影響中藥口服劑療效因素剖析*

季鐵錚，方奎明，黃惠芳

（1.岳陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 岳陽 414000；2.湖南省中醫(yī)藥研究院文獻(xiàn)信息研究所，湖南 長沙 410000）

中藥療效，是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的內(nèi)生動力。中藥療效是由中藥作用于機(jī)體，雙方多環(huán)節(jié)、多因素共同作用形成的綜合生物效應(yīng)，是一項臨床（臨證）醫(yī)學(xué)系統(tǒng)工程。中醫(yī)藥工作者都非常重視中藥療效，卻往往忽視影響中藥療效的內(nèi)在因素。為了在重視療效的同時也注重分析影響療效的主要因素，筆者作以下探討。

1 影響中藥療效的主要因素

筆者青年時跟師吳楚欽學(xué)習(xí)中醫(yī)，吳楚欽是20世紀(jì)50年代的湖南省名中醫(yī)，其教誨甚多、甚嚴(yán)。他處方開藥后，一邊不厭其煩地叮囑患者：如何煎藥，如何服用，服藥時應(yīng)少油葷、避發(fā)物與房事等；一邊告訴學(xué)生：當(dāng)一個合格中醫(yī)師要有熟記醫(yī)書、藥書的好腦力，要有識藥、辨藥的好眼力，要有開方下藥的好手力，還要有圍繞提高療效深思熟慮的好心力。在他的熏陶之下，筆者逐步懂得了中醫(yī)藥療效內(nèi)涵。在爾后的中醫(yī)臨床、現(xiàn)代藥理教學(xué)、中醫(yī)藥行政管理、中醫(yī)藥類雜志審稿等長期的專業(yè)實踐中，越來越認(rèn)識到中醫(yī)藥臨床（臨證）療效的產(chǎn)生與提高，必須高度重視形成療效各因素的質(zhì)量。

影響中藥療效的因素主要有以下8個方面。（1）合格的中醫(yī)師：有扎實的中醫(yī)理論功底；有對疾病診斷與治療的正確把握，包括正確的辨證論治、理法無誤、方藥精準(zhǔn)。（2）優(yōu)質(zhì)的中藥材：高質(zhì)量的藥材（包括道地藥材、生態(tài)藥材）；規(guī)范的加工炮制（包括尊古炮制、如法炮制）。（3）適當(dāng)（合適）的藥物劑量。（4）中藥飲片合理煎煮的方法與時間。（5）合理的服藥頻次（頻次：指每日服藥次數(shù)及次與次之間的相等間隔時間）。（6）恰當(dāng)?shù)姆帟r間。（7）有助藥效發(fā)揮的輔助措施。（8）服藥時的飲食與起居行為宜忌。

以上8個因素，共同協(xié)力，綜合作用，形成中藥臨床療效。它們雖然有關(guān)鍵、重要、一般作用之分，但缺一不可。

2 影響中藥療效主要因素的逐條闡釋

2.1 合格的中醫(yī)師 中藥療效出自合格中醫(yī)師之手，所謂“妙手回春”是也。換言之，合格的中醫(yī)師是形成療效不可替代的條件，是療效產(chǎn)生的基礎(chǔ)與前提。沒有合格的中醫(yī)師，便沒有正確的辨證與施治，也不可能產(chǎn)生正確的理法與方藥，療效便無從談起。

東漢張仲景在《傷寒雜病論·原序》中指出：“人稟五常，以有五臟，經(jīng)絡(luò)府俞，陰陽會通，玄冥幽微，變化難極。自非才高識妙，豈能探其理致哉”；“夫欲視死別生，實為難矣”[1]214。這兩段話闡述了一個道理，即醫(yī)學(xué)是涉及患者疾病治療成敗與生死攸關(guān)的學(xué)說與學(xué)術(shù)，只有學(xué)識淵博、技術(shù)精良、經(jīng)驗豐富、醫(yī)德高尚者才能達(dá)到合格要求。他還列舉了自己心目中的合格中醫(yī)：“上古有神農(nóng)、黃帝、岐伯、伯高、雷公、少俞、少師、仲文，中世有長桑、扁鵲，漢有公乘陽慶及倉公。下此以往，未之聞也?！盵1]215他也嚴(yán)厲批評了那些不合格醫(yī)師的不學(xué)無術(shù)與敷衍塞責(zé)：“觀今之醫(yī)，不念思求經(jīng)旨，以演其所知；各承家技，終始順舊。省疾問病，務(wù)在口給，相對斯須，便處湯藥。按寸不及尺，握手不及足；人迎趺陽，三部不參；動數(shù)發(fā)息，不滿五十。短期未知決診，九候曾無仿佛，明堂、闕庭，盡不見察，所謂管窺而已。”[1]215

唐代孫思邈在其《大醫(yī)精誠》中闡述疾病難辨識、難診斷時感慨道：“唯用心精微者，始可與言于茲矣。今以至精至微之事，求之于至粗至淺之思，其不殆哉？若盈而益之，虛而損之，通而徹之，塞而壅之，寒而冷之，熱而溫之，是重加其疾?！盵1]310這段論述的“唯用心精微者”，指的便是那些理論功底深厚，診療時能洞察證候，處方得法、用藥精準(zhǔn)的合格醫(yī)師。當(dāng)然，他也批評了那些逆證遣方、違法施治的不合格庸醫(yī)，庸醫(yī)必誤病情，甚則致病者于非命。

筆者認(rèn)為對“合格中醫(yī)師”的現(xiàn)代評判標(biāo)準(zhǔn)與古代中醫(yī)大家的評判標(biāo)準(zhǔn)基本一致，但是隨著中醫(yī)藥學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的并行發(fā)展，對其評判標(biāo)準(zhǔn)也提出了更高的要求。

（1）合格中醫(yī)師必須具有扎實的中醫(yī)藥理論知識，必須具有精湛的醫(yī)療技術(shù)與豐富的臨床（臨證）經(jīng)驗。只有把三者有機(jī)結(jié)合，才能辨證精準(zhǔn)、施治合理、用藥精當(dāng)。合格中醫(yī)師還應(yīng)該師于古而不泥于古，在繼承古賢的基礎(chǔ)上不斷萌生新思路、探索新技術(shù)，讓理論進(jìn)一步升華，讓經(jīng)驗不斷出新，謀求為患者提供更優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)。（2）合格中醫(yī)師既要有豐富的中醫(yī)藥理知識，也要有適當(dāng)?shù)默F(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)知識，做到既可用中醫(yī)藥理論推演與判斷病機(jī)病理，也可以用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識解釋與闡明病理變化，從而把辨證與辨病加以有機(jī)結(jié)合，將臨床療效提升到新的水平。（3）合格中醫(yī)師的醫(yī)療觀念與醫(yī)療行為要適應(yīng)社會需要。如選用簡便廉驗的方法與方藥治療疾病，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少國家醫(yī)保支付；如運(yùn)用中醫(yī)治未病觀點、情志學(xué)說、大醫(yī)形象、高水平中醫(yī)語言藝術(shù)、推拿按摩手法技巧，為患者作肌膚筋脈松解、情感慰藉與心理疏導(dǎo)。（4）合格中醫(yī)師要有良好醫(yī)德素養(yǎng)。精湛技術(shù)是行醫(yī)之要道，良好醫(yī)德是行醫(yī)之大道。只有具備良好醫(yī)德素養(yǎng)，面對患者“先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”[2]，將精湛醫(yī)療技術(shù)全心全意用于為患者服務(wù)，才是合格中醫(yī)師的必備素質(zhì)。

2.2 優(yōu)質(zhì)的中藥材 藥材（藥物）是治療疾病的必要物質(zhì)，是攻擊生物病原體與作用病灶靶點的“子彈”。沒有藥物，即使有合格的中醫(yī)師，也只能兩手空空，回生無力。清代名醫(yī)徐大椿（徐靈胎）在《用藥如用兵論》一文中指出：“是故兵之設(shè)也以除暴……藥之設(shè)也以攻疾……其道同也”；“以草木之偏性，攻臟腑之偏勝，必能知彼知己。多方以制之，而后無喪身殞命之憂”[1]292。明代兵學(xué)家尹賓商在《白毫子兵壘》一書中論道：“良將用兵，若良醫(yī)療病。病萬變藥亦萬變，病變而藥不變，厥疾弗能療也?！盵3]南宋軍事家李曾伯在《題張醫(yī)諭活庵》五言詩中指出：“用藥如用兵……表里孰虛實，存亡在俯仰。”[4]這些古人的論述，無不闡明了藥物在治療疾病中的至關(guān)重要性。

然而，藥物對于療效的形成是一個極為復(fù)雜的過程與工序，涉及藥材的道地（產(chǎn)地）、采時、收藏、炮制等各個環(huán)節(jié)，每一個環(huán)節(jié)又有一定章法與規(guī)格要求。只有符合各環(huán)節(jié)質(zhì)量要求，生產(chǎn)出來的藥品才是優(yōu)質(zhì)的，才具有產(chǎn)生最佳療效的可能。

道地藥材指專有水土氣候生長出來的品性醇厚、質(zhì)地純正的藥材。以湖南白術(shù)為例，出產(chǎn)有溆浦、隆回、龍山、寧鄉(xiāng)、平江等地，但就質(zhì)地與藥性而言，《本草綱目》早有評價：“瘦而黃者，是幕阜山所出”[5]。幕阜山位于平江縣西北，山高霧蒙，所產(chǎn)白術(shù)冠以“平術(shù)”道地之名。

掌握采藥時節(jié)是保障藥性品質(zhì)的關(guān)鍵，如野菊花、金銀花、月季花、旋覆花等花類藥物，均應(yīng)在花蕾期與初開期采收，以免氣味散失，蕊瓣凋落。

收藏（貯藏）對保障藥物質(zhì)量尤為重要，藥材一旦蟲蛀、發(fā)霉、變色、走油，便發(fā)生質(zhì)變，失去藥效，甚至產(chǎn)生有毒物質(zhì)。如澤瀉、蓮子、甘草、黨參等含糖含淀粉多的藥材，極易生蟲蛀變質(zhì)，用之無效而有害，棄之造成經(jīng)濟(jì)損失。

炮制是讓中藥材發(fā)揮最佳療效的工程技術(shù)，方法多、程序雜、要求高，只有如法炮制，才能重朔中藥新的品質(zhì)。如：“蜜炙百部、款冬花、枇杷葉可增強(qiáng)潤肺止咳作用；酒炙川芎、當(dāng)歸、牛膝可增強(qiáng)活血之功。”[6]27

2.3 適當(dāng)?shù)乃幬飫┝俊爸兴巹┝?，即中藥用量，一般指干燥飲片入湯劑的成人一日用量……實質(zhì)是藥物作用機(jī)體后，能夠產(chǎn)生特定生物效應(yīng)的量?！盵7]古有“中醫(yī)不傳之秘在藥量”[8]一說，說明中藥劑量在臨床療效中起著“神秘”而獨(dú)特的重要作用。如黃芪對高血壓的影響，鄧鐵濤的經(jīng)驗是：輕用則升壓，重用則降壓。其治療低血壓，常用補(bǔ)中益氣湯，方中黃芪的劑量不超過15 g；治療氣虛痰濁型原發(fā)性高血壓，他喜歡用黃芪合溫膽湯，黃芪劑量必用30 g以上[9]。

“組方合理的方劑，其所含藥品固然是影響療效的關(guān)鍵所在，但劑量同樣也是一個重要的不可或缺的因素”[8]，因為“劑量會直接影響方劑作用的發(fā)揮”[8]。如：“小承氣湯與厚樸三物湯雖然均由大黃、厚樸、枳實三藥組成，但小承氣湯以大黃四兩為君，枳實三枚為臣，厚樸二兩為佐，其功用為攻下熱結(jié)，主治陽明里熱結(jié)實證的潮熱、譫語、大便秘結(jié)、胸腹痞滿、舌苔老黃、脈沉數(shù)；而厚樸三物湯則以厚樸八兩為君，枳實五枚為臣，大黃四兩為佐使，其功用為行氣消滿，主治氣滯腹?jié)M，大便不通?！梢姺絼┲兴幬锏挠昧渴种匾?。組方藥物必須有量，無量則是‘有藥無方’；無量則難以辨析藥物在方中的藥力，進(jìn)而無法明確其確切功用及主治病癥?！盵10]18可見有明確的用量才有明確的治療目標(biāo)，才能達(dá)到預(yù)期效果。

關(guān)于臨床上處方用藥的適當(dāng)劑量問題，中醫(yī)藥界長期存在爭議，有的主張依漢代劑量而重用，有的主張依《中華人民共和國藥典》與《中藥學(xué)》教材而穩(wěn)用，有的主張不拘一格只憑醫(yī)者經(jīng)驗而活用。筆者認(rèn)為在中藥使用劑量上，應(yīng)當(dāng)采取既原則又靈活的務(wù)實態(tài)度，以2020年版《中華人民共和國藥典》與全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》為基本依據(jù)，結(jié)合自己與他醫(yī)的成功臨床經(jīng)驗，針對患者病情來確定用藥劑量，這樣既依法行醫(yī)，又穩(wěn)健適度地開拓創(chuàng)新，促進(jìn)中藥療效的不斷提高。筆者近期治療過一例脾腎陽虛證的63歲女性患者，三伏天不敢開空調(diào)與電風(fēng)扇，晚上穿毛褲（冬天穿3條毛褲加蓋厚被）才能入睡。首方以四逆湯合右歸飲服7劑，癥狀不見改善。復(fù)診原方不動，但將制附子由6 g增至12 g，桂枝由12 g增至22 g。7劑后上述癥狀悉除，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。從適度重用附子與桂枝而獲效的實例，體現(xiàn)了藥物劑量在提高療效上所起到的重要作用。

2.4 中藥飲片合理煎煮的方法與時間 中藥湯液與乙醇溶液，以及膏、丹、丸、散等制劑，都是中藥口服劑。雖然劑型各異，但殊型同功，其四氣五味等藥性（有效成分）皆經(jīng)胃腸道吸收后循經(jīng)入臟腑，經(jīng)血流作用于靶點而發(fā)揮藥理作用，產(chǎn)生臨床效應(yīng)。因此各種劑型都是為了達(dá)到最佳療效而制作的不同形態(tài)作品，正如清代醫(yī)學(xué)家徐大椿在《醫(yī)學(xué)源流論》中指出：“病之愈與不愈，不但方必中病，方雖中病，而服之不得其法，則非特?zé)o功，而反有害，此不可不知也。”[10]13

以古今臨床使用最廣泛的中藥飲片煎服劑為例，其制備方法與相關(guān)質(zhì)量要求是嚴(yán)格的，具體而言，必須注意以下4個方面。

（1）煎藥用具。“以陶瓷器皿、砂鍋為好，亦可用不銹鋼器，忌用鐵器銅器；煎具容量宜稍大，利于翻動藥物?！盵10]13

（2）煎藥用水及水量。應(yīng)加入“潔凈、新鮮、無雜質(zhì)的水；根據(jù)藥物特點與疾病性質(zhì)，古代中醫(yī)學(xué)家常選用流水、泉水、甘瀾水、米泔水煎藥，也有用酒或水與酒合煎”[10]13?！侗静菥V目》中一則金代名醫(yī)張從正選擇“急流水”煎藥，服后獲效的醫(yī)案指出：“從正說，以前有一個人患了小便閉塞不通的疾病，很多醫(yī)生都不能治療，我讓病人用大河中急流水煎煮以前醫(yī)生開的藥，結(jié)果一服藥后小便立即通暢，可見煎藥用水是要進(jìn)行選擇的?！盵11]81“水量要適度，一般作法是將器皿中的中藥拍平，以加水高出藥平面2～3 cm為宜。”[10]13

（3）煎藥火候與時間。用大火即武火燒開后，馬上改為小火即文火煎熬?！皯?yīng)根據(jù)藥物性味及所需煎煮時間的要求，酌定火候”；“煎藥時間的長短，應(yīng)該根據(jù)藥材種類、品質(zhì)與疾病（證候）類型加以認(rèn)定”[10]13。如：“解表藥、清熱藥宜武火煎煮，時間宜短，煮沸后煎3～5 min即可；補(bǔ)益藥需用文火煎煮，時間宜長，煮沸后再續(xù)煎30～60 min?！盵6]44

（4）煎藥方法?！凹逅幥埃瑧?yīng)先將藥物浸泡20～30 min之后再行煎煮，使有效成分易于煎出”；“某些藥物因質(zhì)地不同，煎法比較特殊，處方上應(yīng)加以注明，歸納起來有：先煎、后下、包煎、另煎（單煎）、烊化（溶化）、泡服、沖服、煎湯代水等不同煎煮法”[6]44。

中藥的煎法首先是要認(rèn)識到它與療效密切關(guān)聯(lián)的重要性，煎得好則有利于有效成分的充分利用而提高療效，煎得太過與不及會造成有效成分破壞與尚未煎出，都會削弱與降低療效。如磁石、代赭石、生石膏、龍骨、牡蠣、石決明等礦石、骨質(zhì)、貝殼宜先煎，以充分析出藥性；特別是附子、川烏、草烏等含毒性的藥物，更應(yīng)先煎1 h左右，消除其毒性。

現(xiàn)在醫(yī)院用煎藥機(jī)將藥物一次性煎畢，這樣就必須注意一次性加入適當(dāng)水量，并根據(jù)藥物質(zhì)地確定煎藥時長。按常規(guī)用于滋補(bǔ)的藥物可煎90 min左右；用于治療外感性疾病的藥物，如薄荷、紫蘇葉、藿香、金銀花、麻黃等質(zhì)薄類藥物，一般不超過15 min；防風(fēng)、連翹、荊芥、柴胡等質(zhì)輕類藥物以煎20 min為宜。患者在自家煎藥，醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)告知煎法，如：質(zhì)地輕薄的中藥煎藥時間同上，宜15～30 min；煎礦石、骨質(zhì)、貝殼之類的藥物，宜煎90～120 min，讓有效成分充分析出。如果醫(yī)師、藥師讓患者盲目自煎，必致藥效難保。1990年前后，筆者曾在原湖南省中醫(yī)管理局抓過煎藥的“藥罐子工程”，由于技術(shù)復(fù)雜、操作難度大，無果而終。煎藥與療效關(guān)系密切，看似操作簡單，實則細(xì)節(jié)復(fù)雜，如加水量、煎藥次數(shù)、煎藥時間、先煎后下等標(biāo)準(zhǔn)，尚無法定，須努力探討，加以規(guī)范。

2.5 合理的服藥頻次 按中醫(yī)藥學(xué)的觀點，服藥頻次涉及到藥物在體內(nèi)祛邪扶正的力度及持續(xù)時間，與療效的產(chǎn)生有著直接關(guān)系。現(xiàn)代藥理學(xué)指出，藥物進(jìn)入人體后“由血液運(yùn)送至其作用部位（靶標(biāo)或受體部位），并與靶標(biāo)形成可逆性的結(jié)合，繼而產(chǎn)生藥理作用……藥物療效的高低及維持時間的長短取決于藥物在靶標(biāo)或受體部位活性藥物濃度的高低”[12]27。而藥物濃度的有效高度則必須由首次給藥劑量與后續(xù)給藥劑量來維持與保障，可見服藥頻次對于療效形成所起到的重要作用。

張仲景在《傷寒雜病論》中創(chuàng)造性地融理、法、方、藥于一體，系統(tǒng)論述了外感與內(nèi)傷的病因、病機(jī)、病證、診治、方劑[10]3。他的外感113方與雜病262方中“絕大多數(shù)方劑配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精當(dāng)，療效卓著，被后世譽(yù)為‘方書之祖’”[10]3。不僅如此，他對方劑的煎法與服藥頻次也十分重視，做到了每方必有服藥次數(shù)，如治療傷寒太陽證之“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲吐者，黃連湯主之”[13]143。黃連湯方的煎法與服法是：“上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，溫服一升，日三服，夜二服?！盵13]143所謂“日三服，夜二服”，即一天（24 h）服藥5次，每次藥量200 mL（漢代1升為今之200 mL），才能達(dá)到理想療效。否則，將黃連湯服藥次數(shù)減少到現(xiàn)在常規(guī)白天2次或3次，晚上不服，那么便收不到理想的治療效果，這是張仲景從大量病例治療中總結(jié)得出的獨(dú)有經(jīng)驗。再如，南宋醫(yī)家許叔微在《傷寒九十論》中記載：“有病人久治不愈，按《傷寒論》上原方原量，一劑藥三次服，兩次時已豁然而愈?！盵14]按《傷寒論》原方原量，服藥要3次，但患者只服了2次便達(dá)到了療效。這更能說明服藥頻次與療效有著直接關(guān)系，也說明服藥頻次存在時代差異與患者的個體差異，需要作不懈探索。

我們把藥物劑量與療效的關(guān)系叫“量效關(guān)系”，把在一定劑量的前提下，藥物有效濃度在血液（組織）中存在的時間與療效之間的關(guān)系叫“時效關(guān)系”[12]20。時效關(guān)系的理論基礎(chǔ)是“半衰期”，指“血漿藥物濃度降低一半所需要的時間”，“是表述藥物在體內(nèi)消除快慢的重要參考”[12]20。因為“它有助于設(shè)計最佳給藥時間”[12]20，因此，“半衰期”是確定服藥頻次的基本遵循與指導(dǎo)依據(jù)，無論西藥還是中藥，概莫能外。合理的中藥服藥頻次是保障療效的重要因素之一，就此，有3個關(guān)聯(lián)問題需要說明。

（1）合理頻次不能機(jī)械地只看每天服藥幾次的表象，應(yīng)該透過表象看實質(zhì)，實質(zhì)是頻次是用來保障中藥有效成分（藥性）有足夠的量持續(xù)作用于病變部位、病變性質(zhì)與病理過程，從而達(dá)到治療效果，因而頻次在療效形成中顯得格外重要。

（2）古醫(yī)與今醫(yī)在中藥服藥頻次上的相同之點是，兩者都試圖從服藥頻次上爭取最佳療效，不同的是古醫(yī)者更多地靠自己對患者病情、服藥、療效的直接觀察來得出合理的服藥頻次，因此更客觀、更準(zhǔn)確；而今醫(yī)者則主要靠對古醫(yī)者書籍記載的繼承，或因環(huán)境、工作量等因素制約只能通過間接了解患者服藥情況來確定服藥頻次（門診醫(yī)者尤其如此），其準(zhǔn)確性尚須探討。直接與間接，一字之差，也許這正是古今中醫(yī)藥療效存在差別的原因之一。

（3）中藥服藥頻次與每次服入劑量之間關(guān)系密切，須作深入研究。頻次與劑量是產(chǎn)生療效的“一體兩面”，次指時間，量為空間，兩者結(jié)合得恰到好處，便是療效形成的最佳程度。如果將一次口服劑量增加，那么服藥頻次或應(yīng)相對減少、或應(yīng)原數(shù)不動，但決不可相應(yīng)增多，否則不但沒有療效，還會因藥量累加而產(chǎn)生不良反應(yīng)?！秱s病論》中方劑的用藥量普遍大于現(xiàn)在中醫(yī)處方用量，服藥頻次也較現(xiàn)在偏多，卻不但沒有發(fā)生不良作用，反而收到了載入史冊、成為指導(dǎo)后代的經(jīng)典，這不能不啟示現(xiàn)代醫(yī)者應(yīng)該像張仲景一樣，嫻熟醫(yī)理、積累經(jīng)驗、密切觀察、慎密思維，在臨床（臨證）上探討出中藥新的合理服藥頻次。

2.6 恰當(dāng)?shù)姆帟r間 古代醫(yī)學(xué)家注重服藥時間，即“擇時服藥”，他們不主張什么病都按早晚或早中晚服藥時間不變，而是根據(jù)病情與藥性的相關(guān)性加以選擇服藥時間?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)·序例》記載：“病在胸膈以上者，先食后服藥；病在心腹以下者，先服藥而后食；病在四肢血脈者，宜空腹而在旦；病在骨髓者，宜飽食而在夜。”[15]如：《金匱要略》之十棗湯治療懸飲宜在“平旦溫服之”[16]；《時方妙用》之雞鳴散治腳氣病，強(qiáng)調(diào)在“次日五更，分五次冷服之，冬月略溫亦可……至早飯時，必痛住腫消，只宜遲吃飯，使藥力作效”[17]。關(guān)于雞鳴散，作者陳修園明確指出之所以選擇次日五更服藥，目的在“使藥力作效”，這是古代醫(yī)學(xué)家認(rèn)定服藥時間與療效直接相關(guān)的最好詮釋。

古代醫(yī)家之所以“擇時服藥”，是因為他們認(rèn)為人體經(jīng)脈循行、氣血濡布、陰陽消長，具有晝夜節(jié)律變化的規(guī)律，而中醫(yī)治療疾病正是運(yùn)用中藥的寒熱溫涼、升降浮沉之藥性，以順應(yīng)人體節(jié)律，達(dá)到補(bǔ)偏救弊、疏通氣血、平衡陰陽的效果。否則，藥不應(yīng)時而服，往往會導(dǎo)致氣血壅滯、寒者愈寒、熱者愈熱，或加重病情，或治而無效。如明代醫(yī)家李梴在《醫(yī)學(xué)入門》中闡述麻黃湯、桂枝湯、九味羌活湯、葛根解肌湯等解表發(fā)汗方藥何時服為宜指出：“宜午時前發(fā)汗，午后陰分不宜。不但汗藥如此，大凡走表透邪藥亦如此?！盵18]

2.7 有助藥效發(fā)揮的輔助措施 中藥服用后產(chǎn)生一定療效，但要使其療效發(fā)揮得更充分，有時還需借助必要的輔助措施。如《傷寒論》第12條：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱……桂枝湯主之?！惫鹬胺秧汈?，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫服令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳”[13]46，這里的“啜熱稀粥一升余”即是有助桂枝湯藥力的輔助措施。其機(jī)理是：熱稀粥之熱可助桂枝湯溫通陽氣，解肌表風(fēng)寒；熱稀粥之水谷精微，能調(diào)和營衛(wèi)，扶正以驅(qū)邪。還有五苓散服后“多飲暖水，汗出愈”[9]253；十棗湯服后“得快下利后，糜粥自養(yǎng)”[10]56?！班嵯≈唷薄岸囡嬇薄懊又嘧责B(yǎng)”等輔助措施，是張仲景提高桂枝湯、五苓散與十棗湯療效的重要措施，不可或缺。

在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)上，無論中醫(yī)與西醫(yī)有助藥物療效提高的輔助措施隨處可見，已成為臨床上必不可少的技術(shù)常態(tài)。如中醫(yī)在治療四肢痹痛、歷節(jié)病、鶴膝風(fēng)及頸肩腰疼痛性病癥時，處方下藥之后要求患者在服藥時飲白酒少許，白酒有行藥破結(jié)之功，飲后可迅速助力中藥藥性循行血脈，通經(jīng)活絡(luò)，收到增強(qiáng)藥物療效的作用。

2.8 服藥時的飲食與起居行為宜忌 服藥之事，看似簡單，卻又復(fù)雜。簡單者，一服了之；復(fù)雜者，服藥時與服藥后仍然要采取一些保障療效與防止反彈的措施。

2.8.1 飲食宜忌 “服藥后的飲食宜忌主要有兩個方面：一是疾病對飲食的宜忌，如水腫病者宜少食鹽，下利者慎油膩，寒證者禁生冷等；二是藥物對飲食的宜忌，如服地黃者忌蘿卜，服土茯苓者忌茶葉，服荊芥者忌河豚與無鱗魚?！盵10]14《本草綱目》在“服藥忌食”中明確指出：“凡服藥，不可雜食肥豬犬肉，油膩羹鲙，腥臊陳臭諸物。凡服藥，不可多食生蒜、胡荽、生蔥、諸果、諸滑滯之物?！盵5]33飲食上還要遵循中醫(yī)禁食“發(fā)物”的醫(yī)囑。所謂發(fā)物，即食后可能誘發(fā)舊病宿疾，或加重新病的食物，如公雞、鯉魚、海鮮等。特秉質(zhì)（過敏體質(zhì)）患者還應(yīng)忌食蝦、蟹、鱉等具有異蛋白致敏性反應(yīng)的食物。

服中藥時，也要攝入一些有助療效與康復(fù)體質(zhì)的食物，如素體羸弱，正氣不足、免疫力低下的患者應(yīng)該適當(dāng)食用肉蛋乳等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品，以補(bǔ)充營養(yǎng)，增強(qiáng)扶正祛邪之力；陽虛患者可食用牛肉、羊肉、韭菜、生姜、花椒、龍眼等溫補(bǔ)助陽之品；陰虛患者可食用水鴨、黃鱔、秋梨等，以生津滋陰，調(diào)和氣血。

2.8.2 起居宜忌 在起居行為上，服藥期間“要慎勞役、戒房事、節(jié)喜怒等”[10]15，以防發(fā)生《傷寒論》中指出的“瘥后勞復(fù)陰陽易病”，誘發(fā)舊病新疾。

服藥期間，不能逞強(qiáng)勞作、頂風(fēng)冒雨，傷及正氣，使病邪抑而復(fù)揚(yáng)，卷土重來。要適當(dāng)休息，心靜匆躁，使氣血復(fù)生，精神來復(fù)。非危重病與非高齡患者，服藥期間也要適度活動，正常作息，以助氣血周流、陽氣升發(fā)、陰陽平衡，使邪去而正安。

3 結(jié) 語

總之，中藥療效是中醫(yī)藥之魂，有療效中醫(yī)藥才具有生命力。影響中藥療效的因素很多，臨床上只有對每個因素都高度重視，把握各因素的內(nèi)在規(guī)律，提高各因素的質(zhì)量，讓中醫(yī)藥在各因素的合力中產(chǎn)生理想療效。