冠脈介入術(shù)后微血管病變的分層評(píng)估及治療新進(jìn)展

屈 妍

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，廣西 桂林 541002）

心血管疾病造成的健康問題，是全世界人們所面臨的健康問題，同樣也困擾著擁有14億之多人口的中國，同時(shí)也是造成我國人民死亡率較高的首要疾病之一。這類疾病目前較為有效的治療方式是采用冠狀動(dòng)脈介入（PCI）手段，通過介入治療可以有效恢復(fù)心血管供血，達(dá)到恢復(fù)心肌再灌溉的目的，治療恢復(fù)后針對(duì)心臟微血管病變的分層評(píng)估和預(yù)防治療可決定患者后期的生存質(zhì)量[1]。目前針對(duì)心臟血管檢查主要采用心臟核磁共振（CMR）一體化的檢查手段，可以明確心臟與血管的解刨、功能、灌溉與組織特征的數(shù)據(jù)結(jié)果，此種檢查手段是業(yè)界內(nèi)的金標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能的專業(yè)化的精準(zhǔn)評(píng)估，心臟核磁共振可以明確微血管的病理生理情況，有利于適時(shí)把控患者后期的疾病變化與發(fā)展，有著不可估量的價(jià)值與意義[2-3]。為此本文將冠脈介入術(shù)后微血管病變及其臨床評(píng)估與應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了綜述，以為臨床診治提供參考依據(jù)，現(xiàn)將其報(bào)道如下。

1 冠脈微血管疾病

1.1 冠脈微血管定義

冠脈血管的分類標(biāo)準(zhǔn)是采用血管內(nèi)部直徑的尺寸，不同管徑的明確其分類，首先是管徑500 μm-5 mm的被稱為大冠脈，其次是管徑100-500 μm被稱為前小動(dòng)脈，以及管徑＜100 μm的被稱為微小動(dòng)脈，最后是管徑＜500 μm的被稱為冠脈微血管，其作用是負(fù)責(zé)心臟的血液供給，然后是調(diào)節(jié)血液供給量[4]。另外不同血管承擔(dān)不同的功能，前小動(dòng)脈承擔(dān)對(duì)血管內(nèi)部壓力與血流剪切力做出實(shí)時(shí)反饋，確保小動(dòng)脈血管床的血液供給；小動(dòng)脈來調(diào)節(jié)心肌內(nèi)部血液，又根據(jù)其不同的管徑與功能不用進(jìn)行再次分類，第一種是內(nèi)皮依賴性微血管，管徑在100-200 μm，其功能是將血量變化演變成血管動(dòng)態(tài)信號(hào)反饋；第二微血管，管徑在40-100 μm，其功能是感受腔內(nèi)壓力變化，通過血管平滑肌細(xì)胞的張力進(jìn)行血流量多少的調(diào)節(jié)，腔內(nèi)壓力變大，血流量變少，腔內(nèi)壓力變小，血流量變多；第三種是管徑＜40 μm的微血管，通過其管內(nèi)的張力感受心肌代謝活動(dòng)變化[5-6]。

1.2 冠脈微血管病變的產(chǎn)生

冠脈微血管發(fā)生病變，則會(huì)影響冠脈微循環(huán)，導(dǎo)致心肌供血量失調(diào)、心肌無法得到有效供血、其代謝物無法得到及時(shí)有效處理。癥狀為供血受阻、血管變少、并伴隨著血管周邊組織纖維化、其功能被改變，血管平滑肌功能與血管內(nèi)皮功能產(chǎn)生障礙。其障礙影響波及遠(yuǎn)端微血管，發(fā)生血栓、內(nèi)皮障礙、供血不足造成的損傷以及機(jī)體發(fā)炎的病癥反饋，以上一系列癥狀反饋是MOV發(fā)病理變化過程。同時(shí)其他疾病也會(huì)加劇冠脈微血管疾病的產(chǎn)生，例如吸煙喝酒、“三高”（血壓高、血脂高、血糖高）以及自身存在的免疫性缺陷等不利影響，均會(huì)提升冠脈微循環(huán)障礙的患病風(fēng)險(xiǎn)[7]。

2 冠脈與微血管病變

微血管阻塞（MVO）導(dǎo)致的結(jié)果是冠狀動(dòng)脈無復(fù)流情況，即使是治療暢通后也無法達(dá)到心肌灌溉的最佳水平，造成左心室重構(gòu)達(dá)不到預(yù)期效果，以及后期患者恢復(fù)不好，導(dǎo)致冠脈無復(fù)流情況發(fā)生，其產(chǎn)生的原因主要是微血管阻塞，治療之后發(fā)生冠狀動(dòng)脈無復(fù)流情況的風(fēng)險(xiǎn)概率約為5%-60%，而急性ST段抬高型心肌梗死的發(fā)生概率約為32%[8]。

2.1 冠脈微循環(huán)功能障礙

功能障礙主要包括兩個(gè)部分，第一部分是血管內(nèi)皮，第二部分是血管平滑肌，以上兩處發(fā)生功能障礙則會(huì)影響冠狀動(dòng)脈血流。首先要明確其功能作用，血管內(nèi)皮作用是釋放多種血管活性因子，調(diào)節(jié)平滑肌舒縮功能，控制血流量的變化，確保血管的穩(wěn)定狀態(tài)。如果內(nèi)皮發(fā)生功能障礙，則導(dǎo)致血管狀態(tài)失穩(wěn)，血管喪失平衡的舒縮功能，同時(shí)也會(huì)對(duì)NR產(chǎn)生影響[9-10]。另外有研究表明高脂血癥會(huì)直接影響治療后NR現(xiàn)象產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)概率，其原理是所生產(chǎn)的活性氧化物影響內(nèi)皮釋放的活性因子，從而影響微循環(huán)的舒縮。再是使對(duì)冠脈微循環(huán)起保護(hù)作用的ATP通道無法被激活，導(dǎo)致冠脈NR時(shí)間被影響，而且還會(huì)提升NR產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)概率，更進(jìn)一步影響急性冠脈綜合征（ACS）治療后的恢復(fù)效果。根據(jù)眾多的研究發(fā)現(xiàn)高脂血癥與PCI術(shù)后NR現(xiàn)象的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。所以，提前預(yù)防，提前干預(yù)，可以減少血管功能性障礙患者后期NR現(xiàn)象發(fā)生的概率，從而提高患者治療后的預(yù)期水平[11]。

2.2 微循環(huán)病變影響冠脈血流

微循環(huán)功能障礙造成血栓、血管纖維化以及血管發(fā)生改變等內(nèi)部結(jié)構(gòu)性的變化。受到影響的結(jié)果是冠狀動(dòng)脈產(chǎn)生血栓，阻礙血液供給，更為嚴(yán)重情況是發(fā)生血管閉塞，導(dǎo)致血流無法流通，造成缺血現(xiàn)象。小動(dòng)脈則是血液量供給不穩(wěn)定，導(dǎo)致舒縮失衡，產(chǎn)生非正常的收縮或者舒張現(xiàn)象，供血異常還會(huì)造成再灌溉后出現(xiàn)血流供給不足，甚至是NR現(xiàn)象，會(huì)對(duì)機(jī)體造成進(jìn)一步的損傷，造成較為嚴(yán)重的后果，影響術(shù)后預(yù)期。冠脈微循環(huán)障礙產(chǎn)生的原因主要是由血管斑塊破損或者是PCI治療后的微小血栓在微血管循環(huán)中發(fā)生堵塞，從而造成了血管微循環(huán)障礙。針對(duì)此類情況一般采用血栓抽取的方式，也是治療此類癥狀的重要方式之一，不僅可以緩解治療血管微循環(huán)障礙，又可以針對(duì)抽取的血栓進(jìn)行研究分析，有利于發(fā)現(xiàn)血栓的組成成分，達(dá)到對(duì)癥治療的目的[12]。不過“三高”（高血壓、高血脂、高血糖）等疾病也會(huì)對(duì)引起冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙，更為嚴(yán)重的是也能導(dǎo)致冠脈射血分?jǐn)?shù)異常及左室功能障礙。所以對(duì)“三高”的有效控制，也是PCI手術(shù)期中特別關(guān)鍵的指標(biāo)，可以進(jìn)行藥物治療，并達(dá)到對(duì)其的控制，從而降低NR現(xiàn)象的發(fā)生。還有一項(xiàng)是值得關(guān)注的，就是此類疾病的結(jié)構(gòu)性與功能性不僅僅是發(fā)生改變，兩者之間是存在一定的關(guān)聯(lián)性與發(fā)生時(shí)間順序，但冠脈微循環(huán)障礙的發(fā)生是多種因素引起的。血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)血管活性因子產(chǎn)生不良舒張反應(yīng)而發(fā)生功能性障礙，內(nèi)部受到損傷導(dǎo)致血小板聚集、白細(xì)胞黏附等不良情況發(fā)生，炎癥因子的局部作用增強(qiáng)炎癥狀態(tài)并惡化微血管的內(nèi)皮功能，微栓子的形成威脅著遠(yuǎn)端微血管的正常血供，一系列的癥狀反饋是較為復(fù)雜的，相互關(guān)聯(lián)、相互作用、相互變化，最終造成實(shí)質(zhì)性的功能性與結(jié)構(gòu)性發(fā)生改變的不良性循環(huán)，從而影響冠脈微循環(huán)發(fā)生不可逆的變化，造成冠脈微循環(huán)障礙，增加再灌注后慢血流或NR現(xiàn)象發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。

3 核磁共振的檢查應(yīng)用

關(guān)于心臟核磁共振檢查手段的應(yīng)用所帶來的利處，心臟磁共振成像具有良好的軟組織對(duì)比分辨率，掃描視野大，可獲各個(gè)方位及不同角度的斜斷面圖像，已成為無創(chuàng)性評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)和功能的金標(biāo)準(zhǔn)，心臟核磁共振應(yīng)用范圍主要是：（1）心肌病變；（2）各類大血管疾??；（3）心包疾?。唬?）先天性心臟病復(fù)雜畸形的解剖結(jié)構(gòu)和功能狀況，以及心臟瓣膜病；（5）心臟腫瘤；（6）心功能評(píng)測(cè)。另外在臨床預(yù)后的評(píng)估也承擔(dān)著至關(guān)重要的作用。根據(jù)臨床實(shí)際運(yùn)用的表現(xiàn)分析，此類方式目前也是受到一定的制約，主要是在預(yù)后評(píng)估的環(huán)節(jié)，其所帶來的價(jià)值與意義并未受到太多的關(guān)注與重視[14]。現(xiàn)在在臨床上得到普遍應(yīng)用的心臟檢查手段是超聲心動(dòng)圖，不過此種手段有一些不足之處，原因在于需要專業(yè)人員掌握豐富的經(jīng)驗(yàn)與專業(yè)的技術(shù)知識(shí)。另外的檢查手段是心臟造影與血管內(nèi)超聲，不過這兩種檢查手段會(huì)對(duì)患者身體造成一定的不利影響，造成一定的機(jī)體損傷，而且還無法滿足隨時(shí)的需求。因此心臟核磁共振檢查的優(yōu)勢(shì)就更為明顯，其優(yōu)勢(shì)在于可以評(píng)估心臟功能參數(shù)，明確微血管阻塞、梗死面積、心肌梗死危險(xiǎn)區(qū)、心肌出血等多重結(jié)果數(shù)據(jù)。所以CMR檢查手段相對(duì)于其他檢查手段具有更高的價(jià)值與意義，也有著更重要與更專業(yè)的檢查結(jié)果，有利于更為精準(zhǔn)的治療方式，畢竟醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的最終意義是為了更好地為患者服務(wù)，所以需制定更專業(yè)的治療方案，做到早治療、提前預(yù)防、改善臨床預(yù)后、提升患者的生存質(zhì)量與生活質(zhì)量[15]。

4 小 結(jié)

隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，國家綜合實(shí)力的提升，醫(yī)學(xué)技術(shù)也得到飛速的發(fā)展，更多先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)與檢查手段得到臨床應(yīng)用，CMR技術(shù)手段可以實(shí)現(xiàn)更專業(yè)的結(jié)果呈現(xiàn)，給予患者更好的醫(yī)療保障，雖然目前還存在著不少的挑戰(zhàn)需要去面對(duì)，但我們始終要堅(jiān)信隨著醫(yī)療的完善與技術(shù)的發(fā)展，必將有更好的技術(shù)得到普遍的應(yīng)用，對(duì)疾病的治療方式產(chǎn)生深刻的變革。