擴大替代溝通系統(tǒng)用于ICU非語言表達患者的研究進展

鄭金萍，周瑤，李君

機械通氣是重癥監(jiān)護室(Intensive Care Unit,ICU)的核心治療方式，但通過氣管插管或氣管切開等方式進行人機交互的呼吸支持方式會阻止氣流通過聲帶，導致機械通氣患者無法進行口語表達。語言能力喪失可導致患者出現(xiàn)嚴重的情緒困擾(包括焦慮、恐慌、憤怒、躁動和失控)、無法識別的疼痛、失眠以及難以診斷的抑郁和精神錯亂[1]?；颊哂捎跓o法溝通產生的躁動可能會對自身或醫(yī)護人員造成傷害，增加非計劃性拔管風險和約束率[2]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用可緩解機械通氣患者的疼痛、焦慮和人機對抗，但最新的指南建議對于病情穩(wěn)定的機械通氣患者應給予淺鎮(zhèn)靜或無鎮(zhèn)靜，從而減少機械通氣時間和ICU住院時間，降低呼吸機相關并發(fā)癥發(fā)生率[3]。這種從完全鎮(zhèn)靜到輕度鎮(zhèn)靜或無鎮(zhèn)靜模式的改變意味著更多的患者在接受機械通氣時意識清醒，其溝通障礙成為重要的安全優(yōu)先事項，是患者住院期間最沮喪的事件之一[4]。護理人員是ICU患者主要的溝通對象，有效的護患溝通是護理的基本組成部分。擴大替代溝通系統(tǒng)(Augmentative and Alternative Communication,AAC)是指一系列用于解決溝通障礙的工具、技術和方法，是克服危重患者非語言相關溝通障礙的重要解決方案[5]。AAC作為一種工具和策略的整合及表達溝通障礙的補償手段，已成為ICU克服護患溝通障礙的資源。本文以AAC在ICU患者中的應用為主線，對相關溝通策略和設備進行綜述，旨在為相關研究及護理實踐提供參考。

1 AAC的概念

AAC是指當患者出現(xiàn)暫時性或永久性表達障礙時，任何可以補充或替代患者表達功能的方法[5]。美國語音語言聽力協(xié)會將AAC定義為“作為一種臨床、教育、研究實踐的領域，旨在暫時或永久改善功能性語言障礙個體的溝通技能”，其包含范圍較廣。AAC可分為無科技、低科技、高科技三類。無科技AAC是指一些依賴面部表情和肢體動作來傳遞非語言信息的方法；低科技AAC指利用簡單的工具如書寫、照片、物品、書本、畫板等進行溝通；高科技AAC是指使用電子設備，如智能設備、語音生成設備、AAC通訊應用程序等來實現(xiàn)溝通目標[6-7]。AAC系統(tǒng)也通常被分為非輔助性(Unaided AAC Systems)和輔助性(Aided AAC Systems)，前者是指不需要輔助設備只借助人體的溝通方法，后者則需要借用一些外部交流輔助工具。上述兩種分類方式本質上是一致的，輔助性溝通系統(tǒng)包括低科技和高科技AAC。

2 AAC的應用及評估

對患者溝通能力的持續(xù)評估和記錄是一種重要的護理干預措施。AAC尚無統(tǒng)一的評估程序和內容，評估工具和手段多種多樣，使用時必須評估患者的需要和特點，AAC團隊人員通過評估給予最適合的建議，從而高效發(fā)揮AAC輔助溝通作用。應用較廣泛的評估模式包括全面評估(個體的認知、學業(yè)成就、語音動作等)、基于標準的評估(核對清單或決策樹)及預測性的特征匹配評估(全程決策樹指導，在某一領域進行全面評估)。評估內容有5個基本組成部分[8]，包括：鑒定溝通需求；評估個體的語言理解、表達和認知技能；為協(xié)助溝通和克服環(huán)境中的障礙而鑒定同伴交往的策略；制訂AAC計劃，包括合適的AAC和提高溝通能力所需技能；為個體制訂的干預計劃,包括交往策略說明、操作指令和AAC持續(xù)發(fā)展說明。在ICU環(huán)境中，同一患者的需求會隨著臨床治療及護理進程發(fā)生變化，不同患者之間由于自身特征、鎮(zhèn)靜水平、臨床治療手段、檢查檢驗數(shù)據(jù)等存在差異，因此，護士還需要評估患者，判斷其是否符合基本的溝通標準。AAC評估應該是持續(xù)動態(tài)、高度個體化、以個體需求為主的評估。國外的一項研究顯示，機械通氣患者的溝通需求包括與臨床醫(yī)生的醫(yī)療討論、與家人溝通獲取安慰和建議、提出要求和計劃、表達感受、傳達對醫(yī)療護理的觀點、表達自己的心理情感需求等[9]。由此可見，ICU機械通氣患者的溝通需求范圍廣泛，將溝通納入護理標準將有利于改善護理質量和提高患者舒適度，同時使患者得到有尊嚴的治療和護理，改善患者結局。今后需探討適合ICU非語言表達患者的AAC評估體系，以統(tǒng)一ICU環(huán)境中AAC評估程序和內容，進而制訂最有效的AAC策略。

3 AAC輔助溝通手段

3.1非輔助性AAC 常用的非輔助性溝通方法以身體功能作為交流手段，包括口頭表達、手勢或點頭搖頭等，但是這種溝通方式往往只適用于患者回答護理人員向他們提出的具體問題，患者處于被動溝通狀態(tài)，其需求很難被滿足。林森[10]研究顯示，通過指導機械通氣患者進行表情、姿勢、手勢等表達溝通意圖，包括口渴(握拳)、疼痛(眨眼)、放松約束(點頭)、翻身(翻轉手掌)、表示滿意(眨眼3次)、小便(拍床1次)、大便(拍床2次)、書寫(握筆手勢)等，發(fā)現(xiàn)該方法在縮短機械通氣時間及譫妄持續(xù)時間、改善溝通效果等方面具有顯著效果。國外的研究顯示，ICU最常用的溝通策略是手勢、唇語、面部表情[11]，但這種交流技術較為主觀，護士容易誤解患者的意圖，這反而會增加患者的挫折感和痛苦感。ICU患者由于護理或醫(yī)療操作的需要，經(jīng)常需要變換體位，在與患者進行溝通時，要注意確保患者處于最佳的有利于溝通的體位，以便護理人員更好地理解患者的溝通意圖。

3.2輔助性AAC

設計簡易、直觀的工具可以基本滿足患者的溝通需求、醫(yī)療需求和情感需求[12]。輔助溝通工具的使用可縮短機械通氣時間進行及ICU住院時間，降低醫(yī)療費用，并為患者本人參與護理計劃、臨終決策提供了可能[13]。目前的輔助溝通工具主要包括溝通板、語音生成觸摸屏設備及溝通應用程序等。

3.2.1低科技AAC 溝通板作為一種輔助溝通工具，其內容可以涵蓋患者的基本需求，如饑餓、疼痛、身體部位以及人名(如患者配偶或其他家庭成員)，使用溝通板可以提高患者的滿意度，減輕焦慮和絕望感[14]。Hosseini等[15]設計了一個標準為42.0 cm×29.7 cm的溝通板，溝通板的一面為患者的各種需求，以圖片和文字形式呈現(xiàn)，另一面為確定疼痛部位的身體示意圖和白板(可供患者書寫)，結果表明這種溝通板可以表達患者意圖，減輕患者機械通氣期間的焦慮程度。護患溝通卡是一種與溝通板具有相似功能的輔助溝通工具，葉向紅等[16]為ICU人工氣道患者設計了一種部位指向護患溝通卡，采用扇面設計，內容主要是臨床護理過程中患者常需要解決的項目；陳三梅等[17]采用A5紙制成的護患溝通卡以簡易文字和圖片為主，涵蓋了患者病情、心理和生活方面的需求。以上溝通卡的使用均取得了積極效果，但是在使用時仍需要護士主動詢問患者，患者點頭后護士才可為患者解決問題。在實際臨床工作中，患者的溝通需求是多樣的，但溝通板或溝通卡所提供的內容有限，在辨別患者不同需求方面具有局限性，較難滿足患者在精神、情感、環(huán)境和其他生理方面的需要。

3.2.2高科技AAC

3.2.2.1語音生成設備(Speech Generating Devices，SGDs)與語音輸出通信輔助設備(Voice Output Communication Aids，VOCAs) SGDs和VOCAs是一類按需產生音頻輸出的電子AAC，旨在補充或替代患者受損的語音功能[18]?，F(xiàn)有的SGDs常需要在護理人員的設置和干預下使用，由護理人員將SGDs放在患者可使用的位置并啟動，當患者體位變化時，必須重新定位SGDs，這就限制了患者溝通的獨立性和自主性。Fleury等[19]設計并測試了一種基于導電纖維的可穿戴于手腕的“紡織品”SGDs,設置了4個用導電纖維制成的按鍵，結構包括揚聲器、麥克風、織物鍵盤(即用于激活語音輸出)和一個控制器(存儲和回放信息)，可記錄和播放預設信息。這種方案可基本消除患者使用SGDs時對護理人員的依賴性，也增加遠距離使用的可用性。后續(xù)研究可借鑒此思路，探究適合ICU非語言表達患者使用的SGDs。

3.2.2.2眼球追蹤設備(Eye-Tracking Device，ETD) ETD可能是解決沒有口腔運動或精細運動能力的機械通氣患者溝通需求的高科技輔助溝通技術。ETD由監(jiān)視器、攝像機、投影儀和相關算法組成，在計算機操作系統(tǒng)中運行，通過機器學習、圖像處理和數(shù)學算法來確定患者眼睛在監(jiān)視器上注視點，從而判斷患者相應的需求，再由計算機傳遞給護理人員。ETD可以在預先設定的范圍內交流，已被證實是對神經(jīng)肌肉疾病患者有益的溝通方法[20]。Garry等[21]的研究證實，ETD的使用可改善ICU非語言表達患者的心理狀態(tài)，減少譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者溝通表達能力，間接改善患者的預后。目前，ETD作為溝通設備在ICU中的使用尚未得到廣泛研究，仍需要大樣本研究來探究ETD在ICU中使用的局限性并保證安全性。

3.2.2.3溝通應用程序 當前，國內輔助溝通應用程序尚不成熟，在ICU非語言表達患者中的應用較少。Koszalinski等[22]的研究中描述了一種針對急診護理環(huán)境的平板電腦溝通應用程序，名為“為自己發(fā)聲(Speak for Myself)”，可為ICU機械通氣患者提供聲音，其專注于疼痛控制、與他人溝通、患者的感受(如恐懼或孤獨)、體位需求、呼吸需求、排泄需求等，從“護士想知道的”和“患者需要的”兩方面(基于文獻歸納)編程并預設語句，而且還能創(chuàng)建患者的個人菜單，最頻繁的需求或語句被不斷地移動到菜單的頂部。當患者打開軟件輸入語句單詞時,軟件實時幫助用戶構建短句，選擇輸入后，該程序提供預設的表達某種需求的句子，用戶選擇“speak”，程序大聲朗讀出句子。該程序使得患者能夠“被聽到”，使他們擁有獨立、自主的溝通行為。該程序應用之后被優(yōu)化為Speak for Myself-Voice (SFM-V)，在原有的菜單上做了改進，強調以患者為中心、以護士為主導，可以更好更具體地表達出患者的需求，更加適用于ICU環(huán)境，研究顯示該應用程序在降低ICU非語言表達患者抑郁和焦慮情緒方面效果顯著[23]。此外，國外還有Be My Voice、TalkRocket Go等應用程序，這些應用程序的設備輸入方式均為手指觸屏、鍵盤打字以及白板寫字等，支持語音發(fā)聲，協(xié)助患者表達基本需求、疼痛、心理和社交需求等[24]。胡玉蘭等[25]使用的平板電腦溝通應用程序主要由圖片、聲音和相應文字組成，包含應急主頁、ICU特定頁面及問題、生理、情感、食物和其他日常需求項目，患者通過觸摸圖標來表達需求，研究發(fā)現(xiàn)該應用程序可降低ICU護患溝通難度，降低患者焦慮抑郁程度及譫妄發(fā)生率。平板電腦溝通應用程序使用成本低、設計多樣、優(yōu)化更新能力強，具有很大的發(fā)展?jié)摿Α５牵敾颊叽嬖诩×^差、虛弱或鎮(zhèn)靜水平較高等情況時，其可能無法使用手指精細操作平板電腦，這是限制此類溝通應用程序使用的一個重要因素。

3.3其他輔助溝通工具

3.3.1說話瓣膜和發(fā)音氣管切開導管 說話瓣膜是一種放置于氣管切開患者氣管套管口的單向瓣膜，將氣管切開患者的呼出氣流重新定位至上呼吸道，可改善患者呼吸、吞咽和口頭交流能力[26-27]。O′ Connor等[28]的前瞻性觀察性研究結果發(fā)現(xiàn)，使用說話瓣膜期間(2 h)患者的心肺功能參數(shù)未發(fā)生顯著變化，也未發(fā)生任何不良事件，表明長時間使用說話瓣膜安全性較好。國內少有文獻報道ICU機械通氣患者使用說話瓣膜進行發(fā)聲的案例[29]，這可能與說話瓣膜使用成本較高和較難獲得有關。發(fā)音氣管切開導管可用于不耐受氣囊放氣的氣管切開患者，湯秋芳等[30]自制的一種發(fā)音氣管切開導管主要由可沖洗氣管切開導管、可調節(jié)負壓吸痰管、雙通管、氣囊上方開口、沖洗接口組成，患者可自行或在他人幫助下發(fā)出不同聲音，研究結果顯示該自制發(fā)音氣管切開導管可改善患者抑郁狀況和生理營養(yǎng)指標，降低呼吸機相關性肺炎發(fā)生率。

3.3.2電子人工喉或電子喉 該類工具最初是為了促進喉切除術患者的溝通功能，也可用于機械通氣患者。電子喉是一種手持設備，將其放在患者聲門水平，通過嘴唇、牙齒、舌、下頜、軟腭等的運動產生語音。研究表明，電子喉可以提高語言的可理解性，減輕患者焦慮[31]。氣管切開和氣管插管患者均可使用電子喉進行溝通，由于其是一種手持設備，使用時要求患者具有一定的肌力，此外，電子喉發(fā)出的語音質量較差、較難理解，對護理人員的要求較高，其使用受到了限制。促進ICU護理人員與語言治療師等專業(yè)人員的合作可在一定程度上提高護患溝通效率，促進電子喉的使用。

4 AAC應用的相關啟示

ICU機械通氣患者往往想要交流除了基本生理和治療需求之外的內容，僅靠面部表情、肢體動作等很難辨別患者精神和情感需求。傳統(tǒng)的輔助溝通工具和先進的輔助溝通設備都具有一定的實用性,從低科技AAC到高科技AAC,基于患者臨床情況、ICU資源以及可獲得性的選擇才是適合、有效、安全的。對多數(shù)患者來說，溝通板可能較為合適，能滿足患者的基本溝通需求，而對于那些神經(jīng)肌肉受損無法通過手指操作的患者，ETD設備為其提供溝通的可能性。隨著移動信息技術的快速發(fā)展，高科技AAC因具有相對較低的成本、高可訪問性和個性化等特點，在ICU非語言表達患者的溝通中顯示出了巨大潛力[32]。高科技AAC設備易于使用，有利于緩解溝通困難，減輕患者負面情緒，促進癥狀識別和管理，患者的使用意愿高[32]。不斷探索創(chuàng)新的護患溝通方法也是確保患者安全、實現(xiàn)高質量醫(yī)療護理目標的重要方面。隨著醫(yī)療技術和信息技術的進步，各種各樣的應用程序在醫(yī)療護理中發(fā)揮了重要作用，后續(xù)研究可借鑒已有輔助溝通應用程序，研究開發(fā)適合我國ICU護患溝通的智能應用程序。

AAC在ICU非語言表達患者中的應用仍存在障礙，導致其推廣使用受到限制，這些障礙因素的5個核心要素包括患者的意識水平、護患溝通的性質、溝通方式、護士的技能和認知以及ICU的物理環(huán)境[33]。危重患者往往由于疾病急性狀態(tài)和意識水平下降，對語言刺激的反應能力下降，增加了溝通的難度；ICU嘈雜緊張的環(huán)境也使患者出現(xiàn)焦慮、煩躁不安情緒，同時也影響到護患雙方的信息接收。同時，高負荷的ICU護理工作使護患溝通時間受到限制。除此之外，護理人員缺乏相關溝通技能和方法影響了溝通效率，雖然護患溝通頻率高但效果不佳[34]。使用AAC是一種改善ICU護患溝通的良好策略，對患者而言，AAC工具使用簡單、直觀、易于理解，往往取材于ICU常見物品，成本較低。對護士而言，加強相關培訓和支持可明顯提高其護患溝通能力[35]，對AAC溝通設備的培訓有利于護理人員的積極溝通行為，是鼓勵ICU護士積極實施AAC的關鍵要素。在臨床工作中應充分評估AAC在ICU環(huán)境中使用的障礙因素及患者自身條件，重視和尊重患者的需求和體驗，個性化制訂AAC策略，使得ICU非語言表達患者受益。

5 小結

AAC使用的最終目的是服務于交流障礙患者, 任何AAC輔助工具都不能覆蓋所有患者的需求,應將重點關注于患者的使用目的,挑選適合個體自身狀況的輔助工具。在實際工作中，患者往往需要使用多種溝通方法，在使用手勢或唇語進行簡單溝通的同時，臨床應注重對各類AAC工具(如溝通板、筆記本、電子應用程序、其他輔助溝通設備等)的培訓，以便當患者無法滿足于一種溝通方法時，還可使用其他工具。臨床應積極開展工作人員AAC技能發(fā)展和培訓、相關溝通材料或設備的研發(fā)，加強與相關衛(wèi)生專業(yè)人員(如語言治療師)的合作，促進ICU護患溝通，改善患者治療效果。