術(shù)前精準(zhǔn)規(guī)劃和術(shù)中精準(zhǔn)麻醉在日間手術(shù)室椎體成形術(shù)中的應(yīng)用

謝雁春，魏永存，元 紅，顧洪聞，魏 影，于海龍，周英楠

(1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院脊柱病區(qū)，遼寧 沈陽(yáng) 110013；2.大連醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧 大連 116000；3.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽(yáng) 110013)

根據(jù)2010年美國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松基金的數(shù)據(jù)，預(yù)計(jì)2030年，美國(guó)對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的投資會(huì)超過600億美元/年[1-3]，隨著老齡化社會(huì)的來臨，骨質(zhì)疏松人群逐漸增加，骨質(zhì)疏松繼發(fā)脆性骨折逐漸成為臨床上的常見疾病[4-5]。脊柱骨折占全身骨質(zhì)疏松骨折的50%以上，胸腰椎骨折占脊柱骨折的90%以上[6-10]。單純椎體壓縮性骨折患者臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的腰背部疼痛，導(dǎo)致患者無法下地活動(dòng)，甚至影響患者的飲食和睡眠；部分患者表現(xiàn)為脊柱的后凸畸形，脊柱生理曲度的變化可能會(huì)影響骨骼的受力，加重脊柱的退變[11-12]。椎體成形術(shù)作為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的微創(chuàng)手術(shù)方式，近年來逐漸在日間手術(shù)室開展[13-15]。但是如何在日間手術(shù)室中開展真正意義的微創(chuàng)、可快速康復(fù)的椎體成形術(shù)仍需要解決如下棘手問題：①如何減少術(shù)中X射線透視次數(shù)，降低醫(yī)患的射線暴露；②如何避免反復(fù)多次穿刺，減少局部麻醉下患者的痛苦，提高患者術(shù)中體驗(yàn)感；③如何在單側(cè)穿刺的情況下既精準(zhǔn)又能使骨水泥充分彌散；④如何提高術(shù)中局部麻醉的效果，減輕患者疼痛感，降低手術(shù)操作對(duì)患者生命體征的影響；⑤如何通過椎體成形術(shù)在日間手術(shù)的模式下使胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者達(dá)到快速康復(fù)的效果。

綜上，本研究通過在術(shù)前采集CT數(shù)據(jù)，規(guī)劃單側(cè)精準(zhǔn)穿刺路徑，同時(shí)根據(jù)術(shù)前規(guī)劃的穿刺路徑進(jìn)行精準(zhǔn)麻醉，以達(dá)到降低射線暴露、縮短手術(shù)時(shí)間、減輕術(shù)中疼痛、增加骨水泥彌散容積、提升臨床效果的目的，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021年1～10月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院脊柱外科收治的60例胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者，按照手術(shù)方式不同分為規(guī)劃組和對(duì)照組，每組30例。規(guī)劃組中男11例，女19例；年齡59～91歲，平均(73.24±2.34)歲。對(duì)照組中男10例，女20例；年齡61～88歲，平均(71.35±2.46)歲。2組患者均無神經(jīng)癥狀，臨床癥狀均為下腰疼痛，骨折部位棘突處壓痛、叩擊痛陽(yáng)性，因疼痛影響翻身及行走。X射線片及CT均顯示腰椎單一椎體楔形變，磁共振脂肪抑制相示單一椎體高信號(hào)改變。2組患者術(shù)前基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段胸腰椎新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，不伴有神經(jīng)癥狀；②傷椎后凸Cobb角<40°且不伴有椎管內(nèi)骨折塊占位；③接受椎體成形術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱腫瘤；②既往存在腰椎骨折；③存在骨不連；④有再發(fā)骨折或存在神經(jīng)系統(tǒng)損傷。本研究經(jīng)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(Y2021-25)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)醫(yī)生術(shù)前仔細(xì)查體詢問病史，并結(jié)合影像學(xué)明確骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診斷、手術(shù)指征及制定手術(shù)治療方案。麻醉醫(yī)生術(shù)前仔細(xì)做好術(shù)前評(píng)估，詳細(xì)了解患者的既往慢性病史、既往手術(shù)史以及麻醉評(píng)級(jí)。所有入組患者均于術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、心梗三聯(lián)、D-二聚體、肝腎功能、電解質(zhì)(鉀、鈉、氯，必要時(shí)查鈣)、胸部X射線攝片、心電圖、傳染病四項(xiàng)。既往存在心血管內(nèi)科疾病的患者，所服用的阿司匹林、利伐沙班、華法林等抗凝藥物均不予停藥；所有患者術(shù)前3 h均給予75 mg雙氯芬酸鈉緩釋片，術(shù)后連續(xù)給予1周，每日75 mg。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)及數(shù)據(jù)重建

術(shù)前規(guī)劃：術(shù)前規(guī)劃重建使用Mimics 21.0軟件，術(shù)前將體表網(wǎng)格定位器固定于患者病椎的相應(yīng)皮膚上，完善CT三維重建后(圖1)，將三維重建數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics，New mark標(biāo)記相應(yīng)椎體及網(wǎng)格定位器，進(jìn)行椎體與網(wǎng)格定位器的重建。重建完成后插入圓柱體，以圓柱體代替通道，將圓柱體的一端固定于C點(diǎn)(對(duì)側(cè)椎弓根內(nèi)緣與椎體前緣的交點(diǎn))，擺動(dòng)圓柱體的另一端，將另一端固定于B點(diǎn)，并將此端延長(zhǎng)至體表定位器處，此時(shí)圓柱體與體表定位器的交點(diǎn)即為術(shù)前規(guī)劃的A點(diǎn)(圖2)。

a：骨折皮膚表面安置網(wǎng)格定位器；b：采集骨折椎體三維CT數(shù)據(jù)并重建椎體模型

a：水平面關(guān)鍵穿刺點(diǎn)及穿刺路徑數(shù)據(jù)重建；b：矢狀面關(guān)鍵穿刺點(diǎn)及穿刺路徑數(shù)據(jù)重建 A點(diǎn)為皮膚進(jìn)針點(diǎn)；B點(diǎn)為椎體骨性進(jìn)針點(diǎn)；C點(diǎn)為椎體內(nèi)穿刺靶點(diǎn)

1.4 手術(shù)方法

對(duì)照組：首先采用2根克氏針橫豎交叉，正位透視下初步選取骨折椎體椎弓根體表投影的“9點(diǎn)”(左側(cè))位置或“3點(diǎn)”(右側(cè))位置為皮膚進(jìn)針點(diǎn)，局部麻醉藥物配比為0.1%利多卡因20 mL+羅哌卡因注射液10 mL+生理鹽水10 mL，使用1 mL注射器針頭沿確定的皮膚進(jìn)針點(diǎn)逐層麻醉皮膚、皮下、筋膜層，再使用7號(hào)長(zhǎng)針頭逐層麻醉至關(guān)節(jié)突表面，當(dāng)長(zhǎng)針頭觸及關(guān)節(jié)突表面時(shí)再次正位透視確定穿刺針位置是否準(zhǔn)確，如果正位透視提示長(zhǎng)針頭位置不佳，則根據(jù)透視結(jié)果調(diào)整皮膚穿刺點(diǎn)和穿刺針內(nèi)傾角度，直至穿刺針尖端位于椎弓根體表投影的“9點(diǎn)”(左側(cè))位置或“3點(diǎn)”(右側(cè))位置。使用尖刀切開皮膚、皮下及筋膜層，置入穿刺針，當(dāng)正位透視提示穿刺針尖端位于椎弓根內(nèi)緣同時(shí)側(cè)位透視提示穿刺針尖端位于椎體后緣或剛剛超過椎體后緣時(shí)，提示穿刺針未侵及椎管，繼續(xù)進(jìn)入穿刺針0.5 cm，拔出針芯，安置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲的軌跡再次安裝工作套管，注入調(diào)制好的牙膏狀骨水泥至傷椎，骨水泥凝固后，旋轉(zhuǎn)取出套管，仔細(xì)止血后縫合穿刺口，無菌敷料包扎穿刺部位，術(shù)畢。

規(guī)劃組：按圖2設(shè)計(jì)，進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃、數(shù)據(jù)錄入，對(duì)A點(diǎn)進(jìn)行定位?；颊呷「┡P位，消毒鋪單后，按照術(shù)前規(guī)劃的皮膚進(jìn)針點(diǎn)(A點(diǎn))進(jìn)行局部麻醉，首先采用1 mL注射器針頭進(jìn)行皮膚、皮下、深筋膜麻醉，然后換用7號(hào)長(zhǎng)針頭逐層浸潤(rùn)至關(guān)節(jié)突表面的骨膜，透視下尋找椎體骨性進(jìn)針點(diǎn)，即在原椎弓根投影基礎(chǔ)上向外水平移動(dòng)一個(gè)椎弓根投影距離的“椎弓根外緣”，穿刺針到達(dá)椎弓根內(nèi)緣時(shí)，進(jìn)行側(cè)位透視，側(cè)位透視提示穿刺針尖端到達(dá)或剛剛超過椎體后緣時(shí)，提示穿刺路徑安全，繼續(xù)置入導(dǎo)絲、工作通道，推入骨水泥。

1.5 觀察指標(biāo)

比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X射線透視次數(shù)、骨水泥注入量、骨水泥滲漏情況，記錄患者麻醉過程、穿刺過程、置管過程、骨水泥推入過程、術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)的視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分以及術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)的傷椎前緣高度、傷椎中緣高度，以評(píng)價(jià)麻醉效果、手術(shù)效果、近遠(yuǎn)期填充骨水泥椎體的剛度和強(qiáng)度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Microsoft Excel 進(jìn)行資料數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X射線透視次數(shù)、骨水泥注入量、骨水泥滲漏情況比較

規(guī)劃組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X射線透視次數(shù)、骨水泥滲漏率均明顯短/少/低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中規(guī)劃組有1例發(fā)生骨水泥滲漏，為通過上終板骨折裂隙漏出，對(duì)照組有3例發(fā)生骨水泥滲漏，均為通過椎基底靜脈系統(tǒng)滲漏至椎體后方的后縱韌帶腹側(cè)，但均未造成神經(jīng)癥狀。規(guī)劃組骨水泥注入量明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X射線透視次數(shù)、骨水泥注入量、骨水泥滲漏情況比較

2.2 2組患者術(shù)中及術(shù)后VAS評(píng)分比較

規(guī)劃組患者4個(gè)手術(shù)時(shí)相的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且隨著手術(shù)過程的深入，對(duì)照組患者VAS評(píng)分持續(xù)增加，見表2。規(guī)劃組術(shù)后3 d、3個(gè)月及末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 2組患者不同手術(shù)時(shí)相VAS評(píng)分比較分)

表3 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.3 2組患者術(shù)后椎體高度比較

規(guī)劃組患者術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)的傷椎前緣高度均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。規(guī)劃組患者術(shù)后3 d的傷椎中緣高度與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；規(guī)劃組患者術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)的傷椎中緣高度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者術(shù)后3 d、3個(gè)月及末次隨訪的傷椎前緣高度、傷椎中緣高度

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨組織顯微結(jié)構(gòu)受損、骨礦成分和骨基質(zhì)等比例不斷減少、骨質(zhì)變薄、骨小梁數(shù)量減少、骨脆性增加和骨折危險(xiǎn)度升高為特點(diǎn)的全身骨代謝障礙疾病，居世界常見病的第7位[16]。在由骨質(zhì)疏松引起的骨折中，脊柱壓縮性骨折的發(fā)病率最高[17]，且好發(fā)于脊柱的胸腰段。胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折主要表現(xiàn)為腰背部疼痛、活動(dòng)受限、后凸畸形，甚至?xí)霈F(xiàn)沿骨折部位相應(yīng)神經(jīng)分布走形區(qū)域的放射性疼痛。目前的主要治療方式包括保守治療和手術(shù)治療，保守治療主要為臥床制動(dòng)，但是骨折后的臥床制動(dòng)會(huì)加速骨吸收，加重骨質(zhì)疏松的程度，從而導(dǎo)致患者再次骨折的概率增加[18-22]。椎體成形術(shù)是目前治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的主要手術(shù)方式，具有微創(chuàng)、快速康復(fù)的特點(diǎn)，并且隨著日間手術(shù)模式在國(guó)內(nèi)的逐步推廣，在日間手術(shù)室開展椎體成形術(shù)已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)大型三甲醫(yī)院解決住院床位緊張、實(shí)施快速康復(fù)理念的最佳方法。

如何在日間手術(shù)室實(shí)現(xiàn)真正意義的微創(chuàng)手術(shù)和快速康復(fù)，是目前需要深入研究的問題。本研究認(rèn)為，一方面，穿刺是椎體成形術(shù)最核心的技術(shù)步驟，也是影響手術(shù)效果、降低風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵，穿刺技術(shù)精準(zhǔn)與否是決定手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X射線透視次數(shù)、手術(shù)效果、骨水泥是否發(fā)生滲漏等的關(guān)鍵問題；另一方面，椎體成形術(shù)是局部麻醉手術(shù)，術(shù)中疼痛控制也是術(shù)者面臨的最棘手的問題。目前尚無針對(duì)精準(zhǔn)穿刺和精準(zhǔn)麻醉的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，本研究從精準(zhǔn)穿刺和精準(zhǔn)麻醉兩個(gè)角度對(duì)日間手術(shù)室中椎體成形術(shù)的效果及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行剖析。

目前椎體成形術(shù)穿刺的流程是體表定位，穿刺針穿刺后通過術(shù)中透視確認(rèn)穿刺位置，若正位透視提示穿刺位置不佳則需要反復(fù)多次穿刺，且即使正位透視提示位置良好，側(cè)位透視也有可能出現(xiàn)位置偏高或偏低，一旦側(cè)位透視發(fā)現(xiàn)穿刺位置并不是需要尋找的靶點(diǎn)，則需要再次或反復(fù)穿刺，這必然會(huì)增加穿刺次數(shù)和X射線透視次數(shù)，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[23-25]。因此，本研究將術(shù)中穿刺可能遇到的問題根據(jù)術(shù)前骨折椎體的CT數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)劃，首先通過CT確定好穿刺的目標(biāo)靶點(diǎn)(C點(diǎn))，將目標(biāo)靶點(diǎn)定位在對(duì)側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)緣與側(cè)彎方皮質(zhì)的交點(diǎn)，目的是為了增加骨水泥向?qū)?cè)彌散和具有清晰的術(shù)中解剖標(biāo)志點(diǎn)。傳統(tǒng)的骨性進(jìn)針點(diǎn)為椎弓根外側(cè)緣，本研究將骨性進(jìn)針點(diǎn)(B點(diǎn))在原椎弓根投影基礎(chǔ)上向外水平移動(dòng)一個(gè)椎弓根投影距離的“椎弓根外緣”，目的是為了提供更大的內(nèi)傾角度，同時(shí)具有和傳統(tǒng)骨性進(jìn)針點(diǎn)同樣清晰的解剖標(biāo)志點(diǎn)；此外更重要的是，C點(diǎn)和B點(diǎn)的連線走形在椎弓根骨質(zhì)內(nèi)，未累及椎管，無損傷脊髓和神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。最后，C點(diǎn)與B點(diǎn)的連線與體表網(wǎng)格定位器的交點(diǎn)就是皮膚進(jìn)針點(diǎn)(A點(diǎn))。在術(shù)前規(guī)劃的基礎(chǔ)上進(jìn)行局部精準(zhǔn)麻醉，理論上可明顯減輕患者術(shù)中疼痛程度，本研究結(jié)果也證實(shí)了這種假說。

選擇合理的麻醉方式對(duì)于保證椎體成形術(shù)的順利進(jìn)行和患者生命安全至關(guān)重要。椎體成形術(shù)常用的麻醉方式為局部麻醉和全身麻醉。全身麻醉鎮(zhèn)痛完善，能抑制應(yīng)激反應(yīng)，但對(duì)老年患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)的損害較大，且不具備經(jīng)濟(jì)性[25-26]。因此，椎體成形術(shù)中目前多采用局部麻醉。但由于個(gè)體痛閾的差異、鎮(zhèn)痛范圍及注射劑量的限制，椎體成形術(shù)中的局部麻醉常常導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不確切，易誘發(fā)患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而引發(fā)患者術(shù)中出現(xiàn)心動(dòng)過速、血壓升高，甚至發(fā)生心腦血管意外[26-30]。目前臨床工作中，部分醫(yī)院采用監(jiān)護(hù)下靜脈麻醉，但是椎體成形術(shù)均為俯臥位，且傳統(tǒng)的阿片類藥物(如芬太尼和舒芬太尼)都有一定程度的呼吸抑制作用，術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制和惡心嘔吐的副作用比較明顯。因此，本研究采用長(zhǎng)效非甾體類鎮(zhèn)痛藥物雙氯芬酸鈉緩釋片聯(lián)合術(shù)中精準(zhǔn)局部麻醉，規(guī)劃組患者均在術(shù)前3 h口服雙氯芬酸鈉緩釋片75 mg，術(shù)后每日口服75 mg，連續(xù)1周，組內(nèi)患者未出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)。另一方面，筆者認(rèn)為，術(shù)中患者疼痛反應(yīng)的最主要原因是局部麻醉藥物的浸潤(rùn)位置和手術(shù)操作的位置存在明顯差異，或術(shù)者在行局部麻醉前定位時(shí)注射器針頭反復(fù)刺入患者皮膚引起明顯疼痛。因此，本研究在術(shù)前術(shù)后口服長(zhǎng)效非甾體類鎮(zhèn)痛藥物的基礎(chǔ)上，在術(shù)前精準(zhǔn)規(guī)劃皮膚進(jìn)針點(diǎn)和穿刺路徑，術(shù)中可直接通過1 mL注射器針頭進(jìn)行皮膚和皮下的精準(zhǔn)麻醉，然后通過7號(hào)注射器針頭進(jìn)行關(guān)節(jié)突表面骨膜的麻醉。本研究結(jié)果顯示，規(guī)劃組在麻醉、穿刺、置管、骨水泥推入過程中的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組。提示術(shù)前精準(zhǔn)規(guī)劃和術(shù)中精準(zhǔn)局部麻醉可減輕患者術(shù)中疼痛程度。

綜上，相對(duì)于常規(guī)椎體成形術(shù)，術(shù)前精準(zhǔn)規(guī)劃聯(lián)合精準(zhǔn)局部麻醉在日間手術(shù)室椎體成形術(shù)中可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中X射線透視次數(shù)，減輕患者術(shù)中疼痛程度，提高骨水泥彌散容積，降低骨水泥滲漏率，加快椎體愈合。