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    非肺靜脈觸發(fā)灶消融對(duì)陣發(fā)性房顫并房撲患者預(yù)后及危險(xiǎn)因素分析

    2022-11-18 03:57:42馬繼芳宋衛(wèi)鋒周游陳珂臧小彪王現(xiàn)青趙永輝胡娟付海霞
    關(guān)鍵詞:研究

    馬繼芳,宋衛(wèi)鋒,周游,陳珂,臧小彪,王現(xiàn)青,趙永輝,胡娟,付海霞

    心房顫動(dòng)(房顫)和心房撲動(dòng)(房撲)在臨床中常共同存在,或相互轉(zhuǎn)換。導(dǎo)管消融已被認(rèn)為是根治陣發(fā)性房顫并房撲的首選治療方[1,2],環(huán)肺靜脈隔離(CPVI)已成為陣發(fā)性心房顫動(dòng)的基礎(chǔ)消融術(shù)式[3,4]。陣發(fā)性房顫中非肺靜脈觸發(fā)灶的發(fā)生率為3.2%~62%,非肺靜脈觸發(fā)灶消融可提高心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融療效[5],但合并房撲的陣發(fā)性房顫中非肺靜脈觸發(fā)灶的臨床特點(diǎn)及手術(shù)成功率鮮有報(bào)道,本文擬對(duì)行陣發(fā)性房顫并房撲患者進(jìn)行回顧性分析,探討非肺靜脈觸發(fā)灶消融對(duì)其復(fù)發(fā)的影響,并分析其復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

    1 資料與方法

    1.1 研究對(duì)象篩選阜外華中心血管病醫(yī)院2017年1月~2020年1月間完成導(dǎo)管消融手術(shù)1023例患者,其中陣發(fā)性房顫并房撲179例納入本研究。

    1.2 納入與排除房顫的心電圖定義:心電圖導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為大小、振幅、間距不等的顫動(dòng)波,頻率在350~600 次/min;典型房撲的心電圖定義:Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)F波呈負(fù)向波,V1導(dǎo)聯(lián)呈正向波,頻率在250~350 次/min。房顫合并房撲的定義(包括以下情況之一或全部):①房顫患者術(shù)前可記錄到房撲心電圖;②房顫患者行消融手術(shù)過(guò)程中自發(fā)或誘發(fā)出房撲。根據(jù)指南定義,陣發(fā)性房顫指房顫持續(xù)時(shí)間<48 h的房顫,非持續(xù)性房顫指房顫持續(xù)時(shí)間>1周的房顫[1]。入組標(biāo)準(zhǔn):①癥狀性非瓣膜病房顫/房撲:經(jīng)體表心電圖或Holter檢測(cè)可觀察到房顫/房撲的圖形,或既往房顫/房撲史及藥物或消融治療史;②術(shù)前經(jīng)食道超聲或左心房及肺靜脈CTA排除左心耳血栓;③左心房?jī)?nèi)徑(LAD)<60 mm。排除標(biāo)準(zhǔn):①LAD≥60 mm;②合并心腔內(nèi)血栓;③風(fēng)濕性心臟瓣膜病、肝腎功能不全、甲狀腺功能異?;螂娊赓|(zhì)紊亂等不適合射頻消融術(shù)者。所有患者術(shù)前均簽署房顫導(dǎo)管消融知情同意書(shū)。所有患者均在術(shù)前完善肝腎凝血功能、血尿糞常規(guī)等化驗(yàn),心臟彩超、胸片、動(dòng)態(tài)心電圖等相關(guān)檢查,術(shù)前停用常用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期,并簽署導(dǎo)管消融手術(shù)知情同意書(shū)。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求,本研究通過(guò)阜外華中心血管病醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

    1.3 人群分組根據(jù)是否行非肺靜脈觸發(fā)灶隔離的術(shù)式,將陣發(fā)性房顫并房撲患者分為兩組,僅行環(huán)肺靜脈隔離組定義為CPVI組,除了環(huán)肺靜脈隔離,另外還要進(jìn)行非肺靜脈觸發(fā)灶消融者定義為N-CPVI組。

    1.4 電生理檢查和消融過(guò)程所有房顫患者術(shù)前常規(guī)停用抗心律失常藥物至少五個(gè)半衰期,常規(guī)服用抗凝藥物(華法林或新型口服抗凝藥)至少3 w,服用華法林者保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2~3之間。均在三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(CARTO,Biosense Webster,USA)下行環(huán)肺靜脈前庭隔離術(shù)CPVI。常規(guī)穿刺右側(cè)股靜脈,放置冠狀靜脈竇電極后進(jìn)行房間隔穿刺,術(shù)中進(jìn)行肝素化,首劑給普通肝素80~100 U/kg后每0.5 h監(jiān)測(cè)一次活化凝血活酶時(shí)間(ACT),根據(jù)其結(jié)果追加肝素,目標(biāo)ACT維持在250~350 s。經(jīng)Swartz鞘管分別將肺靜脈環(huán)狀標(biāo)測(cè)導(dǎo)管(Lasso,Biosense-Webster,USA)和CARTO專(zhuān)用壓力監(jiān)測(cè)冷鹽水灌注導(dǎo)管(Smart Touch,Thermo-Cool,Biosense-Webster,USA)置入肺靜脈和左心房,進(jìn)行環(huán)肺靜脈前庭隔離術(shù)。其手術(shù)過(guò)程:先進(jìn)行雙側(cè)肺靜脈的選擇性造影,通過(guò)CARTO系統(tǒng)重建左房的三維構(gòu)型,并將雙側(cè)肺靜脈前庭的位置標(biāo)記于該構(gòu)型上,繼而在CARTO系統(tǒng)和肺靜脈環(huán)狀標(biāo)測(cè)聯(lián)合指導(dǎo)下,集點(diǎn)成線環(huán)形消融雙側(cè)肺靜脈前庭(消融功率30~35 W,溫度43℃)。消融終點(diǎn)為肺靜脈前庭電學(xué)隔離,實(shí)現(xiàn)傳入和傳出阻滯,可表現(xiàn)為肺靜脈前庭電位消失或與左房電位無(wú)關(guān)。CPVI完成后,若房顫或房撲不終止,考慮存在非肺靜脈觸發(fā)灶。如房顫為上腔靜脈觸發(fā)的,則行上腔靜脈(SVC)隔離;如房撲為三尖瓣峽部的,消融三尖瓣峽部線,并驗(yàn)證雙向傳導(dǎo)阻滯;如房撲為二尖瓣峽部的,消融二尖瓣峽部線;如房撲為左房頂部相關(guān),消融左房頂部線。如消融以上部位并驗(yàn)證隔離后仍不能恢復(fù)竇律者,咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜后給予150~200 J非同步電復(fù)律。所有患者手術(shù)中均實(shí)現(xiàn)即刻手術(shù)成功,恢復(fù)竇性心律。

    1.5 臨床資料采集及研究指標(biāo)所有患者均在術(shù)前記錄其臨床資料,并行左房及肺靜脈CTA或經(jīng)食道心臟超聲檢查,排除心腔內(nèi)血栓。所有患者均接受臨床評(píng)估,評(píng)估由心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè)主治及以上職稱(chēng)醫(yī)師進(jìn)行,排除手術(shù)禁忌癥,將有射頻消融手術(shù)適應(yīng)癥患者納入本研究。術(shù)后3個(gè)月常規(guī)啟動(dòng)隨訪,平均隨訪時(shí)間3~12 m。隨訪采用門(mén)診隨訪和電話隨訪相結(jié)合的方式。復(fù)發(fā)定義為手術(shù)3個(gè)月后患者出現(xiàn)任何心律失常(如房顫、房撲、房速),持續(xù)30 s以上,且被心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)。用于統(tǒng)計(jì)分析的臨床指標(biāo)包括:性別>65歲、年齡、吸煙、飲酒、房顫病程長(zhǎng)短、房顫消融、陣發(fā)房顫比例、高血壓、冠心病、糖尿病、服藥情況、BNP>500 pg/ml、左房?jī)?nèi)徑(LA)>40 mm、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)>50 mm、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%、隨訪期間心律失常再入院等。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)進(jìn)行表示,如果理論數(shù)>5,則比較采用卡方檢驗(yàn);如果有理論數(shù)>1且<5,則用卡方檢驗(yàn)連續(xù)性校正;如果有理論數(shù)<1,則用Fisher's檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier生存曲線評(píng)估肺靜脈隔離組和非肺靜脈觸發(fā)組對(duì)陣發(fā)性房顫并房撲患者術(shù)后療效的影響,以隨訪時(shí)間為橫坐標(biāo),術(shù)后竇律維持率為縱坐標(biāo),繪制隨訪期間非肺靜脈觸發(fā)灶消融對(duì)術(shù)后竇律維持的影響,生存曲線之間的比較采用Log-rank檢驗(yàn)。陣發(fā)性房顫并房撲患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析采用多因素Cox回歸模型分析,同時(shí)控制相關(guān)協(xié)變量。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者臨床特征比較接受射頻消融手術(shù)的陣發(fā)性房顫并房撲患者共179例,其中38例(21.23%)患者在接受環(huán)肺靜脈隔離后,房顫或房撲仍不終止,需進(jìn)行肺靜脈外觸發(fā)灶消融,為N-CPVI組;141例(78.77%)僅接受肺靜脈隔離后房顫和房撲即終止,為CPVI組。N-CPVI組患者>65歲的比例(34.2%)略高于CPVI組(31.9%),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.788)。兩組男性比例無(wú)顯著差別(58.16% vs. 63.16%,P=0.716)。在生活習(xí)慣方面,N-CPVI組(21.05%)與CPVI組(20.57%)在吸煙方面沒(méi)有明顯差異(P=0.639),N-CPVI組(7.89%)和CPVI組(12.06%)在飲酒方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.229)。房顫病程>1年,N-CPVI組(5.26%)與CPVI組(8.51%)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.423)。在合并癥方面,N-CPVI組8例(21.05%)合并冠心病,CPVI組15例(10.64%)合并冠心病(P=0.139);與CPVI組33例(23.4%)相比,N-CPVI組17例(44.74%)合并高血壓(P=0.009);N-CPVI組7例(18.42%)合并糖尿病,而CPVI組僅8例(5.7%)合并糖尿?。≒=0.03);在服藥方面,N-CPVI組與CPVI組在胺碘酮(P=0.546)、β受體阻滯劑(P=0.304)和心律平(P=0.783)等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。N-CPVI組和CPVI組患者在BNP>500 pg/ml(P=0.843)、LVEF<50 %(P=0.572)等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但N-CPVI組的LAD>40 mm比例(P=0.01)及LVEDD>50 mm的比例更高(P=0.027),表1。

    表1 兩組患者臨床特征比較

    2.2 非肺靜脈觸發(fā)灶分布情況38例患者存在非肺靜脈觸發(fā)灶,多數(shù)患者僅有1個(gè)病灶,2例患者有2個(gè)病灶,分別為三尖瓣峽部和上腔靜脈處,共計(jì)標(biāo)測(cè)到肺靜脈外觸發(fā)灶40個(gè)。觸發(fā)灶多分布在三尖瓣峽部(18例)和上腔靜脈處(11例),還有些觸發(fā)灶分布在左房頂部、二尖瓣峽部、左心耳、冠狀竇、界嵴等處,觸發(fā)灶分布各組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),圖1。

    圖1 房顫并房撲患者非肺靜脈觸發(fā)灶的分布特征

    2.3 兩組導(dǎo)管消融術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的生存曲線分析平均隨訪7.9±2.8個(gè)月后,CPVI組8例失訪,14例復(fù)發(fā),單次射頻消融手術(shù)竇律維持率為89.47%,N-CPVI組3例失訪,10例復(fù)發(fā),單次射頻消融手術(shù)竇律維持率為65.79%。Kaplan-Meier生存曲線結(jié)果顯示,陣發(fā)性房顫并房撲患者導(dǎo)管消融術(shù)后N-CPVI組的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高于CPVI組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004),圖2。

    圖2 房顫并房撲患者不同組別消融術(shù)后竇律維持生存曲線分析

    2.4 射頻消融術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素隨訪結(jié)束時(shí),179例患者中復(fù)發(fā)24例,竇律155例。以消融術(shù)后是否復(fù)發(fā)作為因變量(賦值:復(fù)發(fā)=1;竇律=2),調(diào)整患者性別(賦值:男性=1;女性=2)、年齡(賦值:>65歲=1;≤65歲=2)、吸煙(賦值:有=1;無(wú)=2)、飲酒(賦值:有=1;無(wú)=2)、房顫病程>1年、房顫消融史(賦值:有=1;無(wú)=2)、基礎(chǔ)疾病(賦值:冠心病=1,糖尿病=2,高血壓=3,心衰=4)、藥物使用情況(賦值:胺碘酮=1;倍他樂(lè)克=2;心律平=3)、NYHA分級(jí)(賦值:Ⅰ級(jí)=1;Ⅱ級(jí)=2;Ⅲ級(jí)=3)等混雜因素后,以男性、年齡>65歲、高血壓、左房?jī)?nèi)徑>40 mm、非肺靜脈觸發(fā)灶、LVEF<50%為自變量進(jìn)行多因素COX回歸分析,結(jié)果顯示,高血壓(HR=3.38,95%CI:1.15~5.95,P=0.037)、非肺靜脈觸發(fā)灶(HR=1.37,95%CI:1.17~2.78,P=0.009)是陣發(fā)性房顫并房撲患者導(dǎo)管消融術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,表2~3。

    表2 房顫并房撲患者消融術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的多因素COX回歸分析賦值表

    表3 房顫并房撲消融術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的多因素cox回歸分析

    3 討論

    陣發(fā)性房顫并房撲在臨床中較為常見(jiàn),其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜。導(dǎo)管消融是其首選的治療方法。大多數(shù)陣發(fā)性房顫并房撲的觸發(fā)灶來(lái)源于肺靜脈,環(huán)肺靜脈隔離(CPVI)可治療大部分陣發(fā)性房顫并房撲患者。Hsieh等[6]研究了54例房顫并房撲的患者,發(fā)現(xiàn)85%的異位激動(dòng)灶位于肺靜脈,消融這些觸發(fā)灶,房撲向房顫的轉(zhuǎn)化消失。于波等[7]研究了66例典型房撲合并房顫患者,發(fā)現(xiàn)單純行肺靜脈節(jié)段性電隔離時(shí),房撲也得到良好的控制。這與我們的研究一致,本研究中78.77%患者僅行環(huán)肺靜脈隔離即可術(shù)中終止房顫、房撲,術(shù)后隨訪1年,竇律維持率在89.47%。

    房顫并房撲可能存在非肺靜脈觸發(fā)灶,部分房顫并房撲患者行單純肺靜脈隔離效果并不理想。陣發(fā)性房顫肺靜脈外觸發(fā)灶的發(fā)生率為3.2%~62%,這些常見(jiàn)觸發(fā)灶位于左房頂部、二尖瓣峽部、左心耳、冠狀竇、界嵴等處[5]。Sadek等[8]對(duì)PVI隔離后但仍有房性心律失常的患者進(jìn)行心內(nèi)電生理標(biāo)測(cè),并消融異位觸發(fā)灶,結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)這些異位觸發(fā)灶的消融可以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的長(zhǎng)期有效心律控制。羅駿等[9]研究房顫并典型房撲經(jīng)射頻消融后房顫的復(fù)發(fā)率較高(26.7%),部分患者可能還需增加其他部位消融。

    Mohanty[10]和Celikyurt[11]對(duì)房顫并房撲患者的研究均發(fā)現(xiàn),典型房撲伴房顫患者同時(shí)接受CPVI消融術(shù)的成功率高于單獨(dú)CTI消融者。本研究發(fā)現(xiàn)21.23%的患者僅行環(huán)肺靜脈隔離不能終止房撲房顫,還需要行肺靜脈外觸發(fā)灶消融,提示非肺靜脈觸發(fā)灶在房顫并房撲發(fā)生中發(fā)揮一定作用。但與陣發(fā)性房顫非肺靜脈觸發(fā)灶提高手術(shù)療效不同,本研究生存曲線結(jié)果顯示,陣發(fā)性房顫并房撲患者行非肺靜脈觸發(fā)灶消融組的手術(shù)成功率低于單純肺靜脈隔離組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。這可能與入組人群有關(guān)系,本研究發(fā)現(xiàn),合并高血壓和糖尿病等合并癥的陣發(fā)性房顫并房撲患者更需要非肺靜脈觸發(fā)灶消融,且通常具有更大的左房?jī)?nèi)徑,這些因素會(huì)影響術(shù)后的療效,從而抵消了非肺靜脈觸發(fā)灶對(duì)手術(shù)療效的提高作用。

    高血壓、冠心病、糖尿病等心血管基礎(chǔ)疾病是房顫的主要病因,其對(duì)房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的影響研究結(jié)果不一。有學(xué)者[12]發(fā)現(xiàn)糖尿病、左房前后徑、心率變異性、房顫類(lèi)型及病程是心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。但也有一些研究發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病、冠心病等對(duì)房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)沒(méi)有影響。本研究發(fā)現(xiàn),與CPVI組比較,N-CPVI組有較高的高血壓(44.74%)合并率(P=0.009)及更高的糖尿病合并率(18.42%)(P=0.03),但隨后多因素Cox分析則發(fā)現(xiàn)高血壓確實(shí)是房顫并房撲消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但糖尿病并非其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

    性別對(duì)房顫、房撲的發(fā)生有關(guān)。曹克將等[13]發(fā)現(xiàn)女性患者吸煙、飲酒比例更低,左房?jī)?nèi)徑更小,陣發(fā)性房顫比例更高,但房顫導(dǎo)管消融依然安全。許靜等[14]研究了陣發(fā)性房顫射頻消融和冷凍消融的早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,結(jié)果發(fā)現(xiàn)性別同時(shí)是房顫射頻消融和冷凍消融早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(女性,P<0.05)。左房大小對(duì)消融術(shù)后復(fù)發(fā)的有一定影響。楊易辰等[15]對(duì)124例環(huán)肺靜脈隔離的房顫患者進(jìn)行復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析,發(fā)現(xiàn)左房?jī)?nèi)徑是房顫消融術(shù)后預(yù)測(cè)患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。許靜等[14]研究了陣發(fā)性房顫射頻消融早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,結(jié)果發(fā)現(xiàn)左房?jī)?nèi)徑等是房顫射頻消融早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。本研究對(duì)陣發(fā)性房顫并房撲患者射頻消融術(shù)后進(jìn)行多因素回歸分析,未發(fā)現(xiàn)性別(P=0.268)及左房>45 mm(P=0.150)在遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)方面存在差異,這可能因?yàn)榕c上述研究消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)不同,本研究主要探索遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

    本研究存在一定局限性:①本研究為回顧性研究;②本研究入選的均為射頻消融病例,未入選冷凍消融病例,所得結(jié)論不能直接推廣至冷凍消融患者;③研究例數(shù)偏少,尚需要更大樣本的前瞻性多中心研究加以證實(shí);④本研究只評(píng)價(jià)了陣發(fā)性房顫并房撲患者射頻消融術(shù)后1年內(nèi)的心律失常復(fù)發(fā)情況,>1年的心律失常復(fù)發(fā)情況尚需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究。

    綜上,針對(duì)房顫合并典型房撲患者,非肺靜脈觸發(fā)灶消融和高血壓是影響其術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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