抑郁癥伴自傷行為青少年對(duì)生死認(rèn)知的質(zhì)性研究

舒婉，朱春瑩，繆群芳，李靜依，仇凌晶

抑郁癥是以一系列情感、認(rèn)知和軀體癥狀為主要表現(xiàn)的復(fù)雜綜合征。2021年數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)青少年抑郁癥流行率達(dá)到17.5%[1]。社會(huì)轉(zhuǎn)型及時(shí)代變遷所帶來(lái)的社會(huì)心理變化首先會(huì)敏感地體現(xiàn)在青少年群體中，且因其心理和生理處于特殊發(fā)展階段，認(rèn)知行為模式和情緒管理能力尚未成熟[2-3]，青少年更容易出現(xiàn)沖動(dòng)行為，采取自傷、自殺等方式[4]應(yīng)對(duì)困境，嚴(yán)重威脅青少年的生命健康。文獻(xiàn)顯示，我國(guó)青少年抑郁癥患者中伴有自傷行為者高達(dá)37.0%～44.8%[5-6]，其中70%的青少年有超過(guò)1次的自殺未遂行為[7]。青少年處于認(rèn)知形成的發(fā)展期，對(duì)該群體進(jìn)行提前的、預(yù)防性的危機(jī)干預(yù)，給予抑郁癥青少年正確的生死觀引導(dǎo)和教育，從而形成正確的生死態(tài)度和認(rèn)知十分重要。而教育的第一步是了解該群體對(duì)生死的認(rèn)知態(tài)度。抑郁癥患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)較高[8]，而伴有自傷行為的抑郁癥青少年具有更高的自殺風(fēng)險(xiǎn)，更具有危險(xiǎn)性，應(yīng)當(dāng)成為首要關(guān)注和干預(yù)的群體。本研究旨在通過(guò)質(zhì)性研究，對(duì)存在自傷行為的抑郁癥青少年進(jìn)行深度訪(fǎng)談，了解該群體對(duì)生死的認(rèn)知，為進(jìn)一步實(shí)施針對(duì)性的生死教育和心理干預(yù)提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2022年2～3月采用目的抽樣法，按質(zhì)性研究的飽和原則[9]于杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院的青少年心理健康聯(lián)合門(mén)診選取抑郁癥伴自傷行為患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在自傷行為。②符合世界衛(wèi)生組織對(duì)青少年的年齡界定(10～19歲)。③自愿參與本研究。排除患有重度抑郁、精神分裂癥等嚴(yán)重精神疾病。共納入訪(fǎng)談對(duì)象20例，男2例，女18例;年齡13～17(14.65±1.03)歲。疾病診斷：抑郁癥14例，抑郁癥伴睡眠障礙1例，抑郁癥伴強(qiáng)迫癥2例，抑郁癥伴焦慮癥3例。自傷形式：割手臂14例，割手臂同時(shí)服用大劑量藥物1例，指甲劃傷1例，圓規(guī)戳傷1例，割手臂、抓自己1例，割脖子1例，頭撞墻1例。訪(fǎng)談前得到杭州師范大學(xué)倫理審查委員會(huì)的許可(倫理審查許可號(hào)：20190096)。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 以現(xiàn)象學(xué)方法為指導(dǎo)，圍繞訪(fǎng)談提綱，進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深度訪(fǎng)談。根據(jù)Nancy等[10]的5步法，并基于佛蘭克爾[11]提出的三大實(shí)現(xiàn)生命意義的途徑：創(chuàng)造性?xún)r(jià)值(如工作等)、經(jīng)驗(yàn)性?xún)r(jià)值(體驗(yàn)愛(ài)與被愛(ài)、文學(xué)、大自然等)以及態(tài)度性?xún)r(jià)值(個(gè)體從不可避免的痛苦中發(fā)現(xiàn)生命意義)來(lái)制訂初步訪(fǎng)談提綱，并查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)，形成訪(fǎng)談提綱初稿，經(jīng)過(guò)2輪討論后修改確定訪(fǎng)談提綱。提綱內(nèi)容包括：①提到“死亡”你會(huì)想到什么？②過(guò)往有與他人談?wù)撍劳鱿嚓P(guān)話(huà)題的經(jīng)歷嗎？③什么情況下你會(huì)更愿意談?wù)撽P(guān)于生命和死亡的話(huà)題？④你認(rèn)為生活中什么事情是讓你覺(jué)得有價(jià)值的？⑤回顧以往,有哪些與生死相關(guān)的經(jīng)歷是你印象深刻的?⑥診斷抑郁癥后，你對(duì)生活的看法和認(rèn)知有怎樣的變化？⑦你覺(jué)得生命的意義是什么？于醫(yī)院門(mén)診的心理咨詢(xún)室進(jìn)行訪(fǎng)談，確保談話(huà)環(huán)境舒適和安靜；訪(fǎng)談前將研究目的和方法等詳細(xì)告知，告知訪(fǎng)談對(duì)象有權(quán)在任何時(shí)候退出研究。整個(gè)訪(fǎng)談過(guò)程中，研究者保持中立，只作適當(dāng)引導(dǎo)，不發(fā)表個(gè)人觀點(diǎn)和看法；訪(fǎng)談中研究者主動(dòng)澄清和確認(rèn)不清楚的感受或觀點(diǎn)；訪(fǎng)談時(shí)對(duì)談話(huà)內(nèi)容進(jìn)行全程錄音，訪(fǎng)談時(shí)間45～60 min。一旦訪(fǎng)談對(duì)象出現(xiàn)較大情緒波動(dòng)立即停止訪(fǎng)談，并給予專(zhuān)業(yè)支持。同時(shí)考慮到人群的特殊性，訪(fǎng)談全程由精神科醫(yī)生陪同，保護(hù)青少年的安全。將訪(fǎng)談對(duì)象依次編號(hào)為受訪(fǎng)者1～20。

1.2.2資料分析 訪(fǎng)談結(jié)束24 h內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)錄為文字資料，并由另1名研究員復(fù)核。以Nvivo11.0軟件為輔助，結(jié)合Colaizzi 7步分析法[12]進(jìn)行資料分析。采用合眾法對(duì)訪(fǎng)談資料進(jìn)行分析，并將整理后的資料返回被訪(fǎng)談?wù)咔笞C；在分析過(guò)程中通過(guò)寫(xiě)反思日記，實(shí)現(xiàn)懸置[13]，以達(dá)到質(zhì)量控制目的。

2 結(jié)果

2.1對(duì)死亡的看法

2.1.1愿意思考死亡話(huà)題 超過(guò)一半的受訪(fǎng)者表示在日常生活中會(huì)思考關(guān)于生死的話(huà)題。受訪(fǎng)者5：“我有時(shí)候也會(huì)思考這個(gè)問(wèn)題，想死了是什么樣的?！笔茉L(fǎng)者8：“有些時(shí)候上數(shù)學(xué)課無(wú)聊的時(shí)候，我會(huì)想這些(死亡話(huà)題)，無(wú)意間開(kāi)始想的?！笔茉L(fǎng)者10：“有時(shí)候會(huì)想人不在這個(gè)世上會(huì)去哪？”

2.1.2期待探討死亡話(huà)題 一半的受訪(fǎng)者表示可以接受甚至期待與他人談?wù)撍劳鲈?huà)題，幫助自身尋求生死的答案。其中部分受訪(fǎng)者表示擔(dān)心不被理解以及缺少探討死亡話(huà)題的機(jī)會(huì)和場(chǎng)所。受訪(fǎng)者1：“不想讓他們(父母)擔(dān)心，我可能會(huì)以開(kāi)玩笑的口氣跟他們講，希望他們能輕松一點(diǎn)聽(tīng)我說(shuō)這些?！笔茉L(fǎng)者3：“(身邊)很少有人會(huì)主動(dòng)聊這些，不知道跟誰(shuí)聊？”受訪(fǎng)者7：“我是想去聊這些的，但怕他們擔(dān)心我……之前,有一次與同學(xué)去玩密室逃脫，第1次去玩感覺(jué)有點(diǎn)恐怖，我們幾個(gè)女生就在那里聊這些。可能如果有一個(gè)情境的話(huà)，會(huì)更讓人比較沒(méi)有顧慮來(lái)說(shuō)這件事情，談起來(lái)好像要更輕松一點(diǎn)?！?/p>

2.1.3談?wù)撍劳鲈?huà)題過(guò)度冷靜 在情感層面，部分受訪(fǎng)者談?wù)撍劳鰰r(shí)比較淡漠，訪(fǎng)談過(guò)程中過(guò)于冷靜地回答死亡相關(guān)話(huà)題。受訪(fǎng)者5：“生命就像花一樣啊，死亡就是意識(shí)沒(méi)有了消失了，我覺(jué)得就是一切都消失了吧，死亡的話(huà)，什么都感覺(jué)不到了?！笔茉L(fǎng)者20：“其實(shí)我覺(jué)得死亡沒(méi)什么大不了的?！?/p>

2.1.4存在認(rèn)知偏差 受訪(fǎng)者認(rèn)為死亡意味著歸于虛無(wú)，是一件很平常的事，這些偏冷靜的詞語(yǔ)背后所映射的是受訪(fǎng)者對(duì)死亡存在認(rèn)知上的偏差。受訪(fǎng)者1：“死亡感覺(jué)跟睡覺(jué)差不多，覺(jué)得還挺平靜的……有些時(shí)候會(huì)想我死后到哪里去，我覺(jué)得死了就該像睡著了一樣，沒(méi)有意識(shí)，就像做夢(mèng)一樣?！笔茉L(fǎng)者14：“我覺(jué)得死后就重生了，就不帶有現(xiàn)在的記憶了，好像也挺好的?！?/p>

2.2對(duì)生命意義的看法

2.2.1來(lái)源于愛(ài)與被愛(ài) 談及生活中有意義的人或事時(shí)，1/3的受訪(fǎng)者表示所擁有的來(lái)自親人、朋友的愛(ài)與被愛(ài)是生命意義所在。受訪(fǎng)者5：“我有個(gè)網(wǎng)友，他曾經(jīng)服藥自殺沒(méi)有成功，我們經(jīng)歷很相似，心情也很相似，很了解彼此的心情，他說(shuō)過(guò)希望我好好活著?！笔茉L(fǎng)者9：“我覺(jué)得這個(gè)世界上除了我媽媽?zhuān)瑧?yīng)該也沒(méi)有什么人在乎我，我最怕我媽媽難受了。”

2.2.2對(duì)生命意義感有困惑 多數(shù)受訪(fǎng)者坦言不明確自己的生命意義是什么，部分受訪(fǎng)者表示生命意義是活成自己喜歡的樣子。受訪(fǎng)者5：“說(shuō)不上來(lái)生命的意義是什么?！笔茉L(fǎng)者13：“我不確定我的生命意義是什么?！笔茉L(fǎng)者17：“可能就是可以做我喜歡的事情，遇到我喜歡的人?！?/p>

2.2.3生命是無(wú)意義的 部分受訪(fǎng)者表示自覺(jué)生命是無(wú)意義的。受訪(fǎng)者6：“我覺(jué)得我的生命挺沒(méi)有意義的?！笔茉L(fǎng)者19：“生命沒(méi)什么意義吧。”受訪(fǎng)者20：“其實(shí)我很早的時(shí)候就覺(jué)得生活是沒(méi)有什么意義的?！?/p>

3 討論

3.1抑郁癥伴自傷行為青少年對(duì)死亡的認(rèn)知 由于不曾經(jīng)歷死亡，人類(lèi)對(duì)于死后世界的認(rèn)知是超經(jīng)驗(yàn)的，伴隨著對(duì)未知世界的恐懼，人們?nèi)菀桩a(chǎn)生死亡焦慮。相較于其他青少年對(duì)死亡的恐懼、回避心理[14]，本研究訪(fǎng)談的抑郁癥伴自傷行為的青少年對(duì)死亡話(huà)題不回避、有思考，可以接受談?wù)撍劳觯矣姓務(wù)撍劳龅男枨?。研究顯示，對(duì)死亡的抽象認(rèn)知容易產(chǎn)生死亡焦慮，而對(duì)死亡的具體認(rèn)知會(huì)使人趨向于接受死亡[15]。本研究中抑郁癥青少年在自傷沖動(dòng)行為和不良情緒的交互作用下，相較于同年齡階段的青少年會(huì)更多、更早地思考關(guān)于生和死的話(huà)題，對(duì)死亡更深入的思考讓該群體對(duì)死亡的認(rèn)知更具象，然而受限于認(rèn)知發(fā)展和大腦發(fā)育，對(duì)死亡尚未形成清晰而明確的認(rèn)知[16]，將死亡簡(jiǎn)單地理解為“睡一覺(jué)” “重生”，這類(lèi)不夠全面的認(rèn)知降低了抑郁癥青少年對(duì)死亡的恐懼感，當(dāng)抑郁癥青少年情緒激化時(shí)，這些對(duì)死亡的不正確認(rèn)知將會(huì)顯得尤其危險(xiǎn)，進(jìn)而誘發(fā)其采取自傷行為。區(qū)別于整個(gè)諱死、避談生死的大環(huán)境，抑郁癥青少年對(duì)死亡的態(tài)度和認(rèn)知存在輕視和曲解，將加劇對(duì)死亡的認(rèn)知偏差。自殺人際理論強(qiáng)調(diào)，自傷行為可以通過(guò)減少個(gè)體對(duì)死亡的恐懼、增加其對(duì)疼痛的耐受，進(jìn)而引發(fā)自殺行為的發(fā)生[17]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，死亡教育可以為青少年提供談?wù)撋赖目臻g，增加其在危機(jī)時(shí)期尋求幫助的意愿，是一種預(yù)防自殺的教育[18]。這提示針對(duì)抑郁癥伴有自傷行為的青少年，需要采取針對(duì)性的生死教育，引導(dǎo)其樹(shù)立正確的、穩(wěn)定的生死觀。

3.2尊重生命應(yīng)是抑郁癥伴自傷行為青少年生死教育的重點(diǎn) 青少年處于認(rèn)知形成的重要階段，針對(duì)青少年的死亡教育是人類(lèi)死亡教育的基礎(chǔ)。死亡基礎(chǔ)教育包含理解生命的自然過(guò)程和尊重生命兩個(gè)部分[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥青少年對(duì)于死亡是生命中的自然過(guò)程有一定的認(rèn)知，而對(duì)于尊重生命部分存在認(rèn)知偏差，因自傷行為發(fā)生本身就是一種對(duì)生命的不認(rèn)可，這種對(duì)生命和死亡的認(rèn)知偏差會(huì)對(duì)抑郁癥青少年的心身健康造成極大的隱患。本研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥青少年會(huì)思考生死相關(guān)話(huà)題，且可以接受談?wù)撨@一議題，部分青少年表示希望有表達(dá)生死觀點(diǎn)的情境和場(chǎng)所，當(dāng)聊到談?wù)撨@一話(huà)題的顧慮時(shí)，多是因?yàn)榘议L(zhǎng)、現(xiàn)有教育者在內(nèi)的社會(huì)大眾對(duì)談?wù)撋来嬖谖勖煌瑫r(shí)學(xué)校、家庭、醫(yī)院等尚未能夠給談?wù)撨@一話(huà)題提供被需要的、令人滿(mǎn)意的空間，導(dǎo)致無(wú)處談?wù)摰木置妗Ｓ捎跊](méi)有人可以與之談?wù)撨@一話(huà)題并及時(shí)做出正確的引導(dǎo)和干預(yù)，青少年極有可能帶著偏差的認(rèn)知做出自傷甚至自殺等沖動(dòng)行為。抑郁癥青少年希望談?wù)撋赖男枨蠛彤?dāng)代社會(huì)避免談?wù)撍劳龅拇蟓h(huán)境之間存在需要跨越的鴻溝，對(duì)于存在心身健康隱患的抑郁癥伴自傷青少年群體，進(jìn)行可行的死亡教育是更為迫切的，需要更新與強(qiáng)調(diào)死亡教育中尊重生命的內(nèi)容，以消除認(rèn)知偏差，預(yù)防自殺自傷行為的發(fā)生。

3.3抑郁癥伴自傷行為青少年亟待尋找和構(gòu)建生命意義 死亡教育和生命意義的追尋兩者不可分開(kāi)，正是意識(shí)到死亡的必然性，人們才開(kāi)始思考如何實(shí)現(xiàn)自我超越和生命意義。發(fā)現(xiàn)生命意義是積極心理學(xué)的重要研究?jī)?nèi)容之一。生命意義是指人們領(lǐng)會(huì)、理解或看待其生活意義的程度, 并伴隨他們覺(jué)察到自己生命目的、使命、首要目標(biāo)的程度，包括擁有意義感和尋求意義感[20]。擁有和追尋意義感是減少自傷、自殺意念的保護(hù)性因素[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥伴自傷行為青少年不明晰個(gè)人生命意義的內(nèi)涵，甚至產(chǎn)生無(wú)意義感，這與其生活環(huán)境有關(guān)。青少年正處于自我同一性和角色混亂的階段,是形成自我同一性的關(guān)鍵時(shí)期,同時(shí)也是生命意義形成的重要時(shí)期。生命無(wú)意義感容易導(dǎo)致個(gè)體走向自傷甚至自殺[22]，提示積極引導(dǎo)青少年追尋和擁有意義感的重要性。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然大部分抑郁癥青少年缺乏發(fā)現(xiàn)和擁有生命意義，但仍有小部分青少年提及日常生活中感知到的愛(ài)與被愛(ài)是他們生命意義的來(lái)源，包括來(lái)自父母尤其是母親、好友的愛(ài)。研究表明，良好的親子關(guān)系和教養(yǎng)方式是青少年生命意義的直接預(yù)測(cè)因素[23-24]，而社會(huì)支持則可以通過(guò)其他因素間接影響青少年生命意義的構(gòu)建[25-26]，提示可以重點(diǎn)關(guān)注青少年的父母及好友在其生命意義中可能起到的重要作用。一項(xiàng)針對(duì)抑郁癥成年人生命意義的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，成年人的生命意義以工作和承擔(dān)責(zé)任為主要內(nèi)涵[27]，反觀青少年，其生活圈以學(xué)校和家庭為主，如何在這兩個(gè)場(chǎng)景中發(fā)揮青少年的創(chuàng)造性?xún)r(jià)值是值得考慮的；態(tài)度性?xún)r(jià)值強(qiáng)調(diào)從苦難當(dāng)中尋求意義，有學(xué)者認(rèn)為有能力面對(duì)和接受痛苦是人類(lèi)最大的價(jià)值觀之一[28]。對(duì)抑郁癥患者而言，其患病經(jīng)歷本身存在眾多難以面對(duì)和接受的痛苦，如何幫助其正確認(rèn)識(shí)、接受患病過(guò)程中的痛苦，不僅能夠幫助其形成“堅(jiān)實(shí)”的生命意義感，以利于疾病的良性轉(zhuǎn)歸，而且對(duì)其形成穩(wěn)定的價(jià)值觀具有深遠(yuǎn)影響。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥青少年由于疾病和自傷行為的影響，對(duì)死亡的思考較多，有談?wù)撋老嚓P(guān)話(huà)題的需求；受限于大腦發(fā)育及其他因素，該群體更早地思考生死哲學(xué)，但在缺乏死亡教育、避談生死的環(huán)境、缺如的死亡教育者角色等現(xiàn)實(shí)面前，形成了存在偏差的死亡認(rèn)知，導(dǎo)致其對(duì)死亡的恐懼水平相對(duì)較低，未能形成穩(wěn)定的生死觀而易致混亂，進(jìn)而誘發(fā)不良行為結(jié)局；同時(shí)該群體對(duì)尋求和構(gòu)建生命意義存在困難。醫(yī)護(hù)人員需提供針對(duì)性的生死教育，對(duì)該群體加強(qiáng)側(cè)重于“尊重生命”的引導(dǎo)和教育，加強(qiáng)“接受、面對(duì)痛苦”的人類(lèi)價(jià)值觀的培養(yǎng)。同時(shí)整個(gè)社會(huì)也應(yīng)為談?wù)撋肋@一話(huà)題提供包容心態(tài)與現(xiàn)實(shí)空間，積極引導(dǎo)抑郁癥青少年思考、構(gòu)建生命意義，形成健康的生死觀。