A型主動脈夾層術(shù)后病人早期運動鍛煉的研究進展

羅桂榮,羅前穎,何銀連,李麗娟,潘艷麗

1.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西533000,2.右江民族醫(yī)學院護理學院

主動脈夾層(aortic dissection,AD)是指主動脈壁內(nèi)膜與中膜裂開而形成真、假兩腔的外科急危重癥[1]。據(jù)報道，A型主動脈夾層每年發(fā)病率為5.24/10萬～12.4/10萬[2],14 d內(nèi)死亡率至少50%,手術(shù)是最有效的治療方法,緊急手術(shù)可將死亡率降至15%～20%[3]。早期運動是指病人在血流動力學及氧合指數(shù)穩(wěn)定狀況下,通過自己的能力在醫(yī)生或護士協(xié)助下參與的床邊運動[4]。A型主動脈夾層病人術(shù)后進行功能鍛煉能有效控制血壓、減輕體重和降低糖尿病的風險[3],同時還可以預防和減少靜脈血栓栓塞癥等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。但手術(shù)創(chuàng)傷大、體外循環(huán)時間長、機械通氣時間及臥床時間久,再加上術(shù)前絕對臥床休息,導致病人術(shù)后出現(xiàn)恐懼、焦慮等情緒,懼怕早期下床活動而缺乏功能鍛煉,阻礙疾病預后及加重家庭、社會的經(jīng)濟負擔。目前,國內(nèi)外大多數(shù)研究主要聚焦于病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6-7],較少關(guān)注術(shù)后運動鍛煉。因此,本研究將從主動脈夾層術(shù)后病人早期運動進行綜述,旨在為病人術(shù)后早期運動提供理論依據(jù),促進病人的康復。

1 術(shù)后早期運動現(xiàn)狀

研究顯示,即使是正常人絕對臥床休息每天肌力也下降至少3%,每周下降10%～15%,3～5周后下降至少50%[8]。術(shù)后早期運動及功能鍛煉是一種重要的非藥物治療手段,能有效降低心血管死亡率和促進病人的康復,已在心臟康復中廣泛應用[9]。雖然適度的體力活動有助于降低血壓,防止主動脈疾病進展,但病人往往擔心運動會加劇主動脈擴張,以及手術(shù)后有氧能力下降等導致病人懼怕鍛煉[10]。鄭棟蓮等[11]發(fā)現(xiàn),64.5%心臟開胸病人在術(shù)后早期康復運動中出現(xiàn)了運動恐懼。Chaddha等[12]對197例主動脈夾層病人調(diào)查顯示,手術(shù)后病人常因運動恐懼而缺乏運動鍛煉,不進行運動鍛煉由原來的17%上升到24%,76%的病人認為不能再像以前一樣進行體育鍛煉。還有研究證實,進行開放修復后的主動脈夾層病人心肺運動功能降低36%[13]。國內(nèi)外研究均顯示,主動脈夾層病人術(shù)后早期運動的現(xiàn)狀不容樂觀,亟須改善。

2 早期運動的影響因素

研究顯示,年齡影響病人術(shù)后運動鍛煉,接受A型主動脈夾層手術(shù)的老年病人,術(shù)后更容易出現(xiàn)較低的體力活動[3,14]。女性病人也是A型主動脈夾層術(shù)后體力活動減少的影響因素之一[3]。還有研究表明,疼痛影響病人的運動鍛煉,鎮(zhèn)痛效果不理想的病人術(shù)后下床活動的時間更晚,手術(shù)后住院費用也更高[15]。此外,病人對運動鍛煉的不正確認識易產(chǎn)生運動恐懼,恐動癥也被認為是影響病人早期運動鍛煉的主要原因之一,不利于術(shù)后早期康復運動的開展[11]。近年來隨著人們對運動鍛煉認識的不斷深入,恐動癥受到越來越多學者的關(guān)注,但恐動癥與主動脈夾層術(shù)后功能鍛煉的研究相對較少。

3 早期運動鍛煉時間

通常早期功能鍛煉是指在手術(shù)后前5 d內(nèi)進行的體力活動[16],但目前大多數(shù)心臟外科術(shù)后第1天～第2天即實施下床活動[17-19]?！豆跔顒用}旁路移植術(shù)后心臟康復專家共識》[20]指出,心臟外科手術(shù)后病人呼吸、循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定且無其他禁忌證后即可進行早期功能鍛煉。文獻中最早的運動訓練開始于心臟手術(shù)后4 h[21]；也有學者主張,主動脈夾層術(shù)后病人入住重癥監(jiān)護室6 h待循環(huán)穩(wěn)定后即可實施早期運動[13]。在早期運動鍛煉實施的過程中要首先考慮病人的安全,出現(xiàn)以下情況之一應立即終止活動[20]：①平均動脈壓超出正常范圍(65～110 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)；②心率<50/min,或>130/min；③呼吸頻率<12/min,或>40/min；④氧飽和度<88%；⑤明顯的人機對抗；⑥病人自我感覺狀態(tài)差；⑦出現(xiàn)摔倒、氣切管移位、管道脫落等不良事件。目前,國內(nèi)外尚無A型主動脈夾層病人術(shù)后早期功能鍛煉開始時間的統(tǒng)一標準,在不同研究中,病人早期運動鍛煉開始時間不同,醫(yī)務人員主要根據(jù)臨床工作經(jīng)驗以及病人的恢復情況而開展早期運動鍛煉。

4 干預措施

4.1 漸進型運動

《冠狀動脈旁路移植術(shù)后心臟康復專家共識》[20]建議：心臟外科術(shù)后早期活動應循序漸進,從改變病人體位、四肢主、被動運動開始,再到床旁活動,病房內(nèi)步行及爬樓梯等。對于肌力<3級的病人,主要進行四肢關(guān)節(jié)的被動運動；肌力≥3級的病人,主要進行關(guān)節(jié)的主動運動及抗阻訓練,每次從5～10 min開始并逐漸增加。Cassina等[19]認為,心臟術(shù)后病人早期運動鍛煉從平臥位開始,先在床上坐起,雙腳著地5 min,然后移至扶手椅上30 min。Kanejima等[16]主張采用循序漸進的運動方式進行功能鍛煉,主要由康復師或護士每天進行2次包括主動上下肢運動訓練、病房內(nèi)行走、自行車測力計和上下樓梯等活動。栗林等[8]將加速康復外科(ERAS)運用在主動脈夾層術(shù)后病人安全、可行,主要包括行氣管插管的病人每日協(xié)助床上雙下肢的被動運動,每隔4 h 1次,每次30 min,翻身、每隔2 h叩背1次；拔除氣管插管后即可練習床上坐起,再過渡到床邊踩板凳,每日2次,每次30 min；第2天由護士協(xié)助床旁活動,每日3次,每次20 min,并鼓勵病人進行踝泵運動訓練。姚福娣[4]指出,主動脈夾層術(shù)后病人首先進行坐位訓練,先在床上坐立平穩(wěn)后再到床邊坐立,每天2次,每次30 min,床邊坐立時生命體征平穩(wěn)后再過渡到床邊站立,站立平穩(wěn)后再使用助力車在病區(qū)走廊行走,然后過渡到自行行走。國內(nèi)外研究均主張主動脈夾層病人術(shù)后采取循序漸進的運動方法進行運動鍛煉,但運動的方式、時間及內(nèi)容存在多樣,尚未達成一致意見,缺乏統(tǒng)一、標準的早期運動規(guī)范和操作流程,有待進一步完善。

4.2 目標導向型運動

富燕萍等[17]證實,早期目標導向活動可以有效縮短主動脈夾層術(shù)后病人氣管插管和ICU留置時間,主要包括8個目標：①四肢各關(guān)節(jié)的被動運動,每個關(guān)節(jié)運動2～8 min；②抬高床頭>45°持續(xù)超過1 h；③抬高床頭>60°持續(xù)超過1 h；④調(diào)整床位為接近90°狀態(tài)；⑤坐在床邊；⑥床邊站立2 min以上;⑦下床坐在椅子上60 min以上;⑧行走耐受訓練,病人行走距離往返病床累計10 m為達標。Winkelmann等[21]提出,心臟術(shù)后7步康復方案包括呼吸鍛煉和進階式活動。呼吸鍛煉從膈式呼吸開始,耐受坐位后使用呼吸訓練儀；進階式活動包括7步：第1步為主動或協(xié)助下的四肢活動；第2步練習坐立；第3步練習站立和開始行走；第4步開始下一級樓梯；第5步～第7步逐步增加行走距離和下樓梯的級數(shù)。吳岳等[22]推薦運用冠脈搭橋術(shù)后運動康復7步法,再加入太極拳、八段錦等中醫(yī)技術(shù)：第1步為主動或被動四肢運動、呼吸鍛煉；第2步為練習床上坐起；第3步為熱身運動、開始步行30 m和松弛運動(如床邊太極拳)；第4步為原地踏步10～15次和松弛運動；第5步～第7步在前面的基礎(chǔ)上開始進行步行、爬樓梯、站立八段錦訓練,并逐步增加爬樓次數(shù)。目標導向式功能鍛煉是一種新型的功能鍛煉方式,指在病人完成某個目標后,醫(yī)務人員為其制定更高目標,以維持病人積極心態(tài),從而促進病人不斷實現(xiàn)各階段運動鍛煉的目標。

4.3 多學科合作

富燕萍等[17]發(fā)現(xiàn),由重癥醫(yī)學護士和醫(yī)生、心胸外科醫(yī)生、超聲科醫(yī)生以及康復治療師組成的多學科協(xié)作團隊有利于早期目標導向活動的實施。段霞等[23]建議,由心臟外科醫(yī)師、護士、康復師、營養(yǎng)師和心理治療師組成團隊,共同為病人制定合適的早期快速康復計劃能預防并發(fā)癥發(fā)生及促進病人的快速康復。《冠狀動脈旁路移植術(shù)后心臟康復專家共識》[20]主張,由心血管科醫(yī)師、康復治療師、護士、藥師、心理咨詢師、營養(yǎng)師等組成心臟康復團隊從各方面共同干預病人。多學科合作是近年來熱門的話題,被廣泛應用于術(shù)后病人的功能鍛煉,取得一定的成效,但臨床尚缺乏多學科團隊合作的指南和標準。

4.4 家屬參與

在我國,直系親屬是住院病人最主要的照護者,因此家屬對早期活動的認知程度與病人術(shù)后運動鍛煉密切相關(guān)。家屬的支持和參與能夠為病人實施早期活動提供感情上的支持和增加信心,但家屬過度的支持和焦慮如防止或阻止病人進行輕體力活動包括掃地、烘焙或散步等,則會導致病人對自身身體活動和運動行為的恐懼,從而產(chǎn)生沮喪心理[24]。姚福娣[4]認為,主管醫(yī)生和護士綜合評估并制訂早期康復鍛煉方案后,需由病人家屬參與共同完成功能鍛煉?，F(xiàn)階段,國內(nèi)外均缺乏家屬參與病人早期運動鍛煉相關(guān)性的研究,有待今后更多循證證據(jù)的支持。

4.5 合理鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

術(shù)后疼痛是阻礙病人進行運動鍛煉的主要因素之一。主動脈夾層手術(shù)創(chuàng)傷大,呼吸機使用時間長,術(shù)后易出現(xiàn)譫妄[6],多模式鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛有利于病人的康復[8]。研究表明,對于入睡困難、煩躁的病人運用鎮(zhèn)靜、安眠藥物,保證病人充足的睡眠,有利于下一步鍛煉目標的完成[17]。蘇云艷等[15]發(fā)現(xiàn),術(shù)后鎮(zhèn)痛結(jié)合早期下床活動能夠明顯縮短病人的住院時間及降低醫(yī)療費用。催眠結(jié)合虛擬現(xiàn)實也能緩解心臟手術(shù)后病人焦慮和疼痛癥狀[25]。目前,學者們也紛紛對主動脈夾層鎮(zhèn)痛方式進行研究,主要包括個性化鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方式。但由于個人對疼痛的敏感度存在差異,尚未能完全達到無痛,因此如何根據(jù)病人自身特點選擇個體化的鎮(zhèn)痛方式,是今后研究的方向。

5 早期運動的評價

目前國內(nèi)外尚缺乏A型主動脈夾層病人術(shù)后特異性運動評定量表,主要參照心臟康復專家共識[20],包括運動能力、肌肉力量和肺功能的評估。運動能力評價指標包含6 min步行試驗(6-minute walk test,6MWT)和心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise testing,CPET)。6MWT是指病人在6 min內(nèi)能夠行走的最大直線距離,無需輔助工具,是一種最為經(jīng)濟、簡單、易行的評估方法,在臨床中廣泛應用[26]。而CPET需要專門的儀器設(shè)備在專業(yè)人員的幫助下進行監(jiān)測分析心電、通氣、代謝等指標,如心率、血壓、峰值攝氧量等，能全面、客觀地評價病人的心肺功能和運動耐力[27],被稱為心肺功能評估的“金標準”[28],但病人需進行有氧運動,易出現(xiàn)心搏驟停、心肌梗死、心律失常、血流動力學不穩(wěn)定等并發(fā)癥[29],因此，臨床上謹慎應用于心臟外科術(shù)后病人早期活動的評估。肌肉力量評估包含握力和四肢肌力,分別使用握力計、肌力分級(medical research council，MRC)進行測量,適用于行動不便病人運動能力的評估,但由于肌肉量較小且不均衡,大多數(shù)病人無法達到與腿部運動相當?shù)墓ぷ餍蔥29]。肺功能評估包括第1秒用力呼氣量、肺活量、第1秒用力呼氣量/肺活量和最大通氣量。

6 小結(jié)

近年來隨著診療技術(shù)的不斷提高,A型主動脈夾層病人的救治成功率在不斷提高,人們更加關(guān)注手術(shù)后病人能否順利回歸社會生活。早期運動鍛煉已證實在促進主動脈夾層術(shù)后病人恢復具有重要的意義,有利于病人的康復及提高生活質(zhì)量。但目前國內(nèi)外對A型主動脈夾層病人早期運動的研究處于探索階段,取得一定成績,但仍存在亟須解決的問題。主要有：①A型主動脈夾病人術(shù)后早期運動鍛煉開始實施的時間、內(nèi)容、頻次和持續(xù)時間都存在差異,缺乏統(tǒng)一的標準；②多學科團隊合作在病人術(shù)后早期運動的應用仍是個別中心的方案,還沒有形成共同全國的指南與共識；③缺乏A型主動脈夾病人術(shù)后特異性的運動評估工具,有待進一步豐富。因此,在今后臨床工作中應該不斷豐富和充實最佳的A型主動脈夾層病人早期運動鍛煉的方案,探索一套適用于開展規(guī)范A型主動脈夾層病人術(shù)后早期運動鍛煉的操作流程,以提高病人術(shù)后早期運動的參與,從而加快病人康復。