馬繼芳,宋衛(wèi)鋒,周游,陳珂,臧小彪,王現青,趙永輝,胡娟,付海霞
心房顫動(房顫)和心房撲動(房撲)在臨床中常共同存在,或相互轉換。導管消融已被認為是根治陣發(fā)性房顫并房撲的首選治療方[1,2],環(huán)肺靜脈隔離(CPVI)已成為陣發(fā)性心房顫動的基礎消融術式[3,4]。陣發(fā)性房顫中非肺靜脈觸發(fā)灶的發(fā)生率為3.2%~62%,非肺靜脈觸發(fā)灶消融可提高心房顫動導管消融療效[5],但合并房撲的陣發(fā)性房顫中非肺靜脈觸發(fā)灶的臨床特點及手術成功率鮮有報道,本文擬對行陣發(fā)性房顫并房撲患者進行回顧性分析,探討非肺靜脈觸發(fā)灶消融對其復發(fā)的影響,并分析其復發(fā)的危險因素。
1.1 研究對象篩選阜外華中心血管病醫(yī)院2017年1月~2020年1月間完成導管消融手術1023例患者,其中陣發(fā)性房顫并房撲179例納入本研究。
1.2 納入與排除房顫的心電圖定義:心電圖導聯表現為大小、振幅、間距不等的顫動波,頻率在350~600 次/min;典型房撲的心電圖定義:Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯F波呈負向波,V1導聯呈正向波,頻率在250~350 次/min。房顫合并房撲的定義(包括以下情況之一或全部):①房顫患者術前可記錄到房撲心電圖;②房顫患者行消融手術過程中自發(fā)或誘發(fā)出房撲。根據指南定義,陣發(fā)性房顫指房顫持續(xù)時間<48 h的房顫,非持續(xù)性房顫指房顫持續(xù)時間>1周的房顫[1]。入組標準:①癥狀性非瓣膜病房顫/房撲:經體表心電圖或Holter檢測可觀察到房顫/房撲的圖形,或既往房顫/房撲史及藥物或消融治療史;②術前經食道超聲或左心房及肺靜脈CTA排除左心耳血栓;③左心房內徑(LAD)<60 mm。排除標準:①LAD≥60 mm;②合并心腔內血栓;③風濕性心臟瓣膜病、肝腎功能不全、甲狀腺功能異常或電解質紊亂等不適合射頻消融術者。所有患者術前均簽署房顫導管消融知情同意書。所有患者均在術前完善肝腎凝血功能、血尿糞常規(guī)等化驗,心臟彩超、胸片、動態(tài)心電圖等相關檢查,術前停用常用抗心律失常藥物至少5個半衰期,并簽署導管消融手術知情同意書。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求,本研究通過阜外華中心血管病醫(yī)院藥物臨床試驗倫理委員會批準。
1.3 人群分組根據是否行非肺靜脈觸發(fā)灶隔離的術式,將陣發(fā)性房顫并房撲患者分為兩組,僅行環(huán)肺靜脈隔離組定義為CPVI組,除了環(huán)肺靜脈隔離,另外還要進行非肺靜脈觸發(fā)灶消融者定義為N-CPVI組。
1.4 電生理檢查和消融過程所有房顫患者術前常規(guī)停用抗心律失常藥物至少五個半衰期,常規(guī)服用抗凝藥物(華法林或新型口服抗凝藥)至少3 w,服用華法林者保持國際標準化比值在2~3之間。均在三維電解剖標測系統(tǒng)(CARTO,Biosense Webster,USA)下行環(huán)肺靜脈前庭隔離術CPVI。常規(guī)穿刺右側股靜脈,放置冠狀靜脈竇電極后進行房間隔穿刺,術中進行肝素化,首劑給普通肝素80~100 U/kg后每0.5 h監(jiān)測一次活化凝血活酶時間(ACT),根據其結果追加肝素,目標ACT維持在250~350 s。經Swartz鞘管分別將肺靜脈環(huán)狀標測導管(Lasso,Biosense-Webster,USA)和CARTO專用壓力監(jiān)測冷鹽水灌注導管(Smart Touch,Thermo-Cool,Biosense-Webster,USA)置入肺靜脈和左心房,進行環(huán)肺靜脈前庭隔離術。其手術過程:先進行雙側肺靜脈的選擇性造影,通過CARTO系統(tǒng)重建左房的三維構型,并將雙側肺靜脈前庭的位置標記于該構型上,繼而在CARTO系統(tǒng)和肺靜脈環(huán)狀標測聯合指導下,集點成線環(huán)形消融雙側肺靜脈前庭(消融功率30~35 W,溫度43℃)。消融終點為肺靜脈前庭電學隔離,實現傳入和傳出阻滯,可表現為肺靜脈前庭電位消失或與左房電位無關。CPVI完成后,若房顫或房撲不終止,考慮存在非肺靜脈觸發(fā)灶。如房顫為上腔靜脈觸發(fā)的,則行上腔靜脈(SVC)隔離;如房撲為三尖瓣峽部的,消融三尖瓣峽部線,并驗證雙向傳導阻滯;如房撲為二尖瓣峽部的,消融二尖瓣峽部線;如房撲為左房頂部相關,消融左房頂部線。如消融以上部位并驗證隔離后仍不能恢復竇律者,咪達唑侖鎮(zhèn)靜后給予150~200 J非同步電復律。所有患者手術中均實現即刻手術成功,恢復竇性心律。
1.5 臨床資料采集及研究指標所有患者均在術前記錄其臨床資料,并行左房及肺靜脈CTA或經食道心臟超聲檢查,排除心腔內血栓。所有患者均接受臨床評估,評估由心血管內科專業(yè)主治及以上職稱醫(yī)師進行,排除手術禁忌癥,將有射頻消融手術適應癥患者納入本研究。術后3個月常規(guī)啟動隨訪,平均隨訪時間3~12 m。隨訪采用門診隨訪和電話隨訪相結合的方式。復發(fā)定義為手術3個月后患者出現任何心律失常(如房顫、房撲、房速),持續(xù)30 s以上,且被心電圖或動態(tài)心電圖證實。用于統(tǒng)計分析的臨床指標包括:性別>65歲、年齡、吸煙、飲酒、房顫病程長短、房顫消融、陣發(fā)房顫比例、高血壓、冠心病、糖尿病、服藥情況、BNP>500 pg/ml、左房內徑(LA)>40 mm、左室舒張末期內徑(LVEDD)>50 mm、左室射血分數(LVEF)<50%、隨訪期間心律失常再入院等。
1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對進行分析。計數資料以例數(百分比)進行表示,如果理論數>5,則比較采用卡方檢驗;如果有理論數>1且<5,則用卡方檢驗連續(xù)性校正;如果有理論數<1,則用Fisher's檢驗。采用Kaplan-Meier生存曲線評估肺靜脈隔離組和非肺靜脈觸發(fā)組對陣發(fā)性房顫并房撲患者術后療效的影響,以隨訪時間為橫坐標,術后竇律維持率為縱坐標,繪制隨訪期間非肺靜脈觸發(fā)灶消融對術后竇律維持的影響,生存曲線之間的比較采用Log-rank檢驗。陣發(fā)性房顫并房撲患者射頻消融術后復發(fā)的獨立危險因素分析采用多因素Cox回歸模型分析,同時控制相關協(xié)變量。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組患者臨床特征比較接受射頻消融手術的陣發(fā)性房顫并房撲患者共179例,其中38例(21.23%)患者在接受環(huán)肺靜脈隔離后,房顫或房撲仍不終止,需進行肺靜脈外觸發(fā)灶消融,為N-CPVI組;141例(78.77%)僅接受肺靜脈隔離后房顫和房撲即終止,為CPVI組。N-CPVI組患者>65歲的比例(34.2%)略高于CPVI組(31.9%),差異無統(tǒng)計學意義(P=0.788)。兩組男性比例無顯著差別(58.16% vs. 63.16%,P=0.716)。在生活習慣方面,N-CPVI組(21.05%)與CPVI組(20.57%)在吸煙方面沒有明顯差異(P=0.639),N-CPVI組(7.89%)和CPVI組(12.06%)在飲酒方面無統(tǒng)計學差異(P=0.229)。房顫病程>1年,N-CPVI組(5.26%)與CPVI組(8.51%)無統(tǒng)計學差異(P=0.423)。在合并癥方面,N-CPVI組8例(21.05%)合并冠心病,CPVI組15例(10.64%)合并冠心病(P=0.139);與CPVI組33例(23.4%)相比,N-CPVI組17例(44.74%)合并高血壓(P=0.009);N-CPVI組7例(18.42%)合并糖尿病,而CPVI組僅8例(5.7%)合并糖尿?。≒=0.03);在服藥方面,N-CPVI組與CPVI組在胺碘酮(P=0.546)、β受體阻滯劑(P=0.304)和心律平(P=0.783)等方面均無統(tǒng)計學差異。N-CPVI組和CPVI組患者在BNP>500 pg/ml(P=0.843)、LVEF<50 %(P=0.572)等方面無統(tǒng)計學差異,但N-CPVI組的LAD>40 mm比例(P=0.01)及LVEDD>50 mm的比例更高(P=0.027),表1。
表1 兩組患者臨床特征比較
2.2 非肺靜脈觸發(fā)灶分布情況38例患者存在非肺靜脈觸發(fā)灶,多數患者僅有1個病灶,2例患者有2個病灶,分別為三尖瓣峽部和上腔靜脈處,共計標測到肺靜脈外觸發(fā)灶40個。觸發(fā)灶多分布在三尖瓣峽部(18例)和上腔靜脈處(11例),還有些觸發(fā)灶分布在左房頂部、二尖瓣峽部、左心耳、冠狀竇、界嵴等處,觸發(fā)灶分布各組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05),圖1。
圖1 房顫并房撲患者非肺靜脈觸發(fā)灶的分布特征
2.3 兩組導管消融術后遠期復發(fā)的生存曲線分析平均隨訪7.9±2.8個月后,CPVI組8例失訪,14例復發(fā),單次射頻消融手術竇律維持率為89.47%,N-CPVI組3例失訪,10例復發(fā),單次射頻消融手術竇律維持率為65.79%。Kaplan-Meier生存曲線結果顯示,陣發(fā)性房顫并房撲患者導管消融術后N-CPVI組的遠期復發(fā)率高于CPVI組,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.004),圖2。
圖2 房顫并房撲患者不同組別消融術后竇律維持生存曲線分析
2.4 射頻消融術后遠期復發(fā)的獨立危險因素隨訪結束時,179例患者中復發(fā)24例,竇律155例。以消融術后是否復發(fā)作為因變量(賦值:復發(fā)=1;竇律=2),調整患者性別(賦值:男性=1;女性=2)、年齡(賦值:>65歲=1;≤65歲=2)、吸煙(賦值:有=1;無=2)、飲酒(賦值:有=1;無=2)、房顫病程>1年、房顫消融史(賦值:有=1;無=2)、基礎疾?。ㄙx值:冠心病=1,糖尿病=2,高血壓=3,心衰=4)、藥物使用情況(賦值:胺碘酮=1;倍他樂克=2;心律平=3)、NYHA分級(賦值:Ⅰ級=1;Ⅱ級=2;Ⅲ級=3)等混雜因素后,以男性、年齡>65歲、高血壓、左房內徑>40 mm、非肺靜脈觸發(fā)灶、LVEF<50%為自變量進行多因素COX回歸分析,結果顯示,高血壓(HR=3.38,95%CI:1.15~5.95,P=0.037)、非肺靜脈觸發(fā)灶(HR=1.37,95%CI:1.17~2.78,P=0.009)是陣發(fā)性房顫并房撲患者導管消融術后遠期復發(fā)的獨立危險因素,表2~3。
表2 房顫并房撲患者消融術后復發(fā)影響因素的多因素COX回歸分析賦值表
表3 房顫并房撲消融術后遠期復發(fā)的多因素cox回歸分析
陣發(fā)性房顫并房撲在臨床中較為常見,其發(fā)病機制較為復雜。導管消融是其首選的治療方法。大多數陣發(fā)性房顫并房撲的觸發(fā)灶來源于肺靜脈,環(huán)肺靜脈隔離(CPVI)可治療大部分陣發(fā)性房顫并房撲患者。Hsieh等[6]研究了54例房顫并房撲的患者,發(fā)現85%的異位激動灶位于肺靜脈,消融這些觸發(fā)灶,房撲向房顫的轉化消失。于波等[7]研究了66例典型房撲合并房顫患者,發(fā)現單純行肺靜脈節(jié)段性電隔離時,房撲也得到良好的控制。這與我們的研究一致,本研究中78.77%患者僅行環(huán)肺靜脈隔離即可術中終止房顫、房撲,術后隨訪1年,竇律維持率在89.47%。
房顫并房撲可能存在非肺靜脈觸發(fā)灶,部分房顫并房撲患者行單純肺靜脈隔離效果并不理想。陣發(fā)性房顫肺靜脈外觸發(fā)灶的發(fā)生率為3.2%~62%,這些常見觸發(fā)灶位于左房頂部、二尖瓣峽部、左心耳、冠狀竇、界嵴等處[5]。Sadek等[8]對PVI隔離后但仍有房性心律失常的患者進行心內電生理標測,并消融異位觸發(fā)灶,結果發(fā)現對這些異位觸發(fā)灶的消融可以實現對患者的長期有效心律控制。羅駿等[9]研究房顫并典型房撲經射頻消融后房顫的復發(fā)率較高(26.7%),部分患者可能還需增加其他部位消融。
Mohanty[10]和Celikyurt[11]對房顫并房撲患者的研究均發(fā)現,典型房撲伴房顫患者同時接受CPVI消融術的成功率高于單獨CTI消融者。本研究發(fā)現21.23%的患者僅行環(huán)肺靜脈隔離不能終止房撲房顫,還需要行肺靜脈外觸發(fā)灶消融,提示非肺靜脈觸發(fā)灶在房顫并房撲發(fā)生中發(fā)揮一定作用。但與陣發(fā)性房顫非肺靜脈觸發(fā)灶提高手術療效不同,本研究生存曲線結果顯示,陣發(fā)性房顫并房撲患者行非肺靜脈觸發(fā)灶消融組的手術成功率低于單純肺靜脈隔離組,差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.004)。這可能與入組人群有關系,本研究發(fā)現,合并高血壓和糖尿病等合并癥的陣發(fā)性房顫并房撲患者更需要非肺靜脈觸發(fā)灶消融,且通常具有更大的左房內徑,這些因素會影響術后的療效,從而抵消了非肺靜脈觸發(fā)灶對手術療效的提高作用。
高血壓、冠心病、糖尿病等心血管基礎疾病是房顫的主要病因,其對房顫導管消融術后復發(fā)的影響研究結果不一。有學者[12]發(fā)現糖尿病、左房前后徑、心率變異性、房顫類型及病程是心房顫動射頻消融術后復發(fā)的危險因素。但也有一些研究發(fā)現高血壓、糖尿病、冠心病等對房顫消融術后復發(fā)沒有影響。本研究發(fā)現,與CPVI組比較,N-CPVI組有較高的高血壓(44.74%)合并率(P=0.009)及更高的糖尿病合并率(18.42%)(P=0.03),但隨后多因素Cox分析則發(fā)現高血壓確實是房顫并房撲消融術后復發(fā)的獨立危險因素,但糖尿病并非其獨立危險因素。
性別對房顫、房撲的發(fā)生有關。曹克將等[13]發(fā)現女性患者吸煙、飲酒比例更低,左房內徑更小,陣發(fā)性房顫比例更高,但房顫導管消融依然安全。許靜等[14]研究了陣發(fā)性房顫射頻消融和冷凍消融的早期復發(fā)的危險因素,結果發(fā)現性別同時是房顫射頻消融和冷凍消融早期復發(fā)的獨立危險因素(女性,P<0.05)。左房大小對消融術后復發(fā)的有一定影響。楊易辰等[15]對124例環(huán)肺靜脈隔離的房顫患者進行復發(fā)危險因素分析,發(fā)現左房內徑是房顫消融術后預測患者復發(fā)的獨立危險因素。許靜等[14]研究了陣發(fā)性房顫射頻消融早期復發(fā)的危險因素,結果發(fā)現左房內徑等是房顫射頻消融早期復發(fā)的獨立危險因素(P<0.05)。本研究對陣發(fā)性房顫并房撲患者射頻消融術后進行多因素回歸分析,未發(fā)現性別(P=0.268)及左房>45 mm(P=0.150)在遠期復發(fā)方面存在差異,這可能因為與上述研究消融術后早期復發(fā)不同,本研究主要探索遠期復發(fā)的獨立危險因素。
本研究存在一定局限性:①本研究為回顧性研究;②本研究入選的均為射頻消融病例,未入選冷凍消融病例,所得結論不能直接推廣至冷凍消融患者;③研究例數偏少,尚需要更大樣本的前瞻性多中心研究加以證實;④本研究只評價了陣發(fā)性房顫并房撲患者射頻消融術后1年內的心律失常復發(fā)情況,>1年的心律失常復發(fā)情況尚需要更長時間的隨訪研究。
綜上,針對房顫合并典型房撲患者,非肺靜脈觸發(fā)灶消融和高血壓是影響其術后復發(fā)的獨立危險因素。