慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期糖皮質(zhì)激素吸入治療進(jìn)展

馬洪芳，劉淑紅（綜述），王金榮，崔朝勃（審校）

（哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北衡水 053000）

慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期糖皮質(zhì)激素吸入治療進(jìn)展

馬洪芳，劉淑紅（綜述），王金榮，崔朝勃（審校）

（哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北衡水 053000）

肺疾病，慢性阻塞性；糖皮質(zhì)激素類；綜述文獻(xiàn)

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種與吸煙相關(guān)，以反復(fù)咳嗽、咳痰、氣短為特征的疾病。病程呈進(jìn)行性發(fā)展，反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳膿痰、呼吸困難，對(duì)COPD患者生活質(zhì)量具有負(fù)面作用。病情急性加重是COPD患者就醫(yī)、住院和死亡的最常見(jiàn)原因，所以加強(qiáng)穩(wěn)定期治療，減少COPD急性加重的次數(shù)是治療的重要目標(biāo)。除支氣管擴(kuò)張劑外，吸入激素（inhaled corticosteroid，ICS）成為COPD治療的一個(gè)重要選擇。本文將系統(tǒng)地綜述ICS治療COPD的有效性和安全性。

1 對(duì)臨床癥狀及預(yù)后的影響

在針對(duì)不同種群、不同的嚴(yán)重程度及不同吸煙數(shù)量的COPD患者，應(yīng)用ICS治療均未發(fā)現(xiàn)對(duì)病程進(jìn)展有任何的影響，但在減少急性加重次數(shù)和減輕急性加重期病情方面具有一致的結(jié)論［1］。

一項(xiàng)針對(duì)4 370例患者平均隨訪22.3個(gè)月的薈萃研究［2］顯示，安慰劑組和ICS治療組的總病死率分別是2.9%和2.5%（P＞0.05）。新型ICS和舊型ICS對(duì)病死率的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究隨訪6個(gè)月［3］、1年、2年［4］、3年［3］均未發(fā)現(xiàn)ICS能夠降低病死率。

最新一項(xiàng)關(guān)于13 139例COPD患者的調(diào)查［5］顯示，ICS治療6個(gè)月以上可以減緩生活質(zhì)量下降幾率。有研究［6］顯示，吸入布地奈德800μg/d或氟替卡松1 000μg/d比吸入安慰劑病情明顯改善。

2 不良反應(yīng)

ICS導(dǎo)致的不良反應(yīng)相對(duì)較少。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)均是由于激素口咽部沉積造成的，如鼻炎、口腔念珠菌感染、咽痛、潰瘍、聲嘶、頭痛、咳嗽、支氣管炎和上呼吸道感染。發(fā)生率低但非常嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括骨質(zhì)疏松、肺炎、腎上腺功能減退、胃腸道反應(yīng)、后囊下白內(nèi)障、眼壓升高和開(kāi)角型青光眼。

2.1 骨密度和骨質(zhì)疏松性骨折：除了ICS，其他因素也可以對(duì)骨礦物質(zhì)密度和骨折產(chǎn)生影響［7］。吸煙和COPD似乎是骨礦物質(zhì)密度和骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；性激素狀態(tài)（如絕經(jīng)后婦女和性功能減退男性）會(huì)影響骨代謝；其他因素包括體育活動(dòng)、體質(zhì)量、日曬、鈣和維生素D攝入等在臨床試驗(yàn)中常常難以控制。在評(píng)估ICS不良反應(yīng)的試驗(yàn)中，試驗(yàn)開(kāi)始前即應(yīng)用ICS、吸入激素治療鼻炎及因COPD病情加重間斷口服激素治療均可能影響最后的試驗(yàn)結(jié)果。而且不同的ICS產(chǎn)品也會(huì)產(chǎn)生不同的臨床效應(yīng)，如激素的藥效、成分、吸入設(shè)備及沉積能力［8］。甚至儲(chǔ)霧罐的使用及吸入后漱口均可影響藥物吸收和治療效果。

應(yīng)用更高劑量ICS骨折風(fēng)險(xiǎn)會(huì)小幅增加［9］，但風(fēng)險(xiǎn)小于其他常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，如跌倒1次以上、抗精神病藥物、體質(zhì)量指數(shù)＜18.5kg/m2、腦血管疾病、安眠藥、吸煙［10］。

2.2 肺炎：COPD患者應(yīng)用ICS治療超過(guò)24周患肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加約60%，重癥肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加約70%，但肺炎相關(guān)病死率或總病死率并不增加。ICS與長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑（long-actingβ-agonists，LABA）聯(lián)用較單用LABA肺炎風(fēng)險(xiǎn)亦明顯增加［11］。

ICS治療導(dǎo)致肺炎的具體機(jī)制尚不清楚?？赡苁怯捎诜尾考に馗邼舛瘸练e，導(dǎo)致局部免疫功能下降［12］。而ICS/LABA聯(lián)合治療較LABA單一治療可以使激素更多地到達(dá)遠(yuǎn)端肺泡，進(jìn)一步降低肺部免疫功能［13］，削弱了抵御細(xì)菌或病毒感染的能力。重度COPD患者肺蛋白脫乙?；腹δ苤饾u退化，尤其是組蛋白脫乙?；富钚?2，而脫乙?；缚梢詼p少肺泡巨噬細(xì)胞炎性因子的產(chǎn)生，又是ICS抗炎作用所必需的，所以重度COPD患者使用ICS效能會(huì)降低［14］。

2.3 胃腸道反應(yīng)：口服激素可導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)，但并不常見(jiàn)。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究［15］發(fā)現(xiàn)，ICS治療最常見(jiàn)的胃腸道反應(yīng)包括胃炎（2.3%）、胃腸出血（2.1%）、潰瘍（1.4%）和食管炎（0.6%）；聯(lián)合應(yīng)用ICS與沙丁胺醇較單用沙丁胺醇出現(xiàn)胃腸道疾病的幾率增加約26%，使用ICS低劑量、中劑量、高劑量出現(xiàn)胃腸道事件的幾率分別為3.7%、4.5%和8.8%，配有儲(chǔ)霧罐比未配有儲(chǔ)霧罐出現(xiàn)胃腸道事件的幾率降低66%。

2.4 白內(nèi)障：成人和兒童口服或靜脈應(yīng)用激素治療可導(dǎo)致白內(nèi)障，尤其是長(zhǎng)期大量使用。主要是由于激素沉積于晶狀體后面所致，稱為后囊下白內(nèi)障。英國(guó)一項(xiàng)病例對(duì)照研究［16］發(fā)現(xiàn)，所有ICS治療的患者中，有15 479例出現(xiàn)輕度白內(nèi)障，但COPD患者患白內(nèi)障風(fēng)險(xiǎn)并未增加，表明ICS對(duì)于白內(nèi)障的發(fā)生發(fā)展具有累積危險(xiǎn)性，隨著使用時(shí)間和使用劑量的增加，患白內(nèi)障的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

2.5 眼高壓和開(kāi)角型青光眼：僅加拿大一項(xiàng)病例對(duì)照研究例（48 118例，觀察年齡66歲以上）［17］和澳大利亞一項(xiàng)人群橫斷面研究（3 654例，觀察年齡49～97歲）［18］比較了使用ICS與未使用ICS者發(fā)生眼高壓或開(kāi)角型青光眼的風(fēng)險(xiǎn)，在排除年齡、性別、口服激素、糖尿病和高血壓因素后，使用ICS患者開(kāi)角型青光眼風(fēng)險(xiǎn)增加，呈劑量相關(guān)。上述結(jié)論僅在當(dāng)前應(yīng)用高劑量ICS且使用時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的患者中發(fā)現(xiàn)，使用中低劑量ICS的患者并未發(fā)現(xiàn)［17］。對(duì)于曾經(jīng)應(yīng)用ICS治療的患者，僅在有青光眼家庭史的人群當(dāng)中眼高壓或青光眼風(fēng)險(xiǎn)增加［18］。

3 急性加重期應(yīng)用效果

COPD急性加重期應(yīng)用霧化激素治療的報(bào)道卻相對(duì)較少。一項(xiàng)最新的薈萃分析［19］發(fā)現(xiàn)，目前僅有8個(gè)小樣本研究（樣本總計(jì)667例，平均83例，樣本量范圍19～199例）評(píng)估了霧化吸入激素在COPD急性加重期的治療效果。發(fā)現(xiàn)COPD急性加重期霧化吸入布地奈德治療與全身應(yīng)用激素治療具有相似的治療效果。在COPD急性加重期住院患者的長(zhǎng)期和短期治療過(guò)程中，尤其是重癥患者，大劑量霧化吸入布地奈德具有與全身應(yīng)用激素相同的治療作用，但不良反應(yīng)相對(duì)較少，如血糖升高。

4 結(jié) 論

COPD穩(wěn)定期應(yīng)用ICS治療雖然并不會(huì)影響病死率，但發(fā)生骨質(zhì)疏松、肺炎、胃腸道反應(yīng)、后囊下白內(nèi)障、眼高壓和開(kāi)角型青光眼的風(fēng)險(xiǎn)與劑量相關(guān)，但如何確定一個(gè)最佳劑量尚須進(jìn)一步研究。COPD急性加重期霧化吸入布地奈德不良反應(yīng)少，可能會(huì)替代全身性激素，成為一種新的治療方法，但其對(duì)病死率的影響、最佳療程及最佳劑量尚需大樣本研究確定。

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（本文編輯：趙麗潔）

2012-02-29；

2012-03-26

馬洪芳（1974-），女，河北景縣人，哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事危重癥疾病護(hù)理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.045

R563.8

A

1007-3205（2012）08-0982-03