基于血脈理論探討單純收縮期高血壓合并腦梗死的病機演變

楊 潔，楊傳華

高血壓是全球性的公共衛(wèi)生問題，隨著人民生活方式的改變和社會老齡化的加劇，高血壓人群加速增長[1]。單純收縮期高血壓是指收縮壓高于正常值，但是舒張壓在正常范圍內(nèi)，脈壓差顯著增大的血壓情況，這種血壓狀態(tài)使得收縮壓、舒張壓、脈壓差、動脈硬化互相影響，進一步影響機體功能，危害甚廣。研究表明，單純的收縮期血壓升高主要危害老年人的心、腦等靶器官[2-3]，脈壓差增大的人群是缺血性腦卒中的易感人群[4-5]，因這兩種疾病在臨床上易共存，所以，單純收縮期高血壓合并腦梗死的防治極為迫切。中醫(yī)藥具有辨治優(yōu)勢，可系統(tǒng)論證其病機演變規(guī)律，為進一步提供預防單純收縮期高血壓導致靶器官損害的內(nèi)在演變規(guī)律理論依據(jù)，現(xiàn)從血脈理論角度對單純收縮期高血壓合并腦梗死的病機變化及防治進行論述。

1 單純收縮期高血壓合并腦梗死的病機源流

中醫(yī)古籍中并無單純收縮期高血壓病名，但記載的與其臨床癥狀相似的疾病頗多，諸多學者植根古籍，以“眩暈”“頭痛”等視角辨證論治單純收縮期高血壓。其雖病位主要在心，涉及肝、脾、腎，誘因雖標涉諸邪，實則臟腑陰陽失于平衡，即“本虛標實”。關于單純收縮期高血壓的病機，各醫(yī)家學者皆有見地，卻又重點相似。周文泉認為肝之陰虛陽亢是本病發(fā)展基礎，與心、脾、腎相關聯(lián)[6]；李仲守提出肝脾腎皆有參與，而本病以起始的陰虛逐漸向陰陽兩虛發(fā)展[7]；楊傳華等[8]也從肝脾腎論治高血壓，然于單純收縮期高血壓則提出“軸心點”在腎的論述；腎精虧虛是根本，肝陽上亢為其標，擾動清竅[9]?？傊?，眩暈乃本虛之證，現(xiàn)代醫(yī)家多以臟腑辨證為核心，佐以陰陽、氣血、經(jīng)絡等內(nèi)容，無論肝、脾、腎諸臟主輔關系何如，最終皆歸于一臟，即為腎。單純收縮期血壓升高在老年高血壓人群常見，生命周期的生理病理特點決定了其病機的演變。腦梗死屬中醫(yī)“中風”范疇，殷商即有關于中風后遺癥“疾言”的記載。中風病因博雜、病機多樣，金元之前主流學說多以絡虛外邪內(nèi)乘為根本病因病機，乘虛之邪致使氣血失調(diào)，功能失常；金元之后以內(nèi)風立論。此外，一病之起非旦暮能成，多積而成疾，古時各醫(yī)家還提出久病入腎，正如《類經(jīng)》所云：“精藏于腎，腎通于腦”。腦者陰也，髓者骨之充也，諸髓皆屬于腦，故精成而后腦髓生，“髓”溝通聯(lián)絡腎與腦，清竅功能失常，首還應責之于腎?，F(xiàn)今隨著中西醫(yī)的交匯，以“中風”為基石，出現(xiàn)了“腦充血”“腦貧血”“缺血性中風”等接近現(xiàn)代醫(yī)學特色的病名，形成了病位在腦，臟涉心、肝、脾、腎，與腎關系密切，病起風、火、痰、瘀、虛等邪，以氣血陰陽失衡為根本，以突然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌斜、言語不利、偏身麻木為表現(xiàn)的現(xiàn)代中醫(yī)中風病(即腦梗死)。無論是“絡虛外邪內(nèi)乘”的外風論，還是突出“風、火、痰、虛、氣、血”的內(nèi)風理論，亦或是內(nèi)外因并重的現(xiàn)代中醫(yī)理論，腎臟都在腦梗死疾病中扮演重要角色。正如近代名醫(yī)張山雷認為“腎水之虛，耗于平時，為是病之本”[10]。腦梗死的病位在腦，病因病機必定與腎密切相關。

綜上所述，隨著單純收縮期高血壓逐漸進展，氣血失衡，日久漸積，血脈痹阻、絡脈不榮，清竅不通，發(fā)為腦梗死。腎氣虧虛成為現(xiàn)今單純收縮期高血壓合并腦梗死病人的根本病機。腎藏精生髓，為先天之本，腦者髓海，腎虛髓乏，髓海不充，腦竅巔頂無所養(yǎng)，發(fā)為眩暈，即為“腎主藏精，精虛則腦?？仗摱^重”，病程漸久，經(jīng)絡虛空，諸邪皆侵，風火痰瘀無一不入，損絡傷脈耗血，閉阻清竅，靜者更失其所通，無以上養(yǎng)腦海，則成為單純收縮期高血壓病并腦梗死病的病理演變過程，從疾病的發(fā)生發(fā)展過程來看，單純收縮期高血壓與腦梗死一脈相承[11]。

2 血脈理論的文獻源流與發(fā)展

血脈理論是指以脈為主體，氣血為物質(zhì)基礎，“氣-血-脈”相互關聯(lián)為框架構(gòu)建的具有自身生理功能及病理現(xiàn)象的系統(tǒng)理論?！把}”最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，為近代血脈理論奠定基石。脈作為奇恒之府，能“行血氣而營陰陽，濡筋骨而利關節(jié)也”(《靈樞·本藏》)，在早期使“脈”具象化，接近“血管”的雛形。后世醫(yī)家對“脈”有更寬泛的涉及，如“絡，脈絡也。血脈之精，主于心”(《類經(jīng)·卷十八》)、“心動則脈行于諸經(jīng)”(《醫(yī)學入門》)、“脈之跳動出于心血之起落，屬脈管中血之所主”(《醫(yī)經(jīng)精義·卷上》)等，進一步認識到脈與心、氣血之間的密切關聯(lián)，隨著近代中西方文明的碰撞與融合，現(xiàn)代醫(yī)學的理論架構(gòu)開拓了中醫(yī)新方向，中西醫(yī)匯通名家結(jié)合解剖，立足實踐，有了進一步深入的認識。正如《醫(yī)林改錯》中指出：“青筋暴露，非筋也，現(xiàn)于皮膚者，血管也，血管青者，內(nèi)有瘀血也”，《華洋臟象約纂》云：“心體大小約如其人之拳，蒙按洋說更微實”“心之功用，主舒縮跳動逼血運行周身……蒙按洋醫(yī)洗拆臟腑照以微鏡運以機器，故確見其行血之道也”[12]，《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·五臟所主》：“心之合脈也。西醫(yī)云，心有運血管、回血管，外則散達周身，內(nèi)則入于心中。心中有上下四房，以存血，心體跳動不休，而周身血管應之而動是為動脈，此說極是”。《醫(yī)林改錯》中指出：“青筋暴露，非筋也，現(xiàn)于皮膚者，血管也，血管青者，內(nèi)有瘀血也”等論述，使心主血脈理論從以主觀的古代哲學為理論框架的“血脈”，變成了客觀地以心臟為重的循環(huán)學說支撐的現(xiàn)代中醫(yī)血脈理論，并不斷發(fā)展，“心主血脈，是指心有推動血液在脈管內(nèi)運行以營養(yǎng)全身的功能”[13]；“心主血脈，是指心氣推動血液在脈管中循環(huán)運行的功能。心臟、脈管和血液在體內(nèi)構(gòu)成一個相對獨立的密閉系統(tǒng)，人體的血液運行于脈管之中，依賴心臟的搏動而運行于周身，從而發(fā)揮其濡養(yǎng)作用”[14]等，血脈理論日臻成熟，血脈在人體內(nèi)構(gòu)建了一個完整的網(wǎng)絡通道，血脈早已包含了現(xiàn)代醫(yī)學的血管，卻又高于血管，其還擁有氣血的生理功能，是物質(zhì)和功能的結(jié)合[15]，并在心、腦、肝、腎、脾等各系統(tǒng)的疾病診療中發(fā)揮著不可替代的作用。楊傳華教授經(jīng)多年的臨證與探究，認為高血壓及其并發(fā)癥的論治當以“氣-血-脈”為主體，從現(xiàn)代中醫(yī)血脈理論出發(fā)，著眼于高血壓及并發(fā)癥演變特點——“久病多虛”“久病及腎”“久病多瘀”，提出“初期治肝脾，久則治腎”為核心的高血壓及其并發(fā)癥的防治原則，針對單純收縮期高血壓伴腦梗死正是切中要害。

3 基于血脈理論探析單純收縮期高血壓合并腦梗死的相關性

現(xiàn)代醫(yī)學認為，單純收縮期高血壓是收縮壓升高、脈壓增大、舒張壓處于正常范圍的循環(huán)系統(tǒng)疾病，心功能、血容量和周圍血管阻力是其產(chǎn)生發(fā)展的3個重要因素。腦梗死則是由于供血失衡引起的腦組織損傷。從現(xiàn)代醫(yī)學來看，二者分屬兩個器官，產(chǎn)生的機制、突出的表現(xiàn)不盡相同，然而，二者都與血管、血液、循環(huán)息息相關，且腦梗死是單純收縮期高血壓的主要并發(fā)癥之一，腦梗死是單純收縮期高血壓在病理發(fā)展過程中的一種延續(xù)，這都與現(xiàn)代中醫(yī)的“血脈”理論不謀而合?；谘}理論分析，單純收縮期高血壓與腦梗死在氣、血、脈3個層面可能存在密切相關性。

3.1 氣 “百病生于氣”(《素問·舉痛論》)，氣充于天地，萬物之根，人身之本，氣之循環(huán)往復，生生不息，則維持機體正常生命活動，暢則機體康健，滯則諸邪侵身，疾病裹纏，即氣虛不僅會單獨產(chǎn)生疾病，還會致使他邪夾雜產(chǎn)生各種病理產(chǎn)物。腎者先天之本，貯藏陰陽，司機體氣之樞機，輸注五臟六腑，布而化氣，入血脈推動血之運行，進胸中調(diào)氣與津液，諸氣異常究于腎氣不足?！澳I者主蟄，封藏之本”，腎若耗損，全身之氣則無以依靠，五臟六腑皆有氣，人之臟腑本就日漸衰退，氣則隨者虧耗，再久病傷腎，腎氣虛耗[16]，氣為血之帥，氣虛則鼓動無力，血液運行瘀滯于脈道，腦髓失于濡養(yǎng)生眩暈，張景岳言“眩暈一證，虛者居其八九”。陳修園更是明確了腎的重要地位，只有腎充精滿，腦海才不至于空重而眩。以上皆表明眩暈乃本虛之證，虛又以腎氣虧虛為本，腎氣為腎陰腎陽結(jié)合而化，二者相搏產(chǎn)生身體本源——精，腎中所藏之精，是五臟六腑之精的源泉，《靈樞經(jīng)·經(jīng)脈》說：“人始生，先成精，精成而腦髓生”[17]，腎氣虧虛精生無能，必會導致五臟六腑不足而生眩暈、中風。“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”(《類經(jīng)附翼·大寶論》)，故而，氣之一物至關重要，尤以腎氣為關鍵，氣虛統(tǒng)領整個疾病，而且年齡增長，臟腑衰退本就會加速這個過程[18]，單純收縮期高血壓合并腦梗死病人立足于腎氣，防微杜漸，補腎氣而諸氣得生，五臟皆寧，疾病得緩。

3.2 血 《靈樞·決氣》云：“何謂血？曰：中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，血充脈中，運行不息，行覆周身，不間斷的營養(yǎng)全身臟腑組織，“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”(《靈樞·邪客》)。生命的本源在氣血，拋開氣血生命不復存在。精微不足，心氣匱乏，脾失健運，腎常不足，諸因共奏，血氣乏其生源，氣血運行失序，不能相互支持、涵養(yǎng)，則樞機不暢，陰陽沖和失調(diào)，脈道不充，失于濡養(yǎng)，易瘀滯叢生，腦竅受阻空空無所養(yǎng)，或發(fā)為眩暈，或病久發(fā)為眩暈并腦梗死。氣和血本就是人體生命活動的物質(zhì)基礎，是各種生命活動得以開展的前提，“血非氣不運”，氣血正常運轉(zhuǎn)，才可以保障機體的“氣血沖和”，若“氣血不和”，紊亂失常，則將引發(fā)眩暈、中風等，如《玉機微義》云：“眩暈一證，所謂虛者，血與氣也”。虞摶首曾明言血行滯阻，因郁生眩，葉天士則進一步指出久病傷絡，日久必瘀，正如王清任言，治病要明氣血，氣流通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除，現(xiàn)代醫(yī)家也多認同本病以肝、腎虧虛，血衰少為本，以痰瘀交阻、氣血逆亂為標。血之運動正常與否由氣的推動作用決定，腎氣為一身之氣的根本，虛則血液失于氣之推動滯于脈中。血者匱乏原因眾多，究其源頭以腎與脾胃為重，前者先天之本，后者氣血生化之源。腎者，真陰元陽，一身之根，腎之生理功能正常是后天脾胃運化之基礎，維培補先天，才能溫養(yǎng)后天脾胃，催化生養(yǎng)先天精氣，生源化血，維護“血脈”物質(zhì)基礎，是治療單純收縮期高血壓合并腦梗死必行之法也。

3.3 脈 “夫脈者，血之府也”(《素問·脈要精微論》)，“脈乃血脈，氣血之先，血之隧道，氣息應焉”，脈是血液容身的場所，脈以氣為使，以行血氣為用[19]，經(jīng)脈環(huán)周不休，通行軀體四末、皮毛腠理，無所不至，無時不通，其功用有三：一是容納血液，二是具有約束血液的功能，三是運行氣血十三，如古文所見，“人之所以成生者，血脈也”，能“行血氣而營陰陽”(《靈樞·本藏》)，約束氣血，使氣血在人體同行，亦為血脈理論之主體。《玉機微義》言“血，注之于脈，充則實，少則澀”，血脈失養(yǎng)，脈管不充，脈管干澀不暢，血枯則瘀痹難行，滯澀成瘀，只有氣血充足，脈道充盈，機體各臟腑得以充養(yǎng)，才能各司其職?！睹}書·六痛》言“血者濡也，脈者瀆也”，脈者以調(diào)達通常為貴，氣血以充足調(diào)暢為貴，脈之生理功能失常，不能壅遏營氣，血溢脈外，運行失度，氣血不能遵從正常的方向與途徑，容納失司，終致氣血不衡，病由叢生。“脈者，血之隧道也，血隨氣行，周流無?！薄懊}道以通，氣血乃行”“氣血傷則脈病”，闡述了氣、血、脈的構(gòu)架聯(lián)系，“經(jīng)脈者，所以能決生死，不可不通”，血脈阻滯則發(fā)病。心主百脈，推動血液運行，脾主統(tǒng)血，不令妄行，肝主藏血，貯血調(diào)氣運血，協(xié)同維護脈道。然而，五臟六腑功能歸之腎，腎氣多少，心、肝、脾依賴于此，腎氣正常則心、肝、脾功能得以發(fā)揮，生氣、化血、養(yǎng)脈。日久，腎氣若虧，心、脾、肝受損，氣化失常，精不化血，血行無力，氣機不暢，則脈道枯澀空虛，脈內(nèi)有效血容量減少，血溢脈外，脈道不暢，髓海無充，則血滯脈絡“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，誘發(fā)眩暈甚則并發(fā)腦卒中。故當以補益腎氣保證脈道正常通暢，約束氣血，供養(yǎng)腦竅，延緩高血壓和腦梗死進展。

4 基于血脈理論淺述單純收縮期高血壓合并腦梗死的中醫(yī)治療

單純收縮期高血壓與腦梗死分屬心、腦，病位不同，但腦梗死作為單純收縮期高血壓的并發(fā)癥，二者在發(fā)病機制上必然有千絲萬縷的關系。從血脈理論角度出發(fā)，立足氣、血、脈探究二者，發(fā)現(xiàn)單純收縮期高血壓合并腦梗死緊密相連，并且表現(xiàn)出病程愈久，腎氣在發(fā)病過程中扮演的角色就愈發(fā)關鍵，和楊傳華教授對于高血壓疾病“久病及腎”的論述相一致。楊傳華教授認為氣、血、脈是一個完整的具有自身功能特點的系統(tǒng)，眩暈的發(fā)病以氣作為起始點，氣虛、氣滯、氣逆等氣的運動失常，進而影響了機體物質(zhì)基礎之一——血，血本就與氣相互依賴，“血脈”理論中二者更是不可分割，不論氣的何種形式的失常都會導致血行異常，氣血樞機有變，氣失其平衡，血不循常道，致瘀滯不通，血瘀在高血壓發(fā)生發(fā)展過程中為關鍵病理因素，還會變生他邪，新的病理產(chǎn)物與瘀滯合邪，導致脈道受損，此病日久，積累漸進，氣血生異，變生他邪，人身之本腎受其擾，終致“多虛、多瘀、傷腎”的病機發(fā)展，日久五臟六腑皆受其害，精乏、血滯、脈傷、氣損、腎虧環(huán)環(huán)相扣，腦竅失養(yǎng)，終致“中風”。針對單純收縮期高血壓合并腦梗死，楊傳華教授著眼于血脈理論氣、血、脈，提出了“腎氣虧虛，血脈自病”的新病機，以此為基礎發(fā)揮中醫(yī)要三級預防的優(yōu)勢，以腎為根本點，“培補腎氣、調(diào)和臟腑陰陽”治其本，“祛瘀血，化痰濁”以治其標。腎氣乃腎陰腎陽氤氳而成，陰陽相隨，乃得天和，五臟更始，腎氣虧虛，往往意味著陰陽雙虧，所以，培補腎氣還要注意陰陽雙補，陰中求陽，陽中求陰。對單純收縮期高血壓合并腦梗死做到“欲榮其上，必灌其根”。

5 小 結(jié)

單純收縮期高血壓合并腦梗死是危害較大的慢性疾病，在我國，腦卒中位居死亡病因的第1位，人群占比較大[20-21]。單純收縮期高血壓是腦梗死最重要的危險因素，當脈壓差增大并發(fā)腦梗死時意味著病理改變已經(jīng)達到了一定的危險程度。中醫(yī)以“血脈理論”為指導，基于氣、血、脈為物質(zhì)基石，探討了單純收縮期高血壓合并腦梗死的病機演變過程，其所呈現(xiàn)的氣機失常、血氣不足、瘀滯不同、脈絡損傷、日久傷腎的 “多虛、多瘀、傷腎”的病機發(fā)展成為防治的出發(fā)點——腎為根本點，補腎固本，調(diào)和陰陽，祛邪通調(diào)氣血。單純收縮期高血壓的危害不只局限于本身，還包括其所產(chǎn)生的并發(fā)癥，是現(xiàn)代醫(yī)學面臨的重要課題，更是中醫(yī)學面臨的挑戰(zhàn)，臨床上以“血脈理論”為指導，重視血管脈絡病變防治，可延緩靶器官受損，改善患病人群健康狀態(tài)。