有益，包括胸壁活動、胸腔壓迫、氣道分泌物清除和早期活動在內(nèi)的胸部物理療法可以減少機械通氣病人拔管失敗的發(fā)生，并可以改善淺快呼吸指數(shù)（RSBI）評分[23]。江方正等[24-25]研究證實了集束化綜合功能鍛煉有利于降低肌肉萎縮病人不良事件發(fā)生率，可以提高病人的健康水平，有效降低ICU 獲得性肌無力病人脫機拔管后再次氣管插管行機械通氣的發(fā)生率,從而促進病人康復。

3.2 有效溝通與休息 ICU 行氣管插管的病人不能正常進行語言溝通，通常很難表達出自己內(nèi)心的真實愿望。研究發(fā)現(xiàn)，溝通是病人機械通氣期間的主要壓力，簡單的是非題不足以表達內(nèi)心想法，機械通氣期間每個有意識的病人都需要簡潔、清晰地表達拔管的時間和期望[26]。此外，病人在機械通氣過程中表現(xiàn)出明顯的脆弱感、恐懼和焦慮，尤其是年輕女性。因此，護士應采取有效溝通措施了解病人在插管期間的感受和想法，以減少不良情緒，從而縮短插管時間，減少再插管率。另外有研究發(fā)現(xiàn)，成功自主呼吸后1 h 的休息可以降低危重病人拔管后48 h 內(nèi)的再插管率和呼吸衰竭，而且這種方法不需要特殊的監(jiān)測或呼吸設備，不會產(chǎn)生額外的醫(yī)療費用，易于實行[27]。

3.3 高流量氧療 目前，臨床主要有經(jīng)鼻高流量濕化氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy,HFNC）和無創(chuàng)通氣(noninvasive ventilation，NIV)兩種無創(chuàng)方法廣泛用于改善病人拔管后的氧合。王倩等[28]發(fā)現(xiàn)，HFNC 可有效改善病人拔管后的氧合狀況，降低機械通氣再插管率，改善呼吸參數(shù)及氣道濕化效果，降低經(jīng)口咽通氣道吸痰次數(shù)，并減少住院時間和死亡率，有利于促進病人病情的好轉。鄧坤等[29-30]研究也證實了這一觀點。NIV 也可以預防拔管后呼吸衰竭，如果在拔管后立即應用，可以避免再次插管[31]。董宏等[32]研究發(fā)現(xiàn)，與標準氧療比較，NIV 能降低腹部手術后低氧性呼吸衰竭病人術后氣管插管的風險?？人苑逯盗髁靠梢宰鳛槌晒γ撾x機械通氣的預測指標，研究發(fā)現(xiàn)，預防性NIV 有益于咳嗽峰值流量＜70 L/min 即輕度咳嗽的病人，包括慢性阻塞性肺病人群，但對伴有或不伴有慢性阻塞性肺疾病的重度咳嗽病人益處不明顯，而HFNC 是強咳嗽病人拔管后處理的良好選擇[33]。國外一項研究指出，HFNC 與NIV 的結合可能是避免再插管的最佳通氣策略[34]。在有拔管失敗高風險的機械通氣病人中，與僅使用HFNC 相比，拔管后立即使用HFNC和NIV 可以降低再次插管的風險，然而高流量氧療只能降低再插管率，不能降低ICU 死亡率。

3.4 預防用藥 皮質類固醇可以減少直接黏膜損傷引起的炎癥性喉頭水腫，拔管前預防性使用皮質類固醇可以防止拔管后氣道并發(fā)癥，顯著降低再插管率，其中氣道阻塞高危病人從預防性皮質類固醇中獲益最大。Meta 分析表明，預防性給予皮質類固醇不僅能有效降低術后咽喉痛和聲音嘶啞的發(fā)生率和嚴重程度，還能降低喉頭水腫和再插管的發(fā)生率[35-36]。但預防性使用皮質類固醇可能與不良事件相關，其中最常見的是血糖水平升高。因此，糖尿病或高血糖病人拔管前可能需要考慮較低劑量的預防性皮質類固醇[37]。研究發(fā)現(xiàn)，拔管前24 h 內(nèi)使用鎮(zhèn)靜止痛藥物可增加計劃拔管后慢性阻塞性肺疾病急性加重病人再次插管的可能性，因此，拔管前停用鎮(zhèn)靜劑可以減少再插管率[38]。

4 小結

氣管插管拔管是ICU 病人疾病過程中的一個關鍵事件，有計劃的拔管是從“生病”到“好轉”最明顯和有形的過渡。再插管會導致病人呼吸機相關并發(fā)癥、發(fā)病率增加以及住院時間延長，會對病人預后產(chǎn)生負面影響。目前，使用最廣泛的預防方法為高流量氧療，護士應配合醫(yī)生準確評估病人的拔管指征，為病人實施更好的高流量氧療等集束化護理措施，預防再插管的發(fā)生，減少病人再插管痛苦，節(jié)約醫(yī)療費用和護理人力資源，提高優(yōu)質護理質量。