肝癌特異性患者報(bào)告結(jié)局工具研究進(jìn)展

胡 豆，唐小麗

1.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院，四川 610000；2.四川省第二人民醫(yī)院·四川省腫瘤醫(yī)院

肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，分為原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌兩類。肝癌具有高發(fā)病率、高死亡率的特點(diǎn)，在全世界及國(guó)內(nèi)惡性腫瘤排名中，肝癌的患病率及致死率都居于前10 位[1-2]。雖然腫瘤醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展使癌癥的早期診斷、早期治療逐步實(shí)現(xiàn)，然而，我國(guó)肝癌患者5 年總體生存率不足15%[3]，并且肝癌本身的病變及其治療都會(huì)給患者帶來(lái)各種與肝癌相關(guān)的不同程度的不良反應(yīng)，如疼痛、惡心、嘔吐、腹瀉、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、焦慮、抑郁等[3-7]，嚴(yán)重威脅我國(guó)民眾的健康與生命。隨著人們對(duì)“以患者為中心”理念的重視和對(duì)健康觀念的轉(zhuǎn)變，傾聽來(lái)自患者報(bào)告的與疾病和治療相關(guān)的主觀感受成為近幾年國(guó)內(nèi)外慢性病領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)?；颊邎?bào)告結(jié)局(patient-reported outcome，PRO)能夠直接得到癌癥患者全面的信息，其價(jià)值已得到國(guó)內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的認(rèn)可[8]。本研究將目前國(guó)內(nèi)外肝癌患者報(bào)告結(jié)局工具的研究與應(yīng)用綜述如下，為促進(jìn)臨床治療與照護(hù)提供新的思路。

1 患者報(bào)告結(jié)局定義及內(nèi)容

1.1 定義 患者報(bào)告結(jié)局有較廣泛的意義，是患者包括對(duì)疾病、心理變化、社會(huì)交往活動(dòng)、治療依從性和滿意度等方面的主觀反饋，其主觀感受無(wú)法被臨床醫(yī)務(wù)人員或照顧者所提供的信息所替代。國(guó)際藥物經(jīng)濟(jì)與療效研究協(xié)會(huì)、國(guó)際生存質(zhì)量研究協(xié)會(huì)、歐洲生存質(zhì)量評(píng)估協(xié)調(diào)處和美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)與健康相關(guān)生存質(zhì)量工作組(HRQL)早在2002 年就已提出臨床療效評(píng)價(jià)方案應(yīng)包括醫(yī)務(wù)人員、實(shí)驗(yàn)室、護(hù)理人員、患者報(bào)告資料[9]。其中患者報(bào)告資料即患者報(bào)告結(jié)局，F(xiàn)DA 明確將患者報(bào)告結(jié)局定義為：沒(méi)有經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員或其他人的解釋，直接來(lái)自患者的有關(guān)其健康狀況及其治療效果的報(bào)告[9]。將患者報(bào)告結(jié)局納入臨床研究主要因?yàn)橛行┲委熜Ч歪t(yī)療服務(wù)質(zhì)量只有患者自己才能給出真實(shí)的答案，從而得到更為可靠的信息[10]。

1.2 患者報(bào)告結(jié)局的內(nèi)容 患者報(bào)告結(jié)局是在20 世紀(jì)60 年代開始發(fā)展的。FDA 根據(jù)特異性指標(biāo)和多維度指標(biāo)將患者報(bào)告結(jié)局劃分為以下幾類[11-12]：癥狀和健康狀態(tài)相關(guān)的信息；疾病對(duì)日常生活、社會(huì)功能和認(rèn)知功能產(chǎn)生的影響；患者對(duì)所接受的治療、護(hù)理、醫(yī)療環(huán)境等方面的滿意度；患者的依從性；健康相關(guān)的生活質(zhì)量。癌癥患者的生活質(zhì)量已經(jīng)成為治療體驗(yàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[13]。患者報(bào)告結(jié)局可經(jīng)由患者口述、訪談、討論、網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷、患者日志和自評(píng)問(wèn)卷等途徑獲得。

2 肝癌患者常用的患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具

患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量的主要途徑還是以紙質(zhì)量表調(diào)查為主，雖然目前量表調(diào)查逐步趨向電子化，但Yu等[14]研究顯示，與紙質(zhì)問(wèn)卷得到的結(jié)果相比，電子化問(wèn)卷得到的數(shù)據(jù)質(zhì)量更好，但可能會(huì)出現(xiàn)選擇偏倚?，F(xiàn)將國(guó)內(nèi)外具有良好信效度且研究中使用較多的肝癌患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具介紹如下。

2.1 國(guó)外相關(guān)測(cè)量工具

2.1.1 肝膽腫瘤治療功能評(píng)定量表（FACT-Hep） 該量表是在普適評(píng)估量表癌癥治療功能評(píng)估量表（FACT-G）的基礎(chǔ)上，加上與肝膽系統(tǒng)相關(guān)的特異性量表形成的自評(píng)問(wèn)卷，以測(cè)量肝膽系統(tǒng)疾病特異性的癥狀、功能、生活質(zhì)量，包括生理領(lǐng)域（6 個(gè)條目）、社會(huì)領(lǐng)域（6 個(gè)條目）、心理領(lǐng)域（6 個(gè)條目）、功能領(lǐng)域（7 個(gè)條目）及癥狀領(lǐng)域(肝膽腫瘤特異性癥狀，20 個(gè)條目)5個(gè)領(lǐng)域，共45 個(gè)條目。所有條目均采用5 級(jí)（0～4 分）評(píng)分法，將所有的得分相加，總分越高表示患者的生活質(zhì) 量 越 好[15-16]。該 量 表Cronbach's α 系 數(shù) 為0.81～0.94，重測(cè)信度為0.84～0.91；內(nèi)部相關(guān)系數(shù)為0.82～0.90，具有較好的信效度。Gmür 等[17]指出，F(xiàn)ACT-Hep可以較好地反映疾病的轉(zhuǎn)歸以及預(yù)測(cè)肝癌患者的生存率。朱兆承等[18]對(duì)該量表進(jìn)行漢化形成了中文版本，其Cronbach's α 系數(shù)為0.42～0.92，可以有效地反映中國(guó)肝膽腫瘤患者的生活質(zhì)量。

2.1.2 歐洲癌癥研究與治療組織的肝癌患者生活質(zhì)量量表（EORTC QLQ-HCC18） 該量表是在歐洲癌癥研究與治療組織患者生活質(zhì)量量表（EORTC QLQ-C30）核心量表的基礎(chǔ)上，添加了肝癌患者生活質(zhì)量評(píng)估的特異模塊，是專門用于評(píng)估原發(fā)性肝癌患者生命質(zhì)量的量表，其Cronbach's α系數(shù)為0.85，應(yīng)與EORTC QLQ-C30量表結(jié)合使用，可獲得最準(zhǔn)確的評(píng)估結(jié)果[19]。該量表共18 個(gè)條目，分別為疲乏（3 個(gè)條目）、體像改變（2 個(gè)條目）、黃疸（2 個(gè)條目）、營(yíng)養(yǎng)變化（5 個(gè)條目）、疼痛（2 個(gè)條目）、發(fā)熱（2 個(gè)條目）、性生活變化（1 個(gè)條目）以及腹脹腸鳴（1 個(gè)條目）。所有條目采用4 級(jí)評(píng)分，得分越高表示癥狀越嚴(yán)重。量表的整個(gè)形成過(guò)程結(jié)合了中西方文化背景，也是目前全球首個(gè)在設(shè)計(jì)過(guò)程中結(jié)合了中西方文化的量表，可被中西方人群所接受和理解，具有被全球不同國(guó)家應(yīng)用的潛力。該量表主要在國(guó)外應(yīng)用較多，國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少，但目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)顯示其信效度較好[20-22]，具有可接受的心理測(cè)量學(xué)特性和臨床有效性。

2.1.3 肝癌患者圍術(shù)期癥狀負(fù)擔(dān)的報(bào)告結(jié)果工具（MDASI-Periop-Hep） 該量表是Wang 等[23]于2021年研發(fā)出來(lái)專門針對(duì)肝癌切除術(shù)患者圍術(shù)期特異性癥狀報(bào)告結(jié)果的評(píng)估工具，由腹脹、腹部絞痛、肌肉無(wú)力或眩暈、便秘和切口緊繃5個(gè)癥狀組成，是對(duì)安德森癥狀評(píng)估量表(MDASI)第一部分的補(bǔ)充。MDASI-Periop-Hep采用與MDASI-Part Ⅰ相同的計(jì)分方式，共評(píng)估5 個(gè)肝切除術(shù)患者圍術(shù)期特異性癥狀的嚴(yán)重程度，0 分表示沒(méi)有癥狀，10 分表示癥狀能想象的最嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重，具有較好的信效度，其Cronbach's α 系數(shù)為0.898，重測(cè)信度為0.887。

2.1.4 肝病生活質(zhì)量工具（LDQOL 1.0） 該量表是Gralnek 等[24]于2000 年研發(fā)出來(lái)專門針對(duì)晚期非臥床成人慢性肝病患者的肝病生活質(zhì)量量表。研究者以健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36 V2.0）為核心，輔以疾病靶向量表，構(gòu)建了111 個(gè)條目池。包括8 個(gè)項(xiàng)目的SF-36（V2.0）和補(bǔ)充的12 個(gè)額外的多項(xiàng)目量表，分別為身體機(jī)能（10 個(gè)條目）、身體健康問(wèn)題導(dǎo)致的角色限制（4 個(gè)條目）、情緒問(wèn)題導(dǎo)致的角色限制（3 個(gè)條目）、社會(huì)功能（2 個(gè)條目）、情緒健康（5 個(gè)條目）、疼痛（2 個(gè)條目）、能量/疲乏（4 個(gè)條目）、總體健康（5 個(gè)條目）和1 項(xiàng)健康變化、肝病相關(guān)癥狀（17 個(gè)條目）、肝病對(duì)日常生活活動(dòng)的相關(guān)影響（10 個(gè)條目）、集中力（7 個(gè)條目）、記憶力（6個(gè)條目）、性功能（3 個(gè)條目）、性問(wèn)題（3 個(gè)條目）、睡眠（5 個(gè)條目）、孤獨(dú)（5 個(gè)條目）、絕望（4 個(gè)條目）、社交質(zhì)量（5 個(gè)條目）、健康困擾（4 個(gè)條目）、肝病自我認(rèn)知恥辱（6 個(gè)條目），該量表具有較好的信效度，其20 個(gè)領(lǐng)域重 測(cè) 相 關(guān) 系 數(shù) 為0.71～0.96，Cronbach's α 系 數(shù) 為0.62～0.95。目前國(guó)內(nèi)外都將此表根據(jù)本國(guó)的情況進(jìn)行翻譯或驗(yàn)證其信效度[25-30]，但在臨床應(yīng)用較少。

2.2 國(guó)內(nèi)相關(guān)測(cè)量工具

2.2.1 肝癌患者生存質(zhì)量測(cè)定量表（QOL-LC） 該量表是萬(wàn)崇華等[31]于1998 年采用選題小組和議題小組的程序化決策方式選擇條目，參考國(guó)外公認(rèn)常用的癌癥患者生活質(zhì)量測(cè)評(píng)量表基礎(chǔ)上，再結(jié)合我國(guó)文化背景以及肝癌患者的某些特殊情況制訂而成。初版包括軀體功能（6 個(gè)條目）、心理功能（6 個(gè)條目）、癥狀/不良作用（5 個(gè)條目）、社會(huì)功能（5 個(gè)條目）4 個(gè)領(lǐng)域，共22個(gè)條目。隨后改進(jìn)的正式版本增加了1 個(gè)自我評(píng)價(jià)的總體生存質(zhì)量條目，共23 個(gè)條目，采用0～10 分計(jì)分的方法，前22 個(gè)條目最高得分為220 分，最后一項(xiàng)自我評(píng)價(jià)總分為100 分，但患者自我評(píng)價(jià)的總體生存質(zhì)量不參與量表的計(jì)分，總分越高表示生活質(zhì)量越好。該表具有較好的信效度，其4 個(gè)領(lǐng)域重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.71～0.96，Cronbach's α 系數(shù)為0.68～0.81。該量表于2009 年被美國(guó)臨床腫瘤學(xué)雜志收錄[32]，但由于語(yǔ)言限制，目前為國(guó)內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的肝癌特異性生活質(zhì)量量表，多用于介入治療患者的生活質(zhì)量評(píng)估、射頻消融治療前后生活質(zhì)量的動(dòng)態(tài)變化以及肝切除術(shù)前后護(hù)理生活質(zhì)量的變化等[33-37]。

2.2.2 肝癌生活質(zhì)量量表（FLC 2.0） 該量表是孫菁等[38]于2006 年研制的針對(duì)原發(fā)性肝癌患者特異性生活質(zhì)量測(cè)評(píng)量表，分為4 個(gè)功能尺度(軀體、心理、社會(huì)家庭、一般感覺(jué))、3 個(gè)癥狀尺度(消化、疼痛、黃疸)和4個(gè)單項(xiàng)癥狀條目(惡心嘔吐、消瘦、失眠、發(fā)熱)，共32 個(gè)條目。采用Likert 5 級(jí)（1～5 分）評(píng)分法，總分越高表示生活質(zhì)量越好。該量表具有較好的信效度，重測(cè)信度和Cronbach's α 分 別 為0.902 和0.922。喬 秋 閣 等[39]將此量表用于研究肝癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況與生活質(zhì)量相關(guān)性，得出了原發(fā)性肝癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與生活質(zhì)量密切相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)良好者整體生活質(zhì)量明顯優(yōu)于營(yíng)養(yǎng)不良者的結(jié)論。

2.2.3 肝癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表（QLICP-LI） 該量表由李微[40]于2013 年制定，是在癌癥患者生命質(zhì)量（QLICP-GM）核心量表的基礎(chǔ)上，添加了肝癌患者生命質(zhì)量評(píng)估的特異模塊，專門用于評(píng)估肝癌患者生命質(zhì)量的量表，總Cronbach's α 系數(shù)為0.89，重測(cè)信度為0.95，分半信度為0.90，具有良好的信效度，此表應(yīng)與QLICP 量表結(jié)合使用，包括臨床癥狀（5 個(gè)條目）、全身性表現(xiàn)（8 個(gè)條目）、并發(fā)癥（2 個(gè)條目）、特異心理（2 個(gè)條目）、副作用（1 個(gè)條目）5 個(gè)維度，共18 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)（1～5 分）評(píng)分法進(jìn)行定量測(cè)量，在量表中有正負(fù)向條目之分，正向條目得分越高代表生命質(zhì)量越好，逆向條目得分越高代表生命質(zhì)量越差，特異模塊均為負(fù)向條目，需對(duì)其進(jìn)行“正向變換”。該量表國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少，趙新華等[41]用于肝癌并發(fā)抑郁患者的生活質(zhì)量的研究，劉翠等[42]用于評(píng)估肝癌介入術(shù)后患者的依從性及生活質(zhì)量等。

2.2.4 原發(fā)性肝癌患者的生活質(zhì)量評(píng)定量表（QLS-PLC） 該量表由趙麗萍[43]將萬(wàn)崇華等制定的QOL-LC 的每個(gè)條目改成提問(wèn)形式，再附以5 個(gè)選擇答案后得到，包括軀體狀況（9 個(gè)條目）、心理狀況（11 個(gè)條目）、癥狀/副作用（9 個(gè)條目）及社會(huì)功能（11 個(gè)條目）4 個(gè)維度，共40個(gè)條目?？偡譃?0～200 分，其重測(cè)信度系數(shù)為0.87，Cronbach's α 系數(shù)為0.79，內(nèi)容效度為0.95，具有較好的信效度，能較好地反映原發(fā)性肝癌患者的生活質(zhì)量水平。

2.2.5 肝癌患者特異性癥狀評(píng)估量表（TSM-PLC） 該量表為王毅欣[44]于2012年通過(guò)文獻(xiàn)回顧、專家咨詢的方法，以MDASI-Part為藍(lán)本研制，該表作為MDASI-Part Ⅰ的重要補(bǔ)充，共同為肝癌患者癥狀群研究提供工具支持。TSM-PLC 由腹脹、腹瀉、消瘦、黃疸、瘙癢和發(fā)熱6 個(gè)癥狀條目組成，其計(jì)分方法和MDASI 相同，采用0～10 分的計(jì)分方式，0 分表示無(wú)癥狀，10 分表示能想象的最嚴(yán)重程度，總分越高表示癥狀越嚴(yán)重。其Cronbach's α 系數(shù)為0.835，內(nèi)容效度為0.91。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少，張雪花等[45]用于超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺微波消融治療原發(fā)性肝癌患者的癥狀群研究以及李慧等[46]用于原發(fā)性肝癌手術(shù)患者癥狀的研究。

2.2.6 原發(fā)性肝癌患者報(bào)告臨床結(jié)局中醫(yī)評(píng)價(jià)表（TCM-PRO）[47]該量表包括生理反應(yīng)維度、感覺(jué)癥狀維度、心理維度、社會(huì)關(guān)系維度和表示治療的總體情況-滿意度在內(nèi)的5 個(gè)維度，共30 個(gè)條目，各維度Cronbach's α 系數(shù)為0.763～0.912，具有較好的信效度。采用0～4 分計(jì)分，正向條目反向計(jì)分，將所有條目得分相加得到總分，分?jǐn)?shù)越低表明患者整體狀態(tài)越好。這是國(guó)內(nèi)首個(gè)結(jié)合了中西醫(yī)文化差異的中醫(yī)肝癌患者臨床療效評(píng)價(jià)的PRO 量表，但目前尚未檢索到該量表的應(yīng)用研究。

3 小結(jié)

隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，腫瘤學(xué)科新共識(shí)認(rèn)為，對(duì)癌癥患者而言，在評(píng)價(jià)治療效果和康復(fù)狀況方面，生活質(zhì)量比生存率、病死率更全面，癌癥治療的根本不僅在于延長(zhǎng)生命，更重要的是改善患者生活質(zhì)量。盡管目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究已證明患者報(bào)告結(jié)局對(duì)肝癌患者的臨床應(yīng)用價(jià)值，但國(guó)內(nèi)外的研究也有其局限性：①大多數(shù)對(duì)患者報(bào)告結(jié)局的研究主要集中在健康相關(guān)生活質(zhì)量和肝癌患者特異性癥狀評(píng)估量表的開發(fā)，而較少關(guān)注肝癌患者的依從性、滿意度和完整的心理測(cè)量學(xué)特性；②肝癌患者生活質(zhì)量和癥狀的患者報(bào)告結(jié)局開發(fā)的目的是對(duì)患者的負(fù)面結(jié)局進(jìn)行干預(yù)，但目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道如何尋找干預(yù)措施，實(shí)現(xiàn)預(yù)期臨床效果；③我國(guó)對(duì)肝癌患者報(bào)告結(jié)局的研究起步晚，多數(shù)研究應(yīng)用的量表為漢化版量表，而國(guó)內(nèi)學(xué)者自主研發(fā)的量表多集中于慢性病和中醫(yī)領(lǐng)域，缺乏大樣本可靠的信效度檢驗(yàn)；④某些量表如QOL-LC雖然在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用，但由于語(yǔ)言限制卻難以推廣到國(guó)外。除此以外，國(guó)際上也在構(gòu)建電子化患者報(bào)告結(jié)局平臺(tái)，但國(guó)內(nèi)針對(duì)構(gòu)建電子化肝癌患者報(bào)告結(jié)局的具體方案和使用方面尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)科研人員應(yīng)重視肝癌患者報(bào)告結(jié)局的價(jià)值，同時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床數(shù)據(jù)和現(xiàn)代信息技術(shù)，構(gòu)建完善成熟的電子化肝癌患者報(bào)告結(jié)局，以促進(jìn)國(guó)內(nèi)肝癌患者報(bào)告結(jié)局的應(yīng)用與發(fā)展。