腔內(nèi)治療A型主動脈夾層的難點(diǎn)與突破

陳夢澤， 李振江， 張鴻坤

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血管外科，浙江 杭州 310003）

隨著腔內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步，主動脈弓以及主動脈弓部以遠(yuǎn)的主動脈病變腔內(nèi)治療技術(shù)已廣泛開展，其安全性和有效性均得到證實(shí)。得益于多種創(chuàng)新腔內(nèi)技術(shù)和移植物設(shè)計(jì)的提出與臨床應(yīng)用，分支受累的復(fù)雜主動脈病變完全腔內(nèi)治療也已逐步推廣，而升主動脈疾病是主動脈腔內(nèi)治療“最后一公里”。按照Stanford分型[1]，A型只涉及升主動脈血管相關(guān)層次，與遠(yuǎn)端夾層與否及解剖無關(guān)。A型主動脈夾層是一種心臟及血管外科的災(zāi)難性疾病。研究表明，如病人未得到及時有效治療，急性期A型主動脈夾層24 h病死率每小時增加1%～2%，發(fā)病1周病死率超過70%。即使是慢性A型主動脈夾層病人，仍存在主動脈夾層破裂、臟器衰竭等死亡風(fēng)險[2]。

Stanford A型夾層分型和治療現(xiàn)狀

Stanford A型主動脈夾層的細(xì)分形式中，以孫氏分型[2]在國內(nèi)應(yīng)用較廣泛。其根據(jù)主動脈根部累及情況細(xì)分為3個亞型。A1型，竇管交界和其近端正常，無主動脈瓣關(guān)閉不全；A2型，主動脈竇部直徑＜3.5 cm，夾層累及右冠狀動脈，導(dǎo)致開口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫，輕至中度主動脈瓣關(guān)閉不全；A3型，根部重度受累,竇部直徑＞5.0 cm，或3.5～5.0 cm，竇管交界結(jié)構(gòu)破壞，有嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全。其中A1占比20%～46%，A2占比15%～38%；A3占比39%～42%[2]。目前A1型主動脈夾層在現(xiàn)有支架系統(tǒng)的支持下已逐步開展相關(guān)腔內(nèi)治療，但也面臨很多問題。A2及A3型的主動脈夾層，基本上仍需開放手術(shù)治療。

外科開放手術(shù)是目前全世界A型主動脈夾層最有效的治療方法。但開放手術(shù)創(chuàng)傷大，文獻(xiàn)報道相關(guān)住院死亡率仍高達(dá)10%～30%[3-4]。國內(nèi)最大單中心孫立忠團(tuán)隊(duì)報道，803例Stanford A型主動脈夾層傳統(tǒng)外科手術(shù)治療中，總手術(shù)死亡率6.5%[5]。其中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率4%～30%，主要表現(xiàn)為腦部并發(fā)癥和脊髓相關(guān)損傷。后者的發(fā)生率為2%～7%，主要表現(xiàn)為輕癱和截癱。腎衰竭的發(fā)生率5%～12%。如此優(yōu)異的數(shù)據(jù)僅在個別大型中心才能做到。手術(shù)量一般的中心，無論是手術(shù)技術(shù)水平，或是硬件條件均受限，手術(shù)死亡率更高。郭建洲等[6]報道170例A型主動脈夾層病人外科手術(shù)治療，死亡19例，死亡率為11.2%。呂忠俊[7]報道51例A型主動脈夾層病人外科手術(shù)治療，圍術(shù)期死亡8例，死亡率達(dá)到15.7%。文獻(xiàn)報道，Stanford A型夾層病人中20%～30%存在主動脈遠(yuǎn)端灌注不足及內(nèi)臟缺血的相關(guān)癥狀，而這是誘發(fā)多臟器功能衰竭導(dǎo)致高死亡率的另一主要原因[8-9]。Pacini等[8]研究發(fā)現(xiàn)，有內(nèi)臟缺血等并發(fā)癥的病人死亡率是無內(nèi)臟器缺血等并發(fā)癥病人的3倍(43.7%比15%)。Tsagakis等[9]系統(tǒng)研究124例Stanford A型主動脈夾層病人的臨床資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)中對病變部位造影可清晰發(fā)現(xiàn)降、腹主動脈缺血部位。所以，對于A型主動脈夾層，除升主動脈置換外，其中23%的病人需行Ⅰ期腔內(nèi)介入治療，35%的病人需行降主動脈治療。能否采用更微創(chuàng)的方法治療A型主動脈夾層，一直是探索和努力的方向。目前隨著主動脈疾病腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，A型主動脈夾層腔內(nèi)治療受到越來越多的關(guān)注。

A型主動脈夾層腔內(nèi)治療的難點(diǎn)與并發(fā)癥

根據(jù)目前已有的臨床報道及數(shù)據(jù)，腔內(nèi)治療主要針對部分A1型主動脈夾層，而對于A2及A3型主動脈夾層病人則仍以開放手術(shù)為主。目前常用的腔內(nèi)治療方式有分支支架、開窗以及雜交等手術(shù)技術(shù)。Verscheure等[10]分析來自14個中心共70例A型主動脈夾層病人。采用分支支架治療A1型主動脈夾層，其早期再干預(yù)率為17.1%，長期再干預(yù)率為29%，內(nèi)漏發(fā)生率15.7%，全因死亡率11%。另有薈萃分析共80例A型主動脈夾層腔內(nèi)治療病人。55例急性，25例亞急性，死亡率為17%，技術(shù)失敗率15%，卒中發(fā)生率11%，再干預(yù)率18%。這組為全身麻醉(全麻)手術(shù)禁忌或高危病人，無法耐受全麻開放手術(shù)，腔內(nèi)治療技術(shù)給此類病人提供了手術(shù)可能[11]。Ahmed等[12]回顧92例A型主動脈夾層腔內(nèi)治療病人，平均隨訪14個月，技術(shù)成功率為95.6%，30 d死亡率為9%。卒中和早期內(nèi)漏發(fā)生率分別為6%和18%，14例(15%)需再干預(yù)。在雜交技術(shù)方面，Koullias等[13]分析463例雜交手術(shù)，其中30 d內(nèi)死亡率(全因死亡率)為8.3%，腦梗死發(fā)生率為4.4%，截癱發(fā)生率為3.9%，內(nèi)漏發(fā)生率為9.2%。Marullo等[14]為24例 Standford A型主動脈夾層病人行Ⅱ型雜交手術(shù)治療，圍術(shù)期僅1例死亡，死亡率4.2%。隨訪過程中，95.6%的病人CT檢查確認(rèn)降主動脈假腔完全血栓化，28個月隨訪生存率為92.1%±7.9%，無病人內(nèi)漏及再手術(shù)。研究表明雜交手術(shù)有較好的治療效果，但雜交手術(shù)對手術(shù)技術(shù)以及硬件均有較高的要求，同時對手術(shù)團(tuán)隊(duì)的配合也有較高的要求，故仍有較大的發(fā)展空間。張學(xué)民等[15]報道的回顧性研究如下。雜交及開窗支架腔內(nèi)治療技術(shù)治療68例A型主動脈夾層病人，其中圍術(shù)期死亡4例，內(nèi)漏13例，卒中2例，術(shù)后隨訪6～112個月，新發(fā)死亡1例，新發(fā)內(nèi)漏2例，合計(jì)死亡率為7.35%，內(nèi)漏發(fā)生率為22.1%。不同的腔內(nèi)治療術(shù)式在不同的中心結(jié)果不同。目前文獻(xiàn)報道的全腔內(nèi)或雜交技術(shù)治療A型主動脈夾層病例數(shù)并不多，且選擇的病例多為高危而不適合開放手術(shù)者，采用的移植物也是目前B型夾層使用的支架，因而早期效果不盡如人意。但對于A1型夾層全腔內(nèi)治療已初見成效，也為A型主動脈夾層病人治療提供新的選擇。

一、內(nèi)漏

內(nèi)漏是A型主動脈夾層腔內(nèi)治療后最常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為12%～22.2%[16]。主要因?yàn)榻隋^定區(qū)不足、主動脈弓形態(tài)不規(guī)則如彎曲或成角，以及覆膜支架在術(shù)中定位不準(zhǔn)確或定位出現(xiàn)偏差，以致于產(chǎn)生位移，抑或是來自主動脈弓分支血管的反流等，導(dǎo)致內(nèi)漏發(fā)生。同時，現(xiàn)有支架的結(jié)構(gòu)和材料并不能完全滿足升主動脈和主動脈弓部的解剖需求。當(dāng)主動脈弓呈錐形或升主動脈扭曲時，支架和主動脈壁貼合不佳，易產(chǎn)生“鳥嘴”現(xiàn)象，從而加劇內(nèi)漏的發(fā)生。

二、卒中

卒中也是A型主動脈夾層腔內(nèi)治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，目前其發(fā)生率為5.8%～6.6%[17]?？赡茉蛴星粌?nèi)治療支架覆蓋破口的同時，又覆蓋了弓上分支動脈，影響腦部血供，從而導(dǎo)致不可逆的缺血性腦損傷。另外，支架釋放引起動脈斑塊或附壁血栓脫落后，隨動脈血流進(jìn)入顱內(nèi)血管，導(dǎo)致分支堵塞后引起腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

三、夾層破裂

夾層破裂是罕見的術(shù)中并發(fā)癥，其致死性極高，但發(fā)生率較低，為1.7%[17]。其發(fā)生可能與支架直徑的選擇、植入的部位有關(guān)，也可能與術(shù)中使用順應(yīng)性球囊擴(kuò)張有關(guān)，當(dāng)然主動脈壁薄弱是根本原因。當(dāng)支架直徑過大，對血管壁的徑向支撐力過強(qiáng)，會引起主動脈破裂大出血。少見的情況是支架置入假腔，釋放過程中，加劇假腔撕裂及動脈血沖擊，導(dǎo)致夾層直接破裂。在支架植入后如出現(xiàn)支架成角或展開不良，是否需行順應(yīng)性球囊擴(kuò)張一直有爭議。目前主流意見不建議球囊擴(kuò)張，因?yàn)榍蚰覕U(kuò)張過程中導(dǎo)致升主動脈內(nèi)的血流壓力急劇升高，加上支架對于主動脈壁的持續(xù)刺激，易導(dǎo)致夾層破裂。

四、支架近端逆行撕裂

支架近端逆行撕裂(逆撕)是腔內(nèi)治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥。文獻(xiàn)報道主動脈夾層腔內(nèi)治療術(shù)后逆撕的發(fā)生率1.33%，但死亡率高達(dá)42%，逆撕具有發(fā)病急、危險性高等特點(diǎn)[18]。主要是因?yàn)锳型主動脈夾層病變累及升主動脈，其覆膜支架釋放缺乏足夠的正常錨定區(qū)，以致于支架只能錨定在病變的主動脈壁上；病變的主動脈壁因無法承載支架的應(yīng)力以及血流動力學(xué)的改變，出現(xiàn)主動脈壁損傷再發(fā)逆撕。其次，A型主動脈夾層腔內(nèi)治療的過程中，覆膜支架時常橫跨主動脈弓部，頭端裸支架直接頂在主動脈壁上。心臟搏動時，主動脈不斷收縮與舒張，易導(dǎo)致支架頭端損傷主動脈壁，而引發(fā)近端逆撕。

腔內(nèi)治療的展望

目前國內(nèi)、外對于主動脈夾層腔內(nèi)治療到了“最后一公里”——升主動脈疾病?，F(xiàn)有治療A型主動脈夾層的支架都是以治療B型主動脈夾層的支架來代替的，故應(yīng)用于A1型主動脈夾層存在很多問題，內(nèi)漏、逆撕等并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加。切實(shí)提高A型主動脈夾層腔內(nèi)治療的效果，拓展腔內(nèi)治療的范圍，僅依靠目前的主動脈支架系統(tǒng)顯然不太可能，故研發(fā)新型支架勢在必行。

一、目前正在研發(fā)的升主動脈支架

(1)Valiant PS-IDE Stent Graft：為美敦力公司基于Valiant Thoracic Stent Graft支架系統(tǒng)平臺改進(jìn)的新型直筒型移植物系統(tǒng)。該支架近段延續(xù)密封性波圈的設(shè)計(jì)，其直徑有30 mm和46 mm 2種規(guī)格，長度有5、7、9 cm等3種規(guī)格。初步的數(shù)據(jù)(n=6)證實(shí)該支架可行[19]，6例病人中有1例術(shù)后出現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏，1例晚期死亡。該新型支架系統(tǒng)的優(yōu)勢表現(xiàn)在對升主動脈靠近主動脈瓣段重塑形態(tài)良好。

(2)泰爾茂直筒型移植物：由Terumo公司基于Relay NBS Plus胸主支架系統(tǒng)平臺改進(jìn)而來，直徑28～48 mm，長度最小為65 mm。初步結(jié)果(n=9)令人滿意[20]，無手術(shù)相關(guān)死亡病例。同時，在隨訪中未見明顯內(nèi)漏、破裂、移位等并發(fā)癥發(fā)生，且該支架對于升主動脈血管重塑同樣形態(tài)良好。

(3)Zenith Ascend：為 COOK公司基于 COOK Zenith主動脈支架系統(tǒng)平臺改進(jìn)的新型直筒型移植物[21]，其直徑 28～46 mm，覆膜長度 65 mm，總長度83 mm。裸冠設(shè)計(jì)使其應(yīng)用條件有限制，遠(yuǎn)近端必須有1 cm錨定區(qū)。升主動脈直徑要求介于24～40 cm之間，過大或過小，都會影響支架的植入和閉合效果。初步結(jié)果(n=24)顯示[22]，30 d死亡率21%，30 d并發(fā)癥發(fā)生率29.2%，總體死亡率25%，再干預(yù)率12.5%。

(4)Gore Ascending Stent Graft：為 Gore 公司研發(fā)的升主動脈支架系統(tǒng)，目前處于ARISE臨床研究評估A型主動脈夾層專用支架可行性的階段。2018年完成第1例升主動脈支架人體內(nèi)植入[23]，目前已入組31例病人[24]，具體數(shù)據(jù)未披露。

(5)一體式新型支架系統(tǒng)：Rylski等[25]突破性設(shè)計(jì)一體式新型支架系統(tǒng)。其分為3個部分：近端主動脈瓣膜可為腔內(nèi)治療提供近端錨定區(qū)域；中段裸支架可充分保證冠狀動脈的豐富血運(yùn)；遠(yuǎn)端覆膜支架具有覆蓋并修復(fù)升主動脈的特性。同時，該支架的3個錨定區(qū)分別為近端瓣膜錨定區(qū)(瓣環(huán))、中段支架錨定區(qū)(竇管結(jié)合部)、遠(yuǎn)端支架錨定區(qū)(頭臂干開口前緣)。不過該支架目前僅完成相關(guān)動物實(shí)驗(yàn)，進(jìn)一步結(jié)果仍需等待。

總而言之，新型升主動脈專用直筒型移植物是短期內(nèi)可期待的，這些進(jìn)入臨床試驗(yàn)的移植物均為各廠家基于成熟的胸主動脈支架平臺上改進(jìn)而來，對于企業(yè)性價比高，對于術(shù)者學(xué)習(xí)曲線較短[26-27]。一體化新型支架系統(tǒng)目前僅僅是個概念，未來的路還很長，是A型主動脈夾層全腔內(nèi)治療最接近現(xiàn)實(shí)的希望。

二、新型輸送系統(tǒng)

(1)Gore公司為其升主動脈支架配備可精準(zhǔn)釋放的輸送系統(tǒng)，基于此前ACTIVE CONTROL System技術(shù)平臺[28]改進(jìn)而來。其可通過獨(dú)特的角度控制能力，實(shí)現(xiàn)支架在升主動脈的同軸正交釋放。其可明顯降低術(shù)中因支架頭端頂?shù)街鲃用}壁引起逆撕或主動脈壁破裂等并發(fā)癥發(fā)生率，從而改善治療效果。

(2)Terumo公司的升主動脈支架輸送系統(tǒng)同樣極具特色，輸送系統(tǒng)外徑24～26 F，略偏大，但預(yù)彎設(shè)計(jì)雙層鞘管[29]。外鞘支撐較強(qiáng)，可至降主動脈；內(nèi)鞘為滌綸材質(zhì)的軟鞘，有利于順利通過弓部。這個輸送系統(tǒng)小彎側(cè)獨(dú)特的后釋放設(shè)計(jì)，可保證支架小彎側(cè)貼附升主動脈小彎側(cè)，這樣可實(shí)現(xiàn)移植物與升主動脈同軸，降低內(nèi)漏的發(fā)生率，提高支架系統(tǒng)錨定區(qū)的穩(wěn)定性。

(3)COOK公司的Z-Trak Plus Introduction System輸送系統(tǒng)，外徑為16～20 F，長度100 cm；優(yōu)點(diǎn)是柔軟，可降低瓣膜及心室損傷風(fēng)險[30]。釋放完成并退出外鞘后，其近端、遠(yuǎn)端均有后釋放，有利于釋放的便利性和穩(wěn)定性。再者，覆膜部分設(shè)計(jì)3根束徑線，可使移植物在完全釋放前行方向和位置的調(diào)整，同時減少風(fēng)袋效應(yīng)，最終提高釋放的可控性和精準(zhǔn)性。

三、手術(shù)入路

A型主動脈夾層術(shù)中卒中的發(fā)生往往與動脈斑塊及附壁血栓的脫落密不可分，而斑塊和血栓的脫落往往與支架或?qū)Ыz、球囊的接觸有較大關(guān)系。因此，新的入路方式很可能改變此現(xiàn)狀。文獻(xiàn)薈萃了31篇研究，共92例A型主動脈夾層病人，其中股動脈入路72例(78%)，頸動脈入路2例(2%)，腋動脈入路4例(4%)，心尖入路14例(15%)[12]。股動脈入路，是升主動脈移植物最常見的入路[31]。優(yōu)點(diǎn)為相對熟悉的入路，創(chuàng)傷較小，而缺點(diǎn)是需通過彎曲的主動脈弓，故導(dǎo)入過程中其置入部位與病變位置距離相對較長，輸送過程中較易損傷瓣膜和心室壁，同時也易引起動脈斑塊和附壁血栓脫落。在升主動脈腔內(nèi)治療中，要求輸送系統(tǒng)柔軟通過弓部，且遠(yuǎn)距離的操控性好，同時錐形頭短而軟，外徑又不能太大?；谶@些要求，心尖入路是一個不錯的選擇[32]。其優(yōu)點(diǎn)是路徑短，無需經(jīng)過主動脈弓，且輸送距離短，輸送系統(tǒng)易控制。同時，支架可順著血流的方向，相對容易精準(zhǔn)釋放，還可避免進(jìn)入假腔，輸送系統(tǒng)的外部直徑可較大。但也有其缺點(diǎn)：創(chuàng)傷較大，與腔內(nèi)治療的微創(chuàng)理念不符合，易造成醫(yī)源性左心室假性室壁瘤和惡性心律失常等較嚴(yán)重的并發(fā)癥。其他相關(guān)的入路，如頸動脈、房間隔、腋動脈入路，可作為股動脈和心尖入路不可用時的替代入路，目前已有多例成功報道[33]。

四、新的術(shù)式

新術(shù)式如升主動脈與弓部聯(lián)合修復(fù)技術(shù)，目前報道已有專為主動脈弓部腔內(nèi)重建設(shè)計(jì)的支架系統(tǒng)，其本身含有升主動脈模塊可治療部分位于A型主動脈夾層的相關(guān)病變，弓部模塊延長遠(yuǎn)端錨定區(qū)也有助于固定升主動脈支架防止移位，從而提高精準(zhǔn)性[34]。此外，還有報道利用“醫(yī)用502萬能膠”氰基丙烯酸酯黏合劑濕性黏結(jié)的性能，嘗試用于A型主動脈夾層的黏合治療，也是新思路[35]。

五、釋放方式

目前常見的釋放方式有快速起搏下釋放，該方式最常見，且釋放相對精準(zhǔn)。其次是控制性降壓下釋放，以及心臟停搏下釋放。面對A型主動脈夾層的腔內(nèi)治療，即使快速降壓下釋放，也會因?yàn)樾呐K搏動影響而對本就脆弱受損的夾層和主動脈壁產(chǎn)生進(jìn)一步損傷，或影響釋放的精度和錨定區(qū)的固定。如何精準(zhǔn)、快速、低損的釋放，也是未來探索的方向。新型入路和新型釋放模式，將為A型主動脈夾層腔內(nèi)治療帶來前所未有的機(jī)遇。

結(jié) 語

A型主動脈夾層腔內(nèi)治療的探索同樣離不開基礎(chǔ)研究的支撐。不僅對支架材料有進(jìn)一步的認(rèn)識，還需從解剖生理學(xué)和病理學(xué)角度對升主動脈、升主動脈根部、左室流出道、左心室和主動脈弓深刻認(rèn)識，從形態(tài)學(xué)、血流動力學(xué)和管壁生物力學(xué)角度展開多維度研究，整合基礎(chǔ)研究成果提出新的治療理念、器具設(shè)計(jì)和手術(shù)方案。還需臨床研究的實(shí)踐和驗(yàn)證。如成立心臟-主動脈協(xié)作小組，協(xié)同血管外科、心臟外科、心內(nèi)科、介入科、超聲科、企業(yè)工程師參與協(xié)作，綜合應(yīng)用各種技術(shù)，精心選擇病例，討論手術(shù)規(guī)劃。建立多中心前瞻性臨床研究數(shù)據(jù)庫，并經(jīng)過倫理審批，總結(jié)分析臨床經(jīng)驗(yàn)，最終以高質(zhì)量的證據(jù)論證新技術(shù)的安全性和有效性。A型主動脈夾層全腔內(nèi)治療目前已成為醫(yī)師和企業(yè)的研究熱點(diǎn)，未來將進(jìn)一步圍繞新型移植物、輸送系統(tǒng)及其他基礎(chǔ)和臨床研究等展開探索，最終通過產(chǎn)、學(xué)、研聯(lián)合和多學(xué)科協(xié)作的模式逐步實(shí)現(xiàn)A型主動脈夾層的全腔內(nèi)治療。