人工肝治療肝衰竭病人導(dǎo)管相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素及預(yù)防策略進(jìn)展

趙寶婕,王 妤,劉 婷

1.暨南大學(xué)護(hù)理學(xué)院,廣東510632；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院校門(mén)診(暨大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)

人工肝支持系統(tǒng)(artificial liver support system,ALSS)簡(jiǎn)稱人工肝,是目前治療肝衰竭不可或缺的重要手段,通過(guò)體外的一個(gè)理化或生物裝置暫時(shí)性替代肝臟功能,清除體內(nèi)有毒物質(zhì),代償肝臟生理功能,從而使得肝細(xì)胞得以再生直至自體肝臟恢復(fù)或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植[1]。建立良好的血管通路是進(jìn)行人工肝治療的必要條件[2]。中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)是人工肝治療最常使用的血管通路[3],包括股靜脈、鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈。多項(xiàng)研究表明[4-5],置入中心靜脈導(dǎo)管會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓,是人工肝治療嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓 (central venous catheter related deep venous thrombosis,CRT)簡(jiǎn)稱導(dǎo)管相關(guān)性血栓,是指中心靜脈導(dǎo)管置入后,導(dǎo)管所在的或相鄰近的深靜脈內(nèi)血栓形成。導(dǎo)管相關(guān)性血栓早期癥狀并不明顯,后期可表現(xiàn)為病人置管肢體、頸面腫脹和疼痛,導(dǎo)管被堵塞無(wú)法使用[6]。嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生肺栓塞、腦栓塞等,導(dǎo)致病人死亡。肝衰竭病人由于本身存在凝血機(jī)制障礙,人工肝治療時(shí)需充分考慮抗凝和出血風(fēng)險(xiǎn),若處理不當(dāng)更容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓。肝衰竭病人凝血物質(zhì)大量消耗,還易引發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血。因此,肝衰竭病人行人工肝治療期間應(yīng)更加重視導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防[7]。本研究介紹了人工肝治療肝衰竭病人導(dǎo)管相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素及預(yù)防策略,旨在為肝衰竭病人人工肝治療臨床實(shí)踐提供參考。

1 人工肝治療肝衰竭病人導(dǎo)管相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素

血栓形成的病理生理機(jī)制為靜脈血流動(dòng)力學(xué)的改變、凝血系統(tǒng)的改變及靜脈壁損傷。肝衰竭病人3種因素均存在,還有一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素是置入中心靜脈導(dǎo)管。此外,其他因素如感染、高齡、肥胖、D-二聚體增高都會(huì)促進(jìn)血栓形成。

1.1 肝衰竭病人靜脈血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)

血流緩慢會(huì)增加激活的血小板數(shù)量、延長(zhǎng)凝血因子在靜脈壁停留的時(shí)間。肝衰竭病人因存在乏力的癥狀,缺少運(yùn)動(dòng),以臥床休息為主。人工肝治療過(guò)程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),至少4～6 h。在治療過(guò)程中,病人懼怕置管處出血,不敢變換體位,造成血流緩慢。肝衰竭行人工肝治療病人留置的中心靜脈導(dǎo)管在血管中屬于異物,血液流動(dòng)會(huì)受到干擾,研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管周?chē)髁靠蓽p少60%[8]。

1.2 肝衰竭病人血液高凝狀態(tài)

肝衰竭雖可導(dǎo)致肝內(nèi)凝血因子合成減少和纖溶亢進(jìn),但肝衰竭病人常伴有低蛋白血癥和腹水增加,這會(huì)引起機(jī)體循環(huán)血量減少,血液高凝。此外,肝衰竭病人病情嚴(yán)重,常合并其他疾病。其中,合并高血壓[9]或糖尿病[10]均會(huì)使肝衰竭病人的血液黏度達(dá)到更高水平。

1.3 人工肝置管靜脈血管損傷

人工肝治療中心靜脈置管使血管內(nèi)皮損傷,內(nèi)源性凝血系統(tǒng)迅速被啟動(dòng),血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)升高。如果操作者置管評(píng)估不充分、操作不熟練、反復(fù)穿刺置管則容易破壞血管內(nèi)膜的完整性,暴露內(nèi)膜膠原,引起血液凝固。因此,一次穿刺成功非常必要。操作者必須加強(qiáng)培訓(xùn),置管時(shí)應(yīng)采用實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)技術(shù)[11],減少插管次數(shù)和插管時(shí)間,提高成功率[12]。

1.4 導(dǎo)管材質(zhì)

導(dǎo)管材質(zhì)和血液有良好的相容性非常重要。與相容性好的導(dǎo)管比較,相容性差的導(dǎo)管更容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓。因此,在放置導(dǎo)管前必須仔細(xì)選擇導(dǎo)管材料。理想的材料是生物相容的,在室溫下是剛性,使插入更容易；在體溫下是柔性的,可避免血管損傷[13]。早期使用聚乙烯和聚丙烯導(dǎo)管,但都是非常堅(jiān)硬的材料,臨床已不再使用?，F(xiàn)在使用的新材料是聚氨酯和硅膠[14]。聚氨酯導(dǎo)管表面不夠光滑,血小板容易附著在導(dǎo)管表面；硅膠導(dǎo)管生物相容性更好,質(zhì)地的柔軟度要比聚氨酯導(dǎo)管高3倍且表面光滑。Wildgruber等[15]的實(shí)驗(yàn)性研究表明,聚氨酯導(dǎo)管的血栓發(fā)生率(141/396,35.6%)要明顯高于硅膠導(dǎo)管的血栓發(fā)生率 (6/302,2.0%)。

1.5 導(dǎo)管靜脈比

導(dǎo)管靜脈比決定了血液是否會(huì)在導(dǎo)管周?chē)Ｓ醒芯勘砻?45%的導(dǎo)管靜脈比是降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的最佳臨界值,具有高敏感性和特異性,而導(dǎo)管靜脈比>45%的病人更有可能(近13倍)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓[16-17]。導(dǎo)管管徑大容易影響血流速度或損傷血管壁,增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。另一方面,導(dǎo)管管徑越大表面積也越大,沉積在導(dǎo)管表面的纖維蛋白也就越多,并逐漸成為纖維蛋白鞘,最后形成附壁血栓[19-20]。因此,管徑小的導(dǎo)管有利于降低導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生,插入過(guò)程也更順利。但要注意導(dǎo)管管徑過(guò)小會(huì)影響人工肝治療過(guò)程,成人中心靜脈導(dǎo)管至少選擇11.5 Fr[21]。臨床應(yīng)根據(jù)置管部位選擇管徑大小合適的導(dǎo)管,滿足治療需要的同時(shí)又能減少血栓形成。

1.6 導(dǎo)管置入時(shí)間

導(dǎo)管相關(guān)性血栓多發(fā)生在人工肝術(shù)后的2周。導(dǎo)管置入時(shí)間越長(zhǎng),血管平滑肌細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞越有可能會(huì)嵌進(jìn)導(dǎo)管表面或腔內(nèi)形成血栓[19]。肝衰竭病人行人工肝治療導(dǎo)管留置時(shí)間最短為2周,最長(zhǎng)可達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月[3]。因此,人工肝治療療程結(jié)束后應(yīng)盡早拔管,避免長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管。對(duì)于留置時(shí)間超過(guò)2周的病人應(yīng)密切關(guān)注,防止發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓。

1.7 導(dǎo)管置入部位

有研究發(fā)現(xiàn),導(dǎo)管放置部位不一樣,病人發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓的概率也不一樣[22-23]。中心靜脈導(dǎo)管可選擇股靜脈、頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺。Ge等[24]的研究發(fā)現(xiàn)股靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的發(fā)生率為21%,表現(xiàn)為下肢深靜脈血栓,這與下肢活動(dòng)受限有關(guān)；頸內(nèi)靜脈血栓形成發(fā)生率為12.8%；鎖骨下靜脈血栓形成發(fā)生率為6.5%?？梢?jiàn)血栓的發(fā)生與導(dǎo)管放置部位相關(guān)。

《中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)(第2版)》[25]指出,置管部位優(yōu)選次序?yàn)橛翌i內(nèi)靜脈、左頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈。但肝衰竭病人由于凝血功能障礙,置管時(shí)需充分考慮引發(fā)出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。目前,臨床上肝衰竭病人人工肝治療的置管部位尚未有統(tǒng)一定論,取決于操作者的專業(yè)知識(shí)和技能、并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)以及病人病情的緊急程度等。股靜脈通常在緊急情況下使用,因?yàn)樵撐恢萌菀撞迦肭胰菀讐浩戎寡?風(fēng)險(xiǎn)較低,特別適用于重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)危重肝衰竭病人的短期導(dǎo)管[24],但長(zhǎng)期留置容易發(fā)生下肢深靜脈血栓；頸內(nèi)靜脈置管成功率高,并發(fā)癥較少,右側(cè)頸內(nèi)靜脈解剖位置要優(yōu)于左側(cè)[13],但置管時(shí)易損傷頸動(dòng)脈,且安全固定包扎較困難；鎖骨下靜脈穿刺有很高的氣胸風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生異位的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)操作者的置管技術(shù)要求嚴(yán)格,且壓迫止血效果差,出血并發(fā)癥多。因此,肝衰竭行人工肝治療病人選擇血管通路應(yīng)綜合考慮穿刺血管特點(diǎn)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)以及病人的治療周期等。

2 預(yù)防策略

2.1 肝衰竭人工肝治療病人靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

準(zhǔn)確的深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能夠篩查出高風(fēng)險(xiǎn)病人,有利于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)采取有效的預(yù)防。目前,內(nèi)科病人靜脈血栓評(píng)估一般多用Padua評(píng)分,但其僅有低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)兩個(gè)危險(xiǎn)級(jí)別,精確度欠缺,還有待進(jìn)一步細(xì)分等級(jí)。Liu等[26]比較了Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型(Caprini Risk Assessment Model,Caprini RAM)和Padua評(píng)分在內(nèi)科住院病人中識(shí)別靜脈血栓的效果,發(fā)現(xiàn)Caprini RAM的敏感度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值都更為準(zhǔn)確,且評(píng)估結(jié)果可靠。喬艷等[27]的回顧性研究結(jié)果也與其一致,被Caprini RAM評(píng)定為極高危人工肝治療肝衰竭病人,其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是低危病人的8倍。但以上兩個(gè)評(píng)估量表的條目對(duì)于肝衰竭人工肝治療病人靜脈血栓的評(píng)估缺乏特異性,如人工肝的置管部位和置管時(shí)長(zhǎng)等也應(yīng)納入靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的內(nèi)容,更具針對(duì)性的評(píng)估工具有待構(gòu)建。

2.2 正確指導(dǎo)肝衰竭人工肝治療病人早期肢體運(yùn)動(dòng)

下肢小腿肌分布著多個(gè)靜脈竇,只有當(dāng)運(yùn)動(dòng)對(duì)靜脈竇產(chǎn)生壓迫才能使這些靜脈內(nèi)的血液回流,仰臥休息時(shí)易致腿部血液回流不暢。肝衰竭病人本身虛弱乏力,精神萎靡,置管后懼怕導(dǎo)管處出血,更是減少了肢體的活動(dòng)。黃雪飛[5]研究制定早期肢體運(yùn)動(dòng)方案，置管第1天開(kāi)始增加踝泵運(yùn)動(dòng)次數(shù)；置管后第2天病人生命體征平穩(wěn)可協(xié)助病人下床活動(dòng),循序漸進(jìn),直到拔管為止。

2.3 肝衰竭人工肝治療病人應(yīng)合理選擇物理預(yù)防

物理預(yù)防對(duì)預(yù)防血栓形成有積極作用,其作用機(jī)理是給病人腿部肌肉或足底施加壓力以壓迫下肢靜脈,從而加快血液回流。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第3版)[28]推薦3種物理預(yù)防措施：梯度壓力彈力襪(graduated compression stockings,GCS)、間歇充氣加壓(intermittent pneumatic compression,IPC)和足底靜脈泵(venous foot pumps,VFP)。GCS通過(guò)梯級(jí)壓力促進(jìn)腿部血液向心臟回流,需要根據(jù)病人的大腿和小腿圍個(gè)體化定制,長(zhǎng)度為病人的腳踝到大腿處。IPC除了促進(jìn)腿部血液向心臟回流之外,還具有纖溶作用,能夠激活內(nèi)源性纖溶系統(tǒng),以防血液凝聚。VFP穿戴方便,病人更愿意接受。

人工肝治療肝衰竭病人使用以上物理預(yù)防措施前應(yīng)做好病情評(píng)估,對(duì)于合并肺水腫或充血性心力衰竭的肝衰竭病人,壓迫下肢會(huì)加重心臟與肝臟負(fù)荷,反而加重病情,不建議使用；對(duì)于已經(jīng)形成血栓的病人,絕對(duì)禁止使用物理預(yù)防的方法。因此,護(hù)理人員應(yīng)每天測(cè)量肝衰竭行人工肝治療病人雙側(cè)大腿圍和小腿圍,如2次測(cè)量值差距>2 cm或下肢疼痛時(shí)應(yīng)及時(shí)行下肢深靜脈B超檢查,以確定有無(wú)血栓形成。另外,使用物理預(yù)防措施時(shí)應(yīng)注意調(diào)整壓力,以防止導(dǎo)管穿刺口出血。

2.4 肝衰竭病人人工肝術(shù)中合理選擇抗凝方案

肝衰竭病人在行人工肝治療時(shí),為保障體外循環(huán)裝置不發(fā)生管路凝血,會(huì)根據(jù)病人的凝血功能決定體內(nèi)抗凝或是體外抗凝。體內(nèi)抗凝一般使用低分子肝素抑制血小板黏附聚集,但其有誘發(fā)病人出血以及血小板減少等不良反應(yīng)；對(duì)于凝血功能已嚴(yán)重受損或禁止使用低分子肝素的肝衰竭病人,局部枸櫞酸抗凝是體外抗凝的最佳選擇[29]。具體操作方法為在體外循環(huán)的引血端泵入枸櫞酸鈉,降低血鈣濃度實(shí)現(xiàn)體外抗凝,在回血端泵入葡萄糖酸鈣,使血鈣濃度升至正常值從而不影響病人體內(nèi)凝血機(jī)制,避免誘發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)。但局部枸櫞酸抗凝可能會(huì)導(dǎo)致枸櫞酸進(jìn)入體內(nèi)加重肝臟的代謝負(fù)擔(dān),因此,術(shù)前應(yīng)評(píng)估肝衰竭病人代謝枸櫞酸的能力。除了人工肝術(shù)中抗凝,專家認(rèn)為不應(yīng)該把抗凝劑作為預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的常規(guī)治療,肝衰竭病人凝血功能障礙,抗凝治療必須慎重決定[30]。

2.5 肝衰竭病人人工肝治療后導(dǎo)管封管液的選擇

減少導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的必要條件之一是正確選擇封管液。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于導(dǎo)管封管液濃度及用量進(jìn)行了很多探討,但針對(duì)肝衰竭行人工肝治療病人的研究不多。馬元吉等[31]對(duì)41例肝衰竭病人行人工肝治療后分別采用濃度為6 250 U/mL的肝素鹽水及4%枸櫞酸鈉進(jìn)行封管,結(jié)果顯示肝素鈉鹽水封管組病人(19例79例次)與枸櫞酸鈉封管組病人(22例80例次)相比,封管后2 h活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明肝衰竭病人行人工肝治療后采用4%枸櫞酸鈉封管可能會(huì)更安全。溫晶[32]采用濃度為625 U/mL、劑量為 2.7 mL的肝素對(duì)94例肝衰竭病人行人工肝治療的透析導(dǎo)管封管,結(jié)果有2例發(fā)生血栓。總之,針對(duì)肝衰竭行人工肝治療病人的導(dǎo)管封管液種類及濃度、用量還存在爭(zhēng)議,可增大研究樣本,通過(guò)多中心隨機(jī)對(duì)照研究確定肝素鈉封管液的濃度與用量,為肝衰竭病人行人工肝治療正確選擇封管液提供依據(jù)。

2.6 肝衰竭病人人工肝治療期間導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防

導(dǎo)管相關(guān)性感染與導(dǎo)管相關(guān)性血栓的形成密不可分。感染會(huì)促進(jìn)機(jī)體炎性介質(zhì)釋放,血液黏稠度增加,肝衰竭病人身體免疫力差,且置管處皮膚、黏膜屏障被損害,容易受到病原微生物侵襲。積極預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染對(duì)于肝衰竭行人工肝治療的病人尤為重要,亞太感染控制協(xié)會(huì)[33]在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的指南中強(qiáng)調(diào)無(wú)菌觀念與無(wú)菌維護(hù),護(hù)理人員給病人進(jìn)行人工肝治療必須嚴(yán)格遵從無(wú)菌操作,防止交叉感染；保持穿刺口清潔干燥,定期更換敷料。沈夢(mèng)菲等[34]對(duì)7種敷料的Meta分析結(jié)果表明碘伏、銀離子敷料能夠有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。療程結(jié)束盡早拔管,避免長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管。

3 小結(jié)

人工肝治療發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓嚴(yán)重影響肝衰竭病人的健康,甚至危及生命。導(dǎo)管相關(guān)性血栓是可預(yù)防的,積極預(yù)防比治療更為重要。因此,護(hù)理人員應(yīng)掌握肝衰竭行人工肝治療導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的危險(xiǎn)因素,落實(shí)好預(yù)防措施，做好靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,正確指導(dǎo)病人早期活動(dòng),遵醫(yī)囑進(jìn)行物理預(yù)防與術(shù)中抗凝治療,并積極預(yù)防感染。此外,肝衰竭人工肝治療病人靜脈血栓的評(píng)估工具以及肝素鈉封管液的濃度與用量有待進(jìn)一步研究,為臨床實(shí)踐提供更有力的證據(jù)支持。