農(nóng)村醫(yī)療保障扶貧政策改革的目標(biāo)取向：由“懸崖效應(yīng)”向“斜坡效應(yīng)”轉(zhuǎn)變

劉漢成

（黃岡師范學(xué)院商學(xué)院，湖北黃岡 438000）

黨的十八大以來，中國醫(yī)療保障扶貧取得了舉世矚目的成績。根據(jù)國家醫(yī)療保障局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)村因病致貧人口由2014 年的2 850 萬人逐步減少到 2018 年的 516 萬人［1］。因病致貧人口的快速下降與國家實(shí)施醫(yī)療保障扶貧政策密不可分。在精準(zhǔn)扶貧戰(zhàn)略框架下，以貧困線為標(biāo)準(zhǔn)，將農(nóng)戶劃分為貧困戶和非貧困戶，家庭年人均可支配收入低于貧困線的農(nóng)戶被認(rèn)定為貧困戶，高于貧困線的農(nóng)戶被認(rèn)定為非貧困戶。按照醫(yī)療保障扶貧政策規(guī)定，貧困戶享受一系列傾斜性醫(yī)療保障扶貧政策，包括提高保費(fèi)補(bǔ)貼比例、降低起付線、提高封頂線、提高醫(yī)療報(bào)銷比例、先診療后付費(fèi)等。為此，貧困戶醫(yī)療費(fèi)用自付比例大幅度降低，少數(shù)地方貧困戶醫(yī)療自付比例低于5%或“零自付”［2］。而非貧困戶僅享受普惠性醫(yī)療保障政策，個(gè)人實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用自付比例達(dá)40%左右，與貧困戶醫(yī)療保障福利差距十分明顯。因醫(yī)療保障政策在貧困戶與非貧困戶之間執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)不同而形成較大福利落差的現(xiàn)象，被稱為醫(yī)療保障政策的“懸崖效應(yīng)”。

隨著脫貧攻堅(jiān)的深入推進(jìn)，醫(yī)療保障福利的“懸崖效應(yīng)”引起了學(xué)者們的廣泛關(guān)注。相關(guān)文獻(xiàn)探討了醫(yī)療保障福利“懸崖效應(yīng)”的負(fù)面影響。一方面，醫(yī)療保障福利的“懸崖效應(yīng)”不能有效阻止非貧困戶尤其是貧困邊緣戶因病致貧［3］；另一方面，醫(yī)療保障福利的“懸崖效應(yīng)”會(huì)引發(fā)貧困戶過度看病，導(dǎo)致醫(yī)療資源損失嚴(yán)重［4］；此外，醫(yī)療保障福利的“懸崖效應(yīng)”會(huì)導(dǎo)致地方財(cái)政不堪重負(fù)［5］。部分文獻(xiàn)提出了應(yīng)從兩個(gè)方面對(duì)醫(yī)療保障扶貧政策進(jìn)行調(diào)整。一是對(duì)貧困戶進(jìn)行重新識(shí)別并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，將貧困邊緣戶也納入政策傾斜范圍［6］；二是將醫(yī)療保障幫扶政策轉(zhuǎn)變?yōu)槠栈菔秸撸?］。綜上所述，現(xiàn)有文獻(xiàn)雖圍繞醫(yī)療保障福利的“懸崖效應(yīng)”展開了探索，但大多側(cè)重于宏觀層面的定性分析，包括概念界定、危害解釋以及政策設(shè)計(jì)等，但鮮有微觀層面的定量分析，無法準(zhǔn)確測度“懸崖效應(yīng)”的程度并開展深層次的原因分析，對(duì)醫(yī)療保障扶貧政策改革并沒有提出明確的目標(biāo)取向。

如何緩解醫(yī)療保障福利的“懸崖效應(yīng)”是當(dāng)前鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接階段面臨的緊迫問題?！吨泄仓醒?、國務(wù)院關(guān)于實(shí)現(xiàn)鞏固脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的意見》明確指出，過渡期內(nèi)要嚴(yán)格落實(shí)“四個(gè)不摘”要求。從政策的延續(xù)性上講，脫貧攻堅(jiān)期對(duì)貧困戶實(shí)施的醫(yī)療保障扶貧政策總體依然保持穩(wěn)定，在不增加地方財(cái)政負(fù)擔(dān)的情況下，對(duì)原有醫(yī)療保障扶貧政策加以調(diào)整和優(yōu)化，合理縮小不同收入群體間醫(yī)療保障福利差距。為此，本研究在解析醫(yī)療保障扶貧政策理論邏輯的基礎(chǔ)上，結(jié)合對(duì)湖北省的調(diào)查，客觀分析貧困戶與非貧困戶尤其是貧困邊緣戶醫(yī)療保障福利的“懸崖效應(yīng)”，揭示關(guān)鍵影響因子，并提出在鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接戰(zhàn)略下醫(yī)療保障扶貧政策改革的路徑優(yōu)化方案。

1 農(nóng)村醫(yī)療保障扶貧政策的實(shí)施情況

黨的十八大以來，國家針對(duì)貧困戶制定了更為傾斜的醫(yī)療保險(xiǎn)扶貧政策。2015 年，中共中央、國務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的決定》明確指出：“新型農(nóng)村合作醫(yī)療和大病保險(xiǎn)制度對(duì)貧困戶實(shí)行政策傾斜，對(duì)貧困戶個(gè)人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)貼，將貧困戶全部納入重大疾病救助范圍，降低貧困戶大病費(fèi)用支出，對(duì)貧困戶大病治療實(shí)行先診療后付費(fèi)的結(jié)算機(jī)制”。2018 年，原保監(jiān)會(huì)印發(fā)的《關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)支持深度貧困地區(qū)脫貧攻堅(jiān)的意見》中明確指出，建檔立卡貧困戶意外傷害保險(xiǎn)的執(zhí)行費(fèi)率可在備案基礎(chǔ)上降低10%～30%。2018 年國家醫(yī)療保障局、財(cái)政部印發(fā)的《醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案（2018—2020 年）》明確指出，要加大大病保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村貧困人口的支付傾斜力度，大病保險(xiǎn)起付線再降低50%、支付比例提高5 個(gè)百分點(diǎn)，逐步提高并取消建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)封頂線，進(jìn)一步降低貧困人口醫(yī)療負(fù)擔(dān)。以湖北省為例，2019 年《省委辦公廳、省政府辦公廳印發(fā)＜關(guān)于進(jìn)一步完善保障農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療的若干措施＞的通知》（鄂辦發(fā)〔2019〕18號(hào)）對(duì)省內(nèi)農(nóng)村貧困人口采取多種傾斜性醫(yī)療保險(xiǎn)措施，具體體現(xiàn)在以下4 個(gè)方面。

1.1 提高住院、門診報(bào)銷比例

貧困戶在縣域內(nèi)住院，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到90%左右；大病、特殊慢性病縣域內(nèi)門診，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到80%左右。貧困戶縣域內(nèi)就醫(yī)，年度個(gè)人負(fù)擔(dān)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用控制在5 000 元以內(nèi)。

1.2 降低住院起付線標(biāo)準(zhǔn)

貧困戶除特困供養(yǎng)人員外，縣域內(nèi)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線標(biāo)準(zhǔn)為100 元，縣域內(nèi)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線標(biāo)準(zhǔn)為200 元，地市級(jí)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線標(biāo)準(zhǔn)為300 元，省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線標(biāo)準(zhǔn)為500 元。

1.3 提高醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分補(bǔ)貼比例

對(duì)特困群體（五保戶、低保戶）給予全額參保補(bǔ)貼，對(duì)其他貧困戶個(gè)人繳費(fèi)部分補(bǔ)貼150 元。將2019 年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均新增財(cái)政補(bǔ)貼（30 元）的50%用于大病保險(xiǎn)，重點(diǎn)聚焦深度貧困地區(qū)和特殊貧困群體，鞏固大病保險(xiǎn)傾斜支付政策。

1.4 嚴(yán)格控制政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用

對(duì)農(nóng)村貧困患者住院治療政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例進(jìn)行限制，規(guī)定縣域內(nèi)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過3%，縣域內(nèi)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)不超過8%，縣域外省內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過10%。

2 農(nóng)村醫(yī)療保障扶貧政策的“懸崖效應(yīng)”分析

2.1 積極效應(yīng)

2.1.1 減輕了貧困戶的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 一是通過提高醫(yī)療保費(fèi)補(bǔ)貼比例，降低貧困戶醫(yī)療保費(fèi)支出。二是通過降低起付線、提高封頂線、提高醫(yī)療報(bào)銷比例等措施，讓貧困戶節(jié)省各類醫(yī)療費(fèi)用支出。三是通過實(shí)施“先診斷后付費(fèi)”和“一站式結(jié)算”等措施，消除貧困戶的后顧之憂。近年來，湖北省針對(duì)貧困戶制定了一系列傾斜性醫(yī)療保障扶貧政策，極大降低了貧困戶醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。截至2019 年6 月，湖北省紅安縣累計(jì)救治貧困病人12.1 萬人，住院治療總費(fèi)用7.00 億元，其中貧困病人自付0.59 億元，實(shí)際住院報(bào)銷比例達(dá)91.57%；貧困患者人均自付費(fèi)用487.6 元，相比政策實(shí)施前下降了82%。

2.1.2 提升了貧困患者的健康水平 一是通過改善農(nóng)村人居環(huán)境，減少貧困戶患病頻率。二是通過對(duì)貧困家庭建檔立卡實(shí)施精準(zhǔn)救治，讓貧困戶看好病。三是通過提高醫(yī)療服務(wù)水平，提高貧困戶患病治愈率。四是通過開展健康宣傳，增強(qiáng)貧困戶健康意識(shí)，提高貧困戶預(yù)防疾病的能力。2019 年，湖北省紅安縣累計(jì)幫助1.2 萬貧困患者恢復(fù)了勞動(dòng)力，實(shí)現(xiàn)了貧困患者就醫(yī)就診率、疾病防治率、身心健康率大幅上升、醫(yī)療負(fù)擔(dān)大幅降低的目標(biāo)。

2.1.3 確保了貧困戶穩(wěn)定脫貧 通過實(shí)施傾斜性醫(yī)療保障扶貧政策，確保了因病致貧人口能夠穩(wěn)定脫貧、脫貧人口不因病返貧。2015 年，湖北省因病致貧、因病返貧的建檔立卡農(nóng)村貧困人口189.59 萬人，至2018 年6 月底減少到42.90 萬人，降幅為77.4%。據(jù)調(diào)查，貧困患者認(rèn)為國家健康扶貧政策好，讓貧困農(nóng)戶敢看病、看得起病、方便看病、看得好病，98%的貧困戶對(duì)醫(yī)療保障扶貧政策持滿意態(tài)度。

2.2 消極效應(yīng)

2.2.1 誘導(dǎo)過度看病和診療等亂象 2018 年，湖北省基本醫(yī)療扶貧政策規(guī)定：“確保農(nóng)村貧困人口住院報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用提高到90%”。由于醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例較高，引發(fā)部分貧困戶“小病大看”和到更高一級(jí)醫(yī)院看病，如一些貧困戶患感冒、咳嗽等常見疾病，在評(píng)估住院治療自付費(fèi)用低于門診治療自付費(fèi)用時(shí)，患者紛紛要求住院治療。此外，由于政策規(guī)定并沒有地域限制，致使部分患者本可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行治療，也紛紛轉(zhuǎn)診到縣級(jí)醫(yī)院甚至更高級(jí)醫(yī)院治療。由于醫(yī)療報(bào)銷比例較高，醫(yī)生為提高經(jīng)濟(jì)效益，普遍存在對(duì)貧困患者進(jìn)行過度檢查和過度開藥的亂象。

2.2.2 導(dǎo)致貧困戶與貧困邊緣戶醫(yī)療費(fèi)用差距顯著 在個(gè)人繳費(fèi)方面，2018 年湖北省貧困戶個(gè)人繳費(fèi)僅為每年100元/人，而貧困邊緣戶為每年220元/人；在大病保險(xiǎn)起付線方面，貧困戶僅為5 000 元，而貧困邊緣戶高達(dá)12 000 元，相差7 000 元；在大病保險(xiǎn)封頂線方面，貧困戶取消了大病保險(xiǎn)封頂線，而貧困邊緣戶仍然設(shè)置封頂線；在年度個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用方面，貧困戶為5 000 元以內(nèi)，而貧困邊緣戶無此待遇。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018 年湖北省貧困戶大病患者戶均治療費(fèi)用為12 606 元，而貧困邊緣戶戶均治療費(fèi)用為55 492 元，是貧困戶的 4.4 倍。

2.2.3 醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)加大 據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018 年湖北省對(duì)37 個(gè)貧困縣投入財(cái)政資金12.58 億元，用于補(bǔ)貼貧困戶參保個(gè)人繳費(fèi)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付，縣均支出3 400 萬元，占當(dāng)年地方一般公共預(yù)算收入的3.72%。由于病人過度看病和醫(yī)生過度診療，推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用非正?？焖僭鲩L，導(dǎo)致醫(yī)?；痣y以為繼，最終轉(zhuǎn)嫁給各地財(cái)政，增大當(dāng)?shù)刎?cái)政壓力，陷入“福利陷阱”。

2.2.4 形成“一邊脫貧”與“一邊返貧”現(xiàn)象 2018年6 月，湖北省某縣新增587 戶1 898 個(gè)貧困人口，因病致貧499 戶，占比85.01%?？梢姮F(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)扶貧還不能從根本上解決貧困邊緣戶因病致貧和返貧問題。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，貧困邊緣戶普遍希望能夠享受健康扶貧政策，存在心理落差。醫(yī)療保險(xiǎn)扶貧政策本為善舉，但在實(shí)踐執(zhí)行過程中出現(xiàn)貧困戶與貧困邊緣戶享受福利待遇懸殊問題。

3 農(nóng)村醫(yī)療保障扶貧政策“懸崖效應(yīng)”的制約因素

3.1 貧困瞄準(zhǔn)和識(shí)別缺乏客觀依據(jù)

一是采取貧困戶指標(biāo)分配辦法不能反映農(nóng)戶的真實(shí)貧困狀況。按照精準(zhǔn)扶貧政策要求，貧困瞄準(zhǔn)應(yīng)以農(nóng)戶實(shí)際貧困程度為依據(jù)［8］，但現(xiàn)行貧困瞄準(zhǔn)只是根據(jù)國家貧困監(jiān)測統(tǒng)計(jì)信息，將貧困戶指標(biāo)數(shù)量按照重點(diǎn)貧困村和非重點(diǎn)貧困村分解到村，通常貧困戶指標(biāo)大量向重點(diǎn)貧困村傾斜，而非重點(diǎn)貧困村貧困戶指標(biāo)有限。由于重點(diǎn)貧困村貧困戶名額較多，家庭條件較好的農(nóng)戶也能評(píng)上貧困戶，而非重點(diǎn)貧困村因貧困戶名額較少，家庭條件較差的農(nóng)戶卻未能評(píng)上貧困戶。二是貧困識(shí)別缺乏客觀依據(jù)。村兩委根據(jù)分配的指標(biāo)數(shù)量，從全村所有農(nóng)戶家庭中按照貧困程度高低順序依次篩選并排序，直至指標(biāo)用完。由于農(nóng)戶家庭缺乏明確的收入證明材料，只能通過入戶調(diào)查和民主評(píng)議識(shí)別貧困戶，在農(nóng)村人情社會(huì)中，入戶調(diào)查和民主評(píng)議很容易“走過場”，極易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)［9］。如湖北省某貧困村，2016 年動(dòng)態(tài)調(diào)整的貧困戶164 戶，與貧困戶情況相近、“可進(jìn)可不進(jìn)”的邊緣貧困戶還有60 戶。由于存在“數(shù)量指標(biāo)控制”現(xiàn)象，導(dǎo)致貧困邊緣戶未納入建檔立卡貧困戶。

3.2 醫(yī)保政策導(dǎo)向缺乏公平性

當(dāng)前，國家在執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障政策的基礎(chǔ)上，為順利完成精準(zhǔn)脫貧任務(wù)，國家醫(yī)療保障局、財(cái)政部、國務(wù)院扶貧辦于2018 年9 月聯(lián)合制定了《醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案》（2018—2020年），針對(duì)貧困戶進(jìn)一步明確細(xì)化扶貧政策，旨在提高貧困戶醫(yī)療保障水平，防范和化解貧困戶因病致貧因病返貧。2018 年10 月，湖北省人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于完善農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療有保障有關(guān)政策的通知》，對(duì)貧困人口醫(yī)療保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)、政策執(zhí)行、財(cái)政資金投入、醫(yī)療過程管控等方面進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。上述醫(yī)療保險(xiǎn)扶貧政策均與建檔立卡貧困戶相銜接，雖確保了醫(yī)療保險(xiǎn)扶貧資金惠及貧困戶，但也引發(fā)貧困邊緣戶的“待遇懸崖”，最終導(dǎo)致貧困戶“一邊脫貧”、貧困邊緣戶“一邊返貧”的現(xiàn)象。若延續(xù)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)扶貧政策導(dǎo)向，則難以化解健康扶貧失衡的困境。

3.3 醫(yī)?；鹪鲩L緩慢與醫(yī)保政策執(zhí)行不規(guī)范并存

一是醫(yī)保基金籌資增長相對(duì)緩慢。當(dāng)前，醫(yī)?；鸹I資主要來源于政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)，盡管醫(yī)保基金每年呈上升趨勢(shì)，但人均醫(yī)保基金籌資水平依然不能適應(yīng)藥品價(jià)格、醫(yī)療設(shè)備價(jià)格以及就醫(yī)快速增長的需要。二是貧困患者短期內(nèi)醫(yī)療需求集中暴發(fā)。面對(duì)系列政策福利疊加，貧困患者紛紛打消了過去不敢看病的念頭和顧慮，致使貧困患者醫(yī)療需求在短期內(nèi)集中暴發(fā)，加重了醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行壓力。三是政策實(shí)施脫離實(shí)際。為提高貧困戶獲得感，國家醫(yī)療保險(xiǎn)扶貧政策持續(xù)提高了貧困戶醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，但在政策實(shí)施過程中存在理想化傾向，如政策執(zhí)行不嚴(yán)格、醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)過高、大病保險(xiǎn)功能發(fā)揮不夠，導(dǎo)致醫(yī)療保障水平超出財(cái)政負(fù)擔(dān)能力，造成部分地區(qū)醫(yī)?；鹈媾R穿底的風(fēng)險(xiǎn)，縣級(jí)財(cái)政難以支撐。四是醫(yī)療行為監(jiān)管滯后。主要表現(xiàn)為對(duì)住院標(biāo)準(zhǔn)把控不嚴(yán)。由于醫(yī)院對(duì)住院或是門診治療擁有決策權(quán)，在現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)扶貧政策刺激下，醫(yī)院可能出于謀利的動(dòng)機(jī)，默許醫(yī)生違背醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，誘導(dǎo)貧困患者住院治療，一方面規(guī)避了醫(yī)院治療風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)又獲取了超標(biāo)的醫(yī)?；鹧a(bǔ)償。

4 農(nóng)村醫(yī)療保障扶貧政策改革的路徑優(yōu)化

鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果主要是針對(duì)低收入群體。需要保持現(xiàn)有醫(yī)療幫扶政策以及醫(yī)療財(cái)政投入力度總體穩(wěn)定，健全防止因病返貧動(dòng)態(tài)監(jiān)測和幫扶機(jī)制，在確保各級(jí)財(cái)政承受的范圍內(nèi)，逐步縮小不同群體醫(yī)療保障福利的差異，從醫(yī)療保障扶貧政策的“懸崖效應(yīng)”向“斜坡效應(yīng)”轉(zhuǎn)變。

4.1 建立統(tǒng)一醫(yī)療救助待遇標(biāo)準(zhǔn)和因病致貧標(biāo)準(zhǔn)

一是明確因病致貧家庭重病患者認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合醫(yī)療費(fèi)用支出情況，建立高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者監(jiān)測預(yù)警機(jī)制，細(xì)化因病致貧和因病返貧監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)報(bào)送相關(guān)人員信息，準(zhǔn)確識(shí)別困難群體，統(tǒng)籌實(shí)施綜合幫扶。在過渡期內(nèi)，將救助對(duì)象范圍逐步擴(kuò)展覆蓋因病支出型貧困患者，重點(diǎn)細(xì)化安排醫(yī)療救助托底保障。二是建立統(tǒng)一醫(yī)療救助待遇標(biāo)準(zhǔn)和因病致貧標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步明確救助對(duì)象和費(fèi)用保障范圍，合理確定基本救助水平，著力解決醫(yī)療保障福利“懸崖效應(yīng)”問題。

4.2 調(diào)整醫(yī)療資助政策，實(shí)施分類幫扶措施

完善城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保個(gè)人繳費(fèi)資助政策，繼續(xù)全額資助農(nóng)村特困人員，定額資助低保對(duì)象，過渡期內(nèi)逐步調(diào)整脫貧人口資助政策。在逐步提高大病保障水平基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)繼續(xù)對(duì)低保對(duì)象、特困人員和返貧致貧人口進(jìn)行傾斜支付。進(jìn)一步夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障，合理設(shè)定年度救助限額，合理控制救助對(duì)象政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。分階段、分對(duì)象、分類別調(diào)整脫貧攻堅(jiān)期超常規(guī)保障措施，過渡期內(nèi)不屬于低保對(duì)象、特困人員和返貧致貧人口的脫貧人口，逐步轉(zhuǎn)為按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；將脫貧攻堅(jiān)期地方自行開展的其他保障措施資金統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金，取消不可持續(xù)的過度醫(yī)療保障措施。重點(diǎn)加大醫(yī)療救助資金投入，傾斜支持鄉(xiāng)村振興重點(diǎn)幫扶縣。

4.3 限制住院和門診報(bào)銷條件，控制分級(jí)診療

一是對(duì)住院和門診費(fèi)用報(bào)銷條件加以限制。將以往貧困患者住院和門診由“個(gè)人實(shí)際費(fèi)用”作為報(bào)銷條件改為由“在縣域內(nèi)住院符合政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用”作為報(bào)銷條件，將“年度個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用控制在5 000 元以內(nèi)”改為“年度個(gè)人負(fù)擔(dān)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用控制在5 000 元以內(nèi)”。二是對(duì)分級(jí)診療進(jìn)行控制。制定嚴(yán)格的分級(jí)診療制度，鼓勵(lì)縣域內(nèi)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診，根據(jù)實(shí)際病情考慮逐級(jí)轉(zhuǎn)診，嚴(yán)格控制縣域外轉(zhuǎn)診率，杜絕無序就醫(yī)。若貧困患者沒有履行正常轉(zhuǎn)診手續(xù)、且不在指定醫(yī)院治療，就不能享受醫(yī)療保障扶貧政策。

4.4 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的制度建設(shè)和監(jiān)督管理

一是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)制度建設(shè)。包括住院制度、醫(yī)療費(fèi)用管控制度、目錄外檢查治療制度，通過制定系列醫(yī)療服務(wù)制度進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。二是加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。通過定期對(duì)醫(yī)生治療方案、處方、目錄外藥品使用情況等進(jìn)行檢查，從而規(guī)范醫(yī)生的診療行為，防止醫(yī)生過度診療行為的發(fā)生，從而進(jìn)一步提高醫(yī)院診療效果和效率。三是由醫(yī)院承擔(dān)一定比例的醫(yī)療減免費(fèi)用。將醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用的一定比例由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來承擔(dān)，若醫(yī)療費(fèi)用越高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用就越多，可在一定程度上抑制醫(yī)生的過度診療行為。