sd-LDL與LDL比值與冠狀動(dòng)脈病變程度關(guān)系的研究

鄭迪，馬凱，李文華，軒永麗

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑陌l(fā)病率逐年增加，其中急性冠脈綜合征（ACS）的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡逐漸低齡化[1]。血脂異常，尤其是低密度脂蛋白（LDL）的升高是最重要的危險(xiǎn)因素之一[2]。目前研究發(fā)現(xiàn)，小而密低密度脂蛋白（sd-LDL）是LDL的亞組之一，顆粒較小，與普通LDL相比，致動(dòng)脈硬化作用更強(qiáng)，已被證實(shí)屬于新一類的危險(xiǎn)因素，可更好地預(yù)測(cè)冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3,4]。本研究通過檢測(cè)ACS患者sd-LDL、LDL，計(jì)算兩者的比值，分析其在各組間的變化及與（冠狀動(dòng)脈）冠脈病變程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象于2020年度徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院并行冠脈造影檢查的ACS患者210例，其中不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）71例、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）69例、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）72例，其中男性107例，女性103例，年齡29~82（60.2±11.64）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合第九版內(nèi)科學(xué)ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)、既往均未接受冠脈介入治療、近1月均未服用他汀類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全、重癥感染、急性腦血管疾病、風(fēng)濕免疫性疾病急性期、既往有冠脈介入或冠脈搭橋術(shù)、近1月服用他汀、激素等藥物史的患者。定量評(píng)估所有造影患者的冠脈病變，計(jì)算Gensini積分及其四分位數(shù)[5]：P25=23，P50=43，P75=77。按結(jié)果分組：積分＜23分（n=52）、23≤積分＜43分（n=53）、43≤積分＜77分（n=53）、積分≥77分（n=52）。

1.2 方法

1.2.1 資料采集與檢測(cè)方法所有患者均于入院當(dāng)日或次日清晨采肘靜脈血3 ml，存放在含有惰性分離膠的黃色促凝管內(nèi)，應(yīng)用德國(guó)羅氏cobas8000及配套試劑測(cè)定血清中sd-LDL、LDL，并同時(shí)檢測(cè)肝功能、腎功能、血糖及其他血脂等一般指標(biāo)。穿刺橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影檢查，由具有冠脈介入資格的主治以上醫(yī)師操作，造影結(jié)果由2名具有冠脈介入資格的醫(yī)師共同判定，依據(jù)造影結(jié)果決定是否對(duì)病變血管行介入治療。

1.2.2 Gensini積分評(píng)估計(jì)算方法①各段狹窄程度計(jì)分：冠脈狹窄25%（計(jì)1分）、50%（計(jì)2分）、75%（計(jì)4分）、90%（計(jì)8分）、99%（計(jì)16分）、100%（計(jì)32分）。②各節(jié)段相應(yīng)系數(shù)：左主干系數(shù)為5.0，左前降支、左回旋支近端系數(shù)為2.5，前降支中段系數(shù)為1.5，前降支遠(yuǎn)段、第一對(duì)角支、第二對(duì)角支系數(shù)為0.5，回旋支中段、遠(yuǎn)段、鈍緣支及右冠各段、后降支、左室后支系數(shù)均為1.0。③Gensini積分的計(jì)算：冠脈各段狹窄程度計(jì)分與相應(yīng)各節(jié)段的系數(shù)的乘積，再將乘積的結(jié)果求和。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。使用pearson相關(guān)分析評(píng)估sd-LDL、sd-LDL/LDL與Gensini積分的相關(guān)性。使用多因素Logistic回歸分析急性冠脈綜合征患者冠脈病變嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素。通過繪制ROC曲線下面積（AUC）來評(píng)估sd-LDL、sd-LDL/LDL對(duì)冠脈病變程度的敏感性及特異性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較男性占比在急性心梗各組較不穩(wěn)定性心絞痛組增多（P＜0.001），高血壓則相反（P＜0.001），STEMI患者的糖尿病占比較其他兩組增多（P＜0.001），其他一般指標(biāo)如體質(zhì)指數(shù)（BMI）、年齡、血肌酐（Cr）、三酰甘油（TG）、空腹血糖等無顯著性差異（P＞0.05），表1。

2.2 ACS各組sd-LDL、sd-LDL/LDL比較急性心肌梗死兩組sd-LDL及sd-LDL/LDL均明顯高于UAP組（P＜0.001），且急性心肌梗死兩組間sd-LDL及sd-LDL/LDL間存在明顯差異（P＜0.05），表1。

表1 急性冠脈綜合征各組sd-LDL、sdLDL/LDL及一般資料比較

2.3 Gensini積分四分位分組比較四分位各組間，性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、空腹血糖、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、肌酐（Cr）以及合并高血壓、糖尿病等一般資料，各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），sd-LDL及sd-LDL/LDL隨Gensini積分的增加有升高趨勢(shì)，但sd-LDL、sd-LDL/LDL在第2、第3四分位組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余各四分位亞組間比較sd-LDL、LDL及sd-LDL/LDL水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表2。

表2 Gensini積分四分位組sd-LDL、sdLDL/LDL及一般資料比較

2.4 冠脈病變程度危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析將其他相關(guān)危險(xiǎn)因素固定，以Gesini積分≥43分為應(yīng)變量，sd-LDL、sd-LDL/LDL為自變量，其結(jié)果顯示sd-LDL（OR=1.171，95%CI：1.025~1.418，P＜0.001）、sd-LDL/LDL（OR=1.845，95%CI：1.441~2.246，P＜0.001）是冠脈病變程度的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，表3。

表3 冠心病危險(xiǎn)因素Logistic回歸模型

2.5 相關(guān)性分析sd-LDL/LDL與Gensini積分呈顯著正相關(guān)（r=0.561，P＜0.001），明顯高于sd-LDL與Gensini積分的相關(guān)程度（r=0.445，P＜0.01），表4和圖1。

圖1 sd-LDL、sd-LDL/LDL與Gensini積分相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖1 sd-LDL、sd-LDL/LDL與Gensini積分相關(guān)性散點(diǎn)圖

表4 sd-LDL、sdLDL/LDL與Gensini積分相關(guān)性分析

2.6 ROC曲線分析如圖2，ROC曲線顯示，sd-LDL預(yù)測(cè)冠脈病變嚴(yán)重程度的曲線下面積為0.683，最佳截?cái)嘀?.217 mmol/L，靈敏度62.3%，特異性67.3%；sd-LDL/LDL的曲線下面積0.716，最佳截?cái)嘀?.461，靈敏度為58.5%，特異性為77.9%。

3 討論

斑塊的不穩(wěn)定性是ACS的病理基礎(chǔ)，血脂異常、炎癥反應(yīng)均參與了粥樣斑塊形成的全過程，而炎癥反應(yīng)的存在常導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定甚至破裂[1,6]。低密度脂蛋白（LDL）已被證實(shí)是冠心病的危險(xiǎn)因素[7]，但我們也發(fā)現(xiàn)，冠脈病變嚴(yán)重的患者可能LDL并無明顯升高，甚至低于1.8 mmol/L，而LDL升高的患者血管病變也不一定嚴(yán)重，為降低急性冠脈事件，需進(jìn)一步尋找預(yù)測(cè)急性冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)和冠脈病變嚴(yán)重程度更敏感的指標(biāo)。

LDL有三種亞組分：一種是顆粒較大密度較低的大而輕低密度脂蛋白，一種是顆粒較小密度較高的小而密低密度脂蛋白（sd-LDL），還有一種是中間密度脂蛋白，大小與密度介于以上兩者之間[8]。在形成動(dòng)脈硬化的過程中，發(fā)揮重要作用的主要是氧化型LDL，而sd-LDL本身的抗氧化能力比較差，形成氧化型LDL的可能性大，從而損傷內(nèi)皮細(xì)胞，很快在血液循環(huán)中被清除，會(huì)有更多機(jī)會(huì)進(jìn)入動(dòng)脈血管壁內(nèi)，因此，sd-LDL較普通的LDL的致動(dòng)脈硬化的能力更強(qiáng)[9]。既往研究表明sd-LDL誘發(fā)動(dòng)脈硬化的能力較強(qiáng)，是大而輕LDL的4倍，即便LDL的濃度相同，如果sd-LDL濃度不同，則致動(dòng)脈粥樣硬化的能力也有很大不同[9,10]。sd-LDL已被證實(shí)是冠心病新一類危險(xiǎn)因素[4]。

sd-LDL/LDL可更好地反應(yīng)冠脈病變的嚴(yán)重程度，有研究證明sd-LDL及LDL濃度百分比與冠脈病變程度呈正相關(guān)[11,12]，與我們的研究結(jié)果相似，AMI組中的sd-LDL、sd-LDL/LDL明顯高于UAP組。在Gensini積分的四分位分組中，血漿sd-LDL、sd-LDL/LDL水平隨著Gensini積分的增加呈上升趨勢(shì)，呈明顯正相關(guān)，但上述兩指標(biāo)在第2和第3四分位組間的差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。sd-LDL/LDL與Gensini積分呈顯著正相關(guān)（r=0.561，P＜0.001），明顯高于sd-LDL與Gensini積分的相關(guān)程度（r=0.445，P＜0.001）。Logstics回歸分析結(jié)果顯示，sd-LDL及sd-LDL/LDL是ACS患者冠脈病變程度的危險(xiǎn)因素，ROC曲線顯示，sd-LDL及sd-LDL/LDL對(duì)ACS患者冠脈病變程度具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，且sd-LDL/LDL的預(yù)測(cè)價(jià)值更高，因此，在平常的臨床工作中應(yīng)注意患者sd-LDL及sd-LDL/LDL的監(jiān)測(cè)，以便早期識(shí)別患者冠脈病變程度，及時(shí)判斷發(fā)生急性冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)以及更好的評(píng)估預(yù)后。既往有研究也發(fā)現(xiàn)ACS患者LDL濃度并不一定升高[13]，我們也發(fā)現(xiàn)，在全部病例中，LDL低于1.8 mmol/L且Gensini積分大于43分的患者共15例（UAP 6例，AMI 9例），這些患者的入院LDL值均已達(dá)到我們的降脂標(biāo)準(zhǔn)1.8 mmol/L以下，但sd-LDL/LDL則明顯升高，可能sd-LDL的濃度比與冠脈病變程度更加密切，因此降脂治療在關(guān)注LDL的同時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)sd-LDL，尤其是sd-LDL/LDL水平。

綜上所述，sd-LDL及sd-LDL/LDL水平與冠脈病變程度呈正相關(guān)，計(jì)算sd-LDL/LDL水平比sd-LDL能更好的反應(yīng)冠脈病變的程度，預(yù)測(cè)嚴(yán)重冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)。但本研究?jī)H為橫斷面研究，樣本量較少，分析統(tǒng)計(jì)的影響因素相對(duì)較多，尚需加大樣本量進(jìn)一步論證，密切隨訪患者的血脂水平，尤其需關(guān)注sd-LDL/LDL，觀察與冠脈病變程度的動(dòng)態(tài)演變關(guān)系。