1例心肺聯(lián)合移植術(shù)后剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的圍術(shù)期護(hù)理

鄧永，鄧露，王惠平，姚興旺，伍沛，張霖，張婷

心肺聯(lián)合移植(Combined Heart Lung Transplantation，CHLT)是通過(guò)將已判定為腦死亡并配型成功的心臟和單(或)雙側(cè)肺植入受體胸腔，以取代受體終末期病變的心臟和肺臟大型手術(shù)[1-2]，是治療終末期心肺疾病的唯一有效方法[3]。據(jù)報(bào)道，世界首例心肺聯(lián)合移植手術(shù)由Cooley于1968年成功實(shí)施[4]。隨著手術(shù)技術(shù)日趨成熟、器官保存技術(shù)和免疫抑制劑研究的不斷發(fā)展，心肺聯(lián)合移植術(shù)后近、遠(yuǎn)期生存率穩(wěn)步改善。有研究證實(shí)，心臟移植或心肺聯(lián)合移植后妊娠是可行的[5-6]，但心肺聯(lián)合移植后妊娠實(shí)例罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)尚無(wú)該類(lèi)報(bào)道。我院2021年11月收治1例心肺聯(lián)合移植術(shù)后擬行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦，通過(guò)產(chǎn)科、心血管外科、器官移植中心、手術(shù)室、麻醉科、新生兒科等多學(xué)科共同協(xié)作管理，制訂心肺聯(lián)合移植術(shù)后行剖宮產(chǎn)手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理管理方案，效果滿意。報(bào)告如下。

1 臨床資料

產(chǎn)婦，女，29歲。2014年4月(當(dāng)年22歲)因“先天性心臟病，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后，肺動(dòng)脈高壓(重度)，心臟擴(kuò)大，三尖瓣關(guān)閉不全(重度)，心功能Ⅲ級(jí)”在全身麻醉下在我院行心肺聯(lián)合移植術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后服用嗎替麥考酚脂片250 mg，2次/d；他克莫司3 g，2次/d抗免疫排斥治療。定期監(jiān)測(cè)血藥濃度、心電圖、胸片及心臟彩超，未見(jiàn)明顯異常。經(jīng)心臟外科及產(chǎn)科專(zhuān)家聯(lián)合評(píng)估心肺移植物功能和妊娠風(fēng)險(xiǎn)后，患者在多學(xué)科嚴(yán)密管理下成功自然妊娠。患者自備孕期間開(kāi)始調(diào)整免疫抑制方案：改用他克莫司和硫唑嘌呤口服，定期監(jiān)測(cè)血藥濃度調(diào)整劑量；妊娠期間定期產(chǎn)檢，血、尿常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能3項(xiàng)、優(yōu)生相關(guān)指標(biāo)8項(xiàng)等未見(jiàn)異常，血壓、血糖、胎心、胎動(dòng)正常，定期復(fù)查心肌酶、心電圖、胸片均無(wú)異常。日常體力活動(dòng)不受限制，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)腹痛腹脹、陰道流血等不適，雙下肢無(wú)水腫。妊娠37+3周全腹+雙下肢彩超未見(jiàn)明顯異常，胎兒先天性心臟病(室間隔缺損，大小約2.8 mm)，臍帶繞頸1周?？紤]產(chǎn)婦妊娠已足月，繼續(xù)妊娠心肺負(fù)荷大、風(fēng)險(xiǎn)高，我院多學(xué)科專(zhuān)家討論，遂于腰硬聯(lián)合麻醉(備全麻)下行剖宮產(chǎn)術(shù)(備體外循環(huán))。術(shù)中出血約200 mL，娩出一女活嬰，體質(zhì)量3 430 g，身長(zhǎng)50 cm，Apgar評(píng)分：出生1 min評(píng)10分、5 min評(píng)10分，手術(shù)順利，母女平安。新生兒轉(zhuǎn)新生兒科繼續(xù)觀察治療。產(chǎn)婦術(shù)后入住產(chǎn)科，術(shù)后5 d母嬰平安順利出院。出院后15 d和30 d隨訪，母嬰均正常。

2 護(hù)理

2.1組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)圍術(shù)期全程管理 術(shù)前組建手術(shù)相關(guān)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)圍術(shù)期全程管理。①產(chǎn)科。產(chǎn)婦心肺聯(lián)合移植術(shù)后，胎兒先天性心臟病，術(shù)中突發(fā)狀況風(fēng)險(xiǎn)高。需盡量縮短手術(shù)時(shí)間，要求熟練的器械護(hù)士，搶救經(jīng)驗(yàn)豐富的巡回護(hù)士配合手術(shù)。②器官移植中心。產(chǎn)婦長(zhǎng)期口服免疫抑制劑，術(shù)前1 d停用免疫抑制劑，要求注意預(yù)防感染。③心血管外科。產(chǎn)婦心肺聯(lián)合移植術(shù)后妊娠，國(guó)內(nèi)無(wú)手術(shù)案例經(jīng)驗(yàn)參照，心肺功能需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，謹(jǐn)防心力衰竭、呼吸衰竭，要求術(shù)中備體外循環(huán)，并備配臺(tái)經(jīng)驗(yàn)豐富的體外循環(huán)手術(shù)護(hù)士，以便緊急情況下能配合快速建立體外循環(huán)。④麻醉科。腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)，產(chǎn)婦側(cè)臥位，注意預(yù)防墜床。產(chǎn)婦術(shù)中有心力衰竭、呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，要求備全麻，至少2條靜脈通路以滿足體外循環(huán)手術(shù)及緊急搶救。⑤新生兒科。盡量縮短胎兒娩出時(shí)間，備好輻射加溫臺(tái)、負(fù)壓抽吸及嬰兒氣管插管箱、注射器、納洛酮以備新生兒復(fù)蘇及緊急搶救。備好氧氣袋、嬰兒轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)以備及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至新生兒科。⑥醫(yī)務(wù)科。嚴(yán)密保護(hù)患者隱私，各學(xué)科各司其職，協(xié)調(diào)配合，多學(xué)科聯(lián)手為母嬰安全保駕護(hù)航。⑦手術(shù)室。配備專(zhuān)業(yè)技能強(qiáng)，搶救經(jīng)驗(yàn)豐富，熟練剖宮產(chǎn)手術(shù)及體外循環(huán)手術(shù)的器械護(hù)士、巡回護(hù)士。準(zhǔn)備好剖宮產(chǎn)手術(shù)及體外循環(huán)手術(shù)所需的器械、藥品。注意保護(hù)產(chǎn)婦隱私。預(yù)防術(shù)中低體溫。安排百級(jí)層流手術(shù)間，嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)使用抗生素，注意預(yù)防感染。麻醉體位擺放、手術(shù)體位擺放時(shí)，各環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)注意保護(hù)患者安全，預(yù)防墜床。各學(xué)科確定聯(lián)系人及聯(lián)系方式，以便手術(shù)室能及時(shí)通知到崗，共同協(xié)作保障手術(shù)安全。

2.2充分做好術(shù)前準(zhǔn)備

2.2.1環(huán)境準(zhǔn)備 ①產(chǎn)婦心肺聯(lián)合移植術(shù)后，長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，術(shù)中可能轉(zhuǎn)體外循環(huán)，為預(yù)防感染，選用百級(jí)層流手術(shù)間，手術(shù)前30 min開(kāi)啟層流，在手術(shù)床上提前鋪置好全身充氣加溫毯，產(chǎn)婦過(guò)床前連接好并充氣預(yù)熱。②協(xié)助麻醉醫(yī)生將麻醉機(jī)挪至手術(shù)床頭側(cè)右前方并連接好麻醉機(jī)各種管道。③手術(shù)床左側(cè)清空放置體外循環(huán)機(jī)備用。④應(yīng)患者需求手術(shù)間播放低音量舒緩胎教音樂(lè)。

2.2.2物品及用藥準(zhǔn)備 ①準(zhǔn)備好剖宮產(chǎn)相關(guān)器械包及一次性使用無(wú)菌物品。②協(xié)助助產(chǎn)士在手術(shù)床的右側(cè)擺放新生兒輻射保暖、負(fù)壓抽吸器、稱(chēng)重、搶救臺(tái)等設(shè)備。③連接好麻醉吊塔上的負(fù)壓吸引裝置、給氧裝置使處于備用狀態(tài)。④準(zhǔn)備搶救車(chē)、除顫儀。⑤準(zhǔn)備體外循環(huán)手術(shù)相關(guān)器械及一次性無(wú)菌物品。⑥備好剖宮產(chǎn)常規(guī)使用的縮宮素。⑦剖宮產(chǎn)屬于二類(lèi)切口，備好預(yù)防性抗生素，斷臍后及時(shí)使用。⑧由于胎兒先天性心臟病及手術(shù)備全麻，準(zhǔn)備好納洛酮1 mL：0.4 mg抽至無(wú)菌注射器備用。⑨術(shù)中可能轉(zhuǎn)體外循環(huán)，根據(jù)產(chǎn)婦體質(zhì)量準(zhǔn)備好肝素化的肝素劑量備用。體外循環(huán)手術(shù)需要多巴胺、硝普鈉、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、鹽酸腎上腺素、硝酸甘油、米力農(nóng)、呋塞米、間羥胺等，備齊藥品，便于用時(shí)按需配制。

2.2.3人員準(zhǔn)備 ①手術(shù)室。安排專(zhuān)業(yè)技能強(qiáng)、搶救經(jīng)驗(yàn)豐富、熟悉剖宮產(chǎn)手術(shù)及體外循環(huán)手術(shù)的器械護(hù)士和巡回護(hù)士各1名；當(dāng)日1名護(hù)士長(zhǎng)重點(diǎn)關(guān)注此手術(shù)間，隨時(shí)溝通協(xié)助工作。麻醉科教授、麻醉助理各1名。②產(chǎn)科。教授、副教授、主治醫(yī)師、助產(chǎn)士各1名。③其他科室。新生兒科總住院醫(yī)生1名，心血管外科副教授1名(待命)，體外循環(huán)組副教授1名(待命)。

2.2.4建立有效靜脈通道 建立中心靜脈和外周靜脈2條通道，一條供麻醉、術(shù)中輸液及藥物(如抗生素、縮宮素等)專(zhuān)用；一條搶救輸血備用，以便迅速有效地給藥及補(bǔ)充血容量。協(xié)助麻醉醫(yī)生于右側(cè)鎖骨下頸內(nèi)靜脈置管。巡回護(hù)士于右手前臂取粗、直靜脈行留置針穿刺，避開(kāi)手腕橈動(dòng)脈處，為麻醉動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓預(yù)留位置。為避免術(shù)中管路意外脫出，用自粘性約束帶以高舉平抬法加強(qiáng)靜脈通路固定。

2.3預(yù)防胎兒娩出時(shí)產(chǎn)婦出現(xiàn)急性心力衰竭 ①手術(shù)時(shí)產(chǎn)婦取平臥位，由于麻醉后產(chǎn)婦出現(xiàn)全身不適、呼吸困難、惡心、嘔吐癥狀，為防止窒息，將頭偏向一側(cè)，即刻安置手術(shù)床左側(cè)傾斜30°位置，并推移子宮，面罩加壓給氧，遵醫(yī)囑推注麻黃堿20 mg，癥狀立即緩解。②胎兒娩出時(shí)，患者出現(xiàn)胸悶、心慌、氣促、心率115次/min，由于剖宮產(chǎn)分娩后產(chǎn)婦腹腔內(nèi)壓力短時(shí)間內(nèi)迅速下降，再加上子宮收縮的影響，造成大量血液自子宮內(nèi)進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)中，增加心血量，可誘發(fā)急性心力衰竭。遵醫(yī)囑立即安置手術(shù)床頭高30°位置，硝酸甘油靜脈泵入，泵入速度為5 μg/min；呋塞米20 mg靜脈推注。③通知心血管外科醫(yī)生上臺(tái)，體外循環(huán)組醫(yī)生將體外循環(huán)機(jī)開(kāi)機(jī)備用，準(zhǔn)備胸骨鋸裝好備用，隨時(shí)準(zhǔn)備開(kāi)胸建立體外循環(huán)。同時(shí)鋪置好體外循環(huán)手術(shù)器械臺(tái)，及時(shí)清點(diǎn)完畢備用。④胎兒娩出稍后，病情穩(wěn)定，綜合評(píng)估，暫不開(kāi)胸，繼續(xù)剖宮產(chǎn)。器械護(hù)士與循環(huán)護(hù)士將體外循環(huán)手術(shù)器械及物品再次雙人仔細(xì)清點(diǎn)無(wú)誤后用無(wú)菌布單完全覆蓋防止污染備用，心血管外科醫(yī)生及體外循環(huán)組醫(yī)生原地待命，隨時(shí)準(zhǔn)備。⑤胎盤(pán)娩出后，產(chǎn)婦血壓波動(dòng)于135～161/83～96 mmHg，用溫鹽水紗墊熱敷并按摩子宮下段，促進(jìn)子宮收縮，觀察宮縮尚可，綜合考慮，遵醫(yī)囑不使用靜脈滴注以及肌內(nèi)注射縮宮素。

2.4嚴(yán)密預(yù)防術(shù)中低體溫 術(shù)中由于皮膚及手術(shù)間溫度、手術(shù)時(shí)間，麻醉藥物、體腔暴露、術(shù)中沖洗等多種因素易導(dǎo)致術(shù)中低體溫發(fā)生[6-7]。低體溫可能導(dǎo)致產(chǎn)婦免疫功能下降，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)增加寒戰(zhàn)發(fā)生概率，引發(fā)心律失常及心肌缺血等反應(yīng)。同時(shí)低體溫會(huì)引發(fā)產(chǎn)婦凝血功能異常和代謝異常[8]。因此需要對(duì)體溫進(jìn)行綜合管理。具體措施：①手術(shù)間設(shè)置溫度21～25℃，濕度40%～60%[9-11]。②固定好體位后，下半身加蓋充氣加溫毯，將患者雙上肢、頸肩部用柔軟布單覆蓋，減少皮膚暴露。③使用輸液加溫儀器使液體維持在37℃[12]；術(shù)中使用42℃溫水沖洗體腔和切口；使用恒溫箱中絡(luò)合碘切口消毒。④隨時(shí)體溫監(jiān)測(cè)，并做好記錄。本例產(chǎn)婦未發(fā)生術(shù)中低體溫，體溫維持在36.5～37.1℃。

2.5嚴(yán)密預(yù)防術(shù)中感染 由于產(chǎn)婦心肺聯(lián)合移植術(shù)后長(zhǎng)期服用抗排斥藥物，其免疫功能受抑制[13]，預(yù)防感染尤為重要。主要管理措施：選擇百級(jí)層流手術(shù)間；加強(qiáng)人員管理，減少手術(shù)間非必要人員流動(dòng)；嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則；胎兒娩出后及時(shí)使用抗生素；準(zhǔn)備好負(fù)壓吸痰管，及時(shí)清理口鼻腔異物，防止誤吸；手術(shù)切口周?chē)?huì)陰及大腿部，貼無(wú)菌防水貼膜，防止血液及胎兒娩出時(shí)羊水浸濕布單污染無(wú)菌手術(shù)臺(tái)。本例產(chǎn)婦術(shù)后無(wú)肺部感染，切口愈合良好。

2.6實(shí)施精準(zhǔn)液體管理 ①補(bǔ)液量嚴(yán)格控制800 mL以?xún)?nèi)，輸液速度控制在40滴/min以?xún)?nèi)。②腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)，麻醉前擴(kuò)容，利于麻醉效果，輸液速度調(diào)至40滴/min。③胎兒娩出時(shí)，由于腹腔壓力短時(shí)間內(nèi)迅速下降及子宮收縮的影響，產(chǎn)婦出現(xiàn)胸悶、氣促，立即停止輸液，僅維持靜脈通路遵醫(yī)囑給藥。④胎兒娩出后，病情稍穩(wěn)定，輸液速度嚴(yán)格控制在不超過(guò)20滴/min，以避免增加心臟負(fù)擔(dān)。⑤及時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量，本病例術(shù)中輸液量400 mL，出血量200 mL，尿量100 mL。

2.7制定術(shù)中轉(zhuǎn)體外循環(huán)預(yù)案 若產(chǎn)婦出現(xiàn)心力衰竭，甚至心臟驟停情況，則需剖宮產(chǎn)轉(zhuǎn)體外循環(huán)，因此需提前制定轉(zhuǎn)換預(yù)案。由體外循環(huán)組醫(yī)生安裝體外循環(huán)裝置，心血管外科醫(yī)生建立體外循環(huán)。需完成以下護(hù)理配合：備體外循環(huán)手術(shù)肝素化所需的肝素，建立體外循環(huán)前進(jìn)行肝素化；備電動(dòng)胸骨鋸開(kāi)胸；備器械、縫線等用物建立體外循環(huán)；備冰袋、無(wú)菌冰泥，頭部、心臟降溫，做好低溫腦功能、心肌保護(hù)。

2.8新生兒護(hù)理及轉(zhuǎn)運(yùn) 常規(guī)準(zhǔn)備新生兒用物。器械護(hù)士將納洛酮1 mL:0.4 mg抽至無(wú)菌注射器放新生兒無(wú)菌臺(tái)備用。新生兒娩出后，巡回護(hù)士協(xié)助助產(chǎn)士于新生兒輻射臺(tái)進(jìn)行斷臍、吸痰、給氧以及相關(guān)搶救。盡早進(jìn)行母嬰接觸，通過(guò)多種感官刺激，如氣味、觸覺(jué)，強(qiáng)烈地刺激產(chǎn)婦迷走神經(jīng)，可誘發(fā)縮宮素分泌，使產(chǎn)婦皮膚溫度升高，有利于產(chǎn)婦保溫，還可以激活新生兒感覺(jué)神經(jīng)，降低交感神經(jīng)興奮，使皮膚血管擴(kuò)張，有利于新生兒維持體溫[14]。娩出后經(jīng)刺激足底后立即呼吸氣囊給氧，膚色紅潤(rùn)、呼吸不規(guī)則，考慮術(shù)前宮內(nèi)超聲診斷新生兒室間隔缺損，轉(zhuǎn)新生兒科繼續(xù)觀察治療。由新生兒科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士共同轉(zhuǎn)運(yùn)，新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中全程氧氣袋供氧，轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)全程開(kāi)啟保暖。

2.9預(yù)防下肢靜脈血栓 術(shù)前進(jìn)行全面檢查，評(píng)估健康狀態(tài)，密切監(jiān)測(cè)凝血功能，積極干預(yù)。減少下肢穿刺，輸注高滲或刺激性液體時(shí)選擇中心靜脈，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止靜脈炎的發(fā)生。雙下肢腘窩、腳踝處墊軟墊，保持肢體功能位。術(shù)中及時(shí)歸置器械，避免器械積壓產(chǎn)婦下肢。術(shù)后指導(dǎo)家屬按摩產(chǎn)婦雙下肢及給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)產(chǎn)婦穿戴彈力襪及踝泵運(yùn)動(dòng)，在不影響宮縮的情況下鼓勵(lì)盡早床上活動(dòng)，可使用泡沫軸抗阻力訓(xùn)練，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。加強(qiáng)心理干預(yù)，使其正確認(rèn)識(shí)疾病，消除恐懼及焦慮情緒。住院期間該產(chǎn)婦未發(fā)生下肢靜脈血栓。

3 小結(jié)

心肺聯(lián)合移植術(shù)后妊娠，國(guó)內(nèi)尚無(wú)該類(lèi)病例報(bào)道，無(wú)類(lèi)似手術(shù)方案參照，且病情變化無(wú)法預(yù)見(jiàn)，一旦發(fā)生，病情兇險(xiǎn)，危及母嬰生命。我院產(chǎn)科、心血管外科、器官移植中心、麻醉科、手術(shù)室、新生兒科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)全程管理，從該患者實(shí)施心肺聯(lián)合移植術(shù)、自然受孕到擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)，精準(zhǔn)實(shí)施醫(yī)療和護(hù)理方案，全力保障了產(chǎn)婦及新生兒安全。其中手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)高度重視，加強(qiáng)圍術(shù)期全程管理，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，采取預(yù)防性措施和制定應(yīng)急預(yù)案，保證了該手術(shù)的順利進(jìn)行。