基于STAMP-HFACS 的建筑坍塌事故風(fēng)險因素分析

李 玨，李佳文

（1.長沙理工大學(xué) 交通運(yùn)輸工程學(xué)院，湖南 長沙410114，E-mail：lij93@163.com；2.長沙理工大學(xué) 交通基礎(chǔ)設(shè)施智慧建造與運(yùn)維管理湖南省高等學(xué)校重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖南 長沙 410114）

根據(jù)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2019年，全國共發(fā)生房屋市政工程生產(chǎn)安全事故773 起、死亡904 人，比2018 年事故起數(shù)增加39 起、死亡人數(shù)增加64 人，其中，坍塌事故雖然在總體事故中占比較小，但在較大及以上事故中，坍塌事故占比高達(dá)56.52%，可見坍塌事故造成的后果嚴(yán)重性很大[1]。因此，對建筑坍塌事故的深度研究在施工安全預(yù)防上具有重大意義。

國內(nèi)許多學(xué)者已針對坍塌事故進(jìn)行了相應(yīng)研究。如謝洪濤[2]、張良翰等[3]通過德爾菲法，分別建立了基坑坍塌和隧道坍塌事故的致因指標(biāo)體系。鄭霞忠[4]等將解釋結(jié)構(gòu)模型ISM 和D-S 證據(jù)理論結(jié)合，針對腳手架坍塌的致因開展了研究。柴乃杰等[5]利用事故樹模型分析了地鐵施工地表坍塌事故。李卉等[6]將事故致因“2-4”模型運(yùn)用到建筑坍塌事故致因的分類和統(tǒng)計(jì)。目前將多種事故分析模型混合分析的研究較少，應(yīng)用單一事故模型方法，雖然也能形成研究結(jié)果，但不同的單一模型可能具有一定的局限性，為了消減局限可以將不同事故模型混合，形成混合分析方法。HFACS（人因分析和分類系統(tǒng)）和STAMP（系統(tǒng)理論事故建模與過程）模型是兩種應(yīng)用在事故分析上比較成熟的模型，已應(yīng)用在建筑[7，8]、煤礦[9]、化工[10]、交通[11]等領(lǐng)域。有學(xué)者在對事故進(jìn)行分析時提出將HFACS 中的人因分類與STAMP 模型中的系統(tǒng)約束方法結(jié)合，綜合各自的優(yōu)缺點(diǎn)，通過應(yīng)用在航空[12，13]、鐵路[14]領(lǐng)域，驗(yàn)證了STAMP-HFACS 混合方法能更加有效地識別出事故因素。鑒于此，本文利用STAMP-HFACS 框架，從住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部及全國各省市安監(jiān)局等網(wǎng)站搜集到的2012～2021 年的249 起建筑坍塌事故報告案例識別出事故的風(fēng)險因素，并根據(jù)事故發(fā)生路徑的系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)性，利用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析得出建筑坍塌事故的關(guān)鍵因素，以期為降低建筑坍塌事故提出新的分析模型。

1 STAMP-HFACS 網(wǎng)絡(luò)分析框架

1.1 STAMP

STAMP 是一種系統(tǒng)事故分析模型，主要有3 個基本概念：安全約束、分層安全控制結(jié)構(gòu)和過程模型。STAMP 強(qiáng)調(diào)安全約束發(fā)揮作用，以避免事故發(fā)生，將安全視為約束所得的控制目標(biāo)。在STAMP中，事故是由于系統(tǒng)運(yùn)行過程中對安全約束的不當(dāng)控制或強(qiáng)制執(zhí)行造成的。STAMP 將系統(tǒng)視為一個由相互連接的組件組成的整體，并通過約束使各個組成部分保持動態(tài)平衡，以適應(yīng)環(huán)境變化。在這個概念下，系統(tǒng)不是靜態(tài)的，而是動態(tài)的過程[15]。

1.2 HFACS

為了解釋復(fù)雜系統(tǒng)的事故因果關(guān)系，找出事故的因素，HFACS 采用組織影響、不安全監(jiān)管、不安全行為的前提和不安全行為4 個層次，根據(jù)發(fā)生事故的不同，各個層級下包含不同的具體因素，來概括事故發(fā)生的致因。

1.3 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)理論

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)是由各個節(jié)點(diǎn)與節(jié)點(diǎn)相互之間的某種關(guān)系連接構(gòu)成的“集合”[16]，是一種分析系統(tǒng)的方法，系統(tǒng)中的元素可以用網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)表示，元素之間的關(guān)系可以借助點(diǎn)與點(diǎn)連接的邊表示。坍塌事故的發(fā)生實(shí)質(zhì)是整體安全系統(tǒng)的失效，所以坍塌事故中的各個風(fēng)險因素可以看作網(wǎng)絡(luò)的節(jié)點(diǎn)，風(fēng)險因素之間的關(guān)系用邊連接可以形成一個網(wǎng)絡(luò)[17]。復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的建模過程是根據(jù)事故報告中的事故經(jīng)過，能夠客觀地反映事故，并且通過網(wǎng)絡(luò)能夠客觀定量地將事故報告中隱藏的關(guān)鍵致因、路徑、因素之間的關(guān)聯(lián)等挖掘出來。

1.4 STAMP-HFACS 結(jié)合復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)

雖然STAMP和HFACS 都是運(yùn)用比較多的事故研究方法，但是它們均有其局限性。HFACS 具有比較明確的人為原因因素層次，方便確定事故的致因，但其對事故路徑的描述多為簡單的線性描述，對如今復(fù)雜的事故系統(tǒng)很難較好地反映內(nèi)部的交互關(guān)系。STAMP 用系統(tǒng)網(wǎng)狀來表示事故的發(fā)生路徑，以符合事故的復(fù)雜性。能夠詳細(xì)地對單個事故分析，但由于其缺乏模塊化的原因因素分類，且分析效率不高，不利于大量事故統(tǒng)計(jì)分析[18]。將HFACS與STAMP 進(jìn)行結(jié)合分析，利用HFACS 中模塊化的分類類別完善STAMP 方法所強(qiáng)調(diào)的控制系統(tǒng)間的安全約束，可以降低這兩種方法的局限，消減單一方法的孤立性，方便對大量的事故報告進(jìn)行分析，并且能夠提高事故分析的效果。所形成的用于建筑坍塌事故的安全控制結(jié)構(gòu)分析框架如圖1 所示。

圖1 坍塌事故STAMP-HFACS 分析框架

本文綜合STAMP和HFACS的優(yōu)點(diǎn)及利用網(wǎng)絡(luò)分析的客觀性與靈活性，建立坍塌事故網(wǎng)絡(luò)模型充分挖掘出坍塌事故中的關(guān)鍵因素與各因素之間的潛在關(guān)系。

2 基于STAMP-HFACS 的坍塌事故風(fēng)險因素識別

從國家住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部官網(wǎng)、省直轄市自治區(qū)住建廳官網(wǎng)及安監(jiān)局官網(wǎng)等網(wǎng)站，收集了我國2012～2021 年的286 起建筑坍塌事故報告，剔除信息不完整的事故報告后，最終得到了249 起事故報告的分析樣本，遍及我國23 個省市自治區(qū)。并且分析樣本在每個月份均有分布，包含各類事故類型，在事故責(zé)任主體、事發(fā)項(xiàng)目建設(shè)情況、事故經(jīng)過與應(yīng)急救援情況、事故責(zé)任認(rèn)定等方面有詳實(shí)的敘述，信息完整且具有可靠性。

2.1 坍塌事故涉及的控制約束系統(tǒng)

利用STAMP 模型來分析坍塌事故的首要步驟是識別出坍塌事故涉及的控制系統(tǒng)。根據(jù)我國建設(shè)項(xiàng)目運(yùn)行過程現(xiàn)狀，建設(shè)項(xiàng)目涉及的控制系統(tǒng)可分為政府系統(tǒng)、管理系統(tǒng)和基層系統(tǒng)。政府系統(tǒng)包含住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部門、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等各級建設(shè)行業(yè)監(jiān)管及立法部門；管理系統(tǒng)包含建設(shè)工程項(xiàng)目的所有參建方，主要有建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位和勘察設(shè)計(jì)單位。所有參建方各司其職，在建設(shè)工程項(xiàng)目建設(shè)過程中充分協(xié)調(diào)合作，對工程項(xiàng)目建設(shè)過程進(jìn)行控制約束，最終完成工程項(xiàng)目的建設(shè)?；鶎酉到y(tǒng)主要包含現(xiàn)場管理的施工員、安全員、現(xiàn)場監(jiān)督的監(jiān)理員和各工種的一線作業(yè)工人。

2.2 控制約束系統(tǒng)安全要求及安全控制結(jié)構(gòu)

在建設(shè)工程項(xiàng)目建設(shè)的全過程中，各個系統(tǒng)都發(fā)揮著不可或缺的作用，以確保項(xiàng)目成功建成的同時避免事故的發(fā)生。

（1）政府系統(tǒng)通過對建筑行業(yè)訂立相關(guān)法律法規(guī)和相關(guān)建筑標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，在宏觀上對建設(shè)工程項(xiàng)目進(jìn)行把控，通過要求其他系統(tǒng)在建設(shè)工程項(xiàng)目的建設(shè)過程中對相關(guān)法律法規(guī)和相關(guān)建筑標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行，達(dá)到對其他系統(tǒng)的約束控制。

（2）管理系統(tǒng)大多是包含多個參與方，通常會以項(xiàng)目部的組織形式，使各參與方彼此配合相互約束，在建設(shè)工程項(xiàng)目各階段進(jìn)行管控，以完成工程項(xiàng)目的建設(shè)目標(biāo)。其中建設(shè)單位是建設(shè)工程項(xiàng)目的籌建出資方，也是建設(shè)任務(wù)的發(fā)出方，通過招投標(biāo)等方式將建設(shè)工程中的勘察、設(shè)計(jì)、施工等各種任務(wù)委托給具有相應(yīng)資質(zhì)的單位，接收各單位的任務(wù)完成情況反饋，對各單位進(jìn)行控制約束。

（3）基層系統(tǒng)是涉及主要人為因素的系統(tǒng)。施工員、安全員和監(jiān)理員等管理人員按照相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及接受施工單位和監(jiān)理單位的巡查指令，對作業(yè)工人進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，指揮協(xié)調(diào)各工種作業(yè)工人按照相關(guān)施工組織方案和制度作業(yè)，從而對作業(yè)工人達(dá)到約束。

2.3 物理環(huán)境系統(tǒng)存在的風(fēng)險因素

建設(shè)項(xiàng)目的控制系統(tǒng)在運(yùn)行過程中會受到物理環(huán)境系統(tǒng)的影響，其主要包含天氣氣象、作業(yè)環(huán)境、建筑材料和機(jī)械設(shè)備等對實(shí)際建設(shè)過程造成不利影響的風(fēng)險因素。施工期間出現(xiàn)的臺風(fēng)、暴雨等惡劣天氣氣象是安全控制約束失效的重要原因之一。惡劣的天氣氣象一方面會加重一線作業(yè)工人的作業(yè)負(fù)荷，同時也會對已完成的工程部分的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，大大提升坍塌事故發(fā)生的風(fēng)險。施工過程所使用的材料設(shè)備如果出現(xiàn)老化或者不合格的問題，將對工程質(zhì)量產(chǎn)生重大的影響，極大地增強(qiáng)了安全隱患，增大管理人員的管理負(fù)荷。

施工環(huán)境的復(fù)雜程度，作業(yè)場所區(qū)域的劃分也會影響安全控制系統(tǒng)的約束效果，當(dāng)作業(yè)現(xiàn)場秩序混亂會增加管理人員的管理難度，同時也會一定程度地增加作業(yè)人員的作業(yè)難度。

2.4 較高級別系統(tǒng)對較低級別系統(tǒng)的控制不足

對于每個系統(tǒng)安全約束，確定高級別系統(tǒng)是否將執(zhí)行該約束的責(zé)任分配給了安全控制結(jié)構(gòu)中的下方組件，或者高級別系統(tǒng)是否進(jìn)行足夠的控制，以確保其分配的安全約束在其下方的組件中得到執(zhí)行，是分析事故原因的關(guān)鍵。在這個階段利用HFACS 可以有效地了解人為決策和有缺陷的控制行為，從而達(dá)到對坍塌事故的全面了解。

首先確定各控制系統(tǒng)中所包含的HFACS層級。政府系統(tǒng)對管理系統(tǒng)和基層系統(tǒng)起到監(jiān)督作用，審核各個環(huán)節(jié)是否合法合規(guī)。管理系統(tǒng)營造了多方聯(lián)合項(xiàng)目部與基層系統(tǒng)管理人員和作業(yè)人員的組織氛圍，同時也對基層系統(tǒng)的管理人員和作業(yè)人員進(jìn)行監(jiān)督。在基層系統(tǒng)內(nèi)部管理人員對作業(yè)工人進(jìn)行監(jiān)督，而作業(yè)工人在作業(yè)中的不當(dāng)操作將直接導(dǎo)致坍塌事故的發(fā)生。因此，每個系統(tǒng)都包含不同的HFACS 層級，政府系統(tǒng)包含不安全監(jiān)督，管理系統(tǒng)包含組織影響、不安全監(jiān)督，基層系統(tǒng)包含不安全監(jiān)督、不安全行為的前提和不安全行為。

（1）政府系統(tǒng)中存在未對建設(shè)程序進(jìn)行嚴(yán)格審批、未對違法發(fā)（分）包進(jìn)行嚴(yán)格糾察、部分法規(guī)與地方規(guī)定沖突，導(dǎo)致監(jiān)管混亂、未對管理系統(tǒng)中的監(jiān)管方進(jìn)行有效監(jiān)督等問題[19]。這些問題構(gòu)成了政府系統(tǒng)的不安全監(jiān)督因素。

（2）管理系統(tǒng)的組織影響包括安全文化氛圍不佳，對安全培訓(xùn)教育不重視、建設(shè)組織權(quán)責(zé)混亂、設(shè)計(jì)方案，工期進(jìn)度等組織計(jì)劃不合理等。對項(xiàng)目參與單位和參與人員資質(zhì)審核不充分、施工過程的安全質(zhì)量驗(yàn)收落實(shí)不到位、不及時排查或處理安全隱患和設(shè)置安全防護(hù)措施、不編制科學(xué)的施工方案或無施工方案施工等情況構(gòu)成管理系統(tǒng)的不安全監(jiān)督。

（3）基層系統(tǒng)中不安全監(jiān)督主要發(fā)生在管理人員中，管理人員違反相關(guān)規(guī)定，憑借個人經(jīng)驗(yàn)指揮工人作業(yè)、對特種作業(yè)工人的資質(zhì)審核不到位及自身缺乏相應(yīng)管理資質(zhì)、未定期組織工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和技能培訓(xùn)、監(jiān)理工作失職及施工文件審查不到位都屬于不安全監(jiān)督。由于一線作業(yè)體力消耗大，工人存在疲勞作業(yè)、安全意識淡薄，為圖工作方便，無效佩戴或未使用保護(hù)裝備、作業(yè)人員經(jīng)驗(yàn)素質(zhì)參差不齊，這些都是不安全行為的前提。作業(yè)工人的不安全行為主要是違反相關(guān)規(guī)定違抗相關(guān)指令進(jìn)行作業(yè)、作業(yè)過程中發(fā)生失誤釀成事故等。

2.5 風(fēng)險因素確定與編碼

經(jīng)過上述分析，總結(jié)歸納出坍塌事故風(fēng)險因素，如表1 所示。為了便于后續(xù)分析，用英文字母組合對各元素編碼，物理環(huán)境系統(tǒng)用PE 表示，政府系統(tǒng)、管理系統(tǒng)和基層系統(tǒng)分別用字母G、M 和B 表示，組織影響、不安全監(jiān)督、不安全行為的前提和不安全行為分別用字母O、S、P 和B 表示，不同層級的風(fēng)險因素用不同字母組合表示，例如政府系統(tǒng)的不安全監(jiān)督用GS 表示。

表1 坍塌事故中的風(fēng)險因素

3 坍塌事故網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建與分析

3.1 坍塌事故網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建

收集到的249 份坍塌事故報告案例都具有較為詳細(xì)的事故發(fā)生經(jīng)過，基于事故報告中的事故發(fā)生經(jīng)過及相應(yīng)的分析過程，將識別出的坍塌事故風(fēng)險因素中具有直接關(guān)系的用箭線連接，從而形成能夠反映坍塌事故發(fā)生的因素對。如果因素之間具有直接關(guān)系的則該因素對取值為1，反之則取0，繼而對單個事故可以構(gòu)成一個表達(dá)該事故因素關(guān)系的局部關(guān)系矩陣。

再對所收集到的249 個坍塌事故報告案例進(jìn)行上述研究過程，識別出各事故因素關(guān)系，形成各局部關(guān)系矩陣，最終合并建立了一個28×28 的全局關(guān)系矩陣。將得到的全局關(guān)系矩陣導(dǎo)入NetDraw 軟件中，生成了具有27 個風(fēng)險因素節(jié)點(diǎn)和1 個事故節(jié)點(diǎn)的坍塌事故網(wǎng)絡(luò)，如圖2 所示。

圖2 坍塌事故網(wǎng)絡(luò)

3.2 核心—邊緣分析

為了識別出坍塌事故網(wǎng)絡(luò)中各風(fēng)險因素在網(wǎng)絡(luò)中的地位，借助UCINET 軟件對坍塌事故網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行核心—邊緣分析，確定坍塌事故網(wǎng)絡(luò)中的核心風(fēng)險因素和邊緣風(fēng)險因素[20]。如表2 所示，整個網(wǎng)絡(luò)的27 個風(fēng)險因素有16 個處于核心位置，11 個處于相對邊緣位置。超過一半的風(fēng)險因素處于核心位置說明多數(shù)的風(fēng)險因素對于坍塌事故網(wǎng)絡(luò)是至關(guān)重要的，對坍塌事故的發(fā)生起到核心關(guān)鍵作用。

表2 坍塌事故網(wǎng)絡(luò)核心—邊緣分析

3.3 中心性分析

3.3.1 度數(shù)中心性分析

利用UCINET軟件得出坍塌事故網(wǎng)絡(luò)各風(fēng)險因素的度數(shù)中心度按降序排列如圖3 所示。度數(shù)中心度比較靠前的有現(xiàn)場管理不到位BS1、現(xiàn)場監(jiān)理工作失職BS2、違規(guī)作業(yè)BB1、未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制MS1、相關(guān)部門監(jiān)管失職GS2，這些因素在坍塌事故網(wǎng)絡(luò)中是比較關(guān)鍵的節(jié)點(diǎn)，在坍塌事故網(wǎng)絡(luò)里與其他節(jié)點(diǎn)的直接聯(lián)系最為密切。此外，在度數(shù)中心度排名前3 的風(fēng)險因素都屬于基層系統(tǒng)，體現(xiàn)出工程項(xiàng)目建設(shè)過程中基層管理的重要性。在排名前10 的風(fēng)險因素中，政府系統(tǒng)的風(fēng)險因素全部在內(nèi)，體現(xiàn)出政府系統(tǒng)相關(guān)單位對坍塌事故的影響巨大，所應(yīng)承擔(dān)的安全責(zé)任重大，有8 個風(fēng)險因素屬于不安全監(jiān)督層級，占比57.14%，表明在建設(shè)工程項(xiàng)目建設(shè)過程中不安全監(jiān)督的出現(xiàn)會極大增加坍塌事故的發(fā)生風(fēng)險。

圖3 坍塌事故網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)度數(shù)中心性

3.3.2 中間中心性分析

在網(wǎng)絡(luò)中存在著許多沒有直接關(guān)系的節(jié)點(diǎn)，它們之間的聯(lián)系需要其它節(jié)點(diǎn)充當(dāng)“媒介”，而這種“媒介”的作用強(qiáng)弱就用中間中心度來表示。計(jì)算得出各風(fēng)險因素的中間中心度，按從高到低降序排列如圖4 所示?，F(xiàn)場管理不到位BS1、現(xiàn)場監(jiān)理工作失職BS2、未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制MS1、相關(guān)資質(zhì)審查不到位MS2 和安全教育培訓(xùn)不到位BS8 的中間中心度排在前列，大部分風(fēng)險因素的排名與度數(shù)中心度的排名相差不大，但值得注意的是，部門監(jiān)管重疊混亂GS1、相關(guān)部門監(jiān)管失職GS2 的度數(shù)中心度排名靠前，但是中間中心度卻排在最后，說明這兩個與其他風(fēng)險因素都是直接聯(lián)系不需要“媒介”。安全教育培訓(xùn)不到位BS8 雖然度數(shù)中心度比較靠后，但是其中間中心度比較靠前，說明其在坍塌事故網(wǎng)絡(luò)“媒介”作用較大，在項(xiàng)目建設(shè)過程中不容忽視。

圖4 坍塌事故網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)中間中心性

3.3.3 中心性綜合分析

為了對中心性進(jìn)行綜合分析，采用自然斷點(diǎn)法對坍塌事故網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險因素節(jié)點(diǎn)的度數(shù)中心度和中間中心度進(jìn)行分級處理，將兩種中心性分別分成三級并對其標(biāo)準(zhǔn)化評分，按度數(shù)大小分別評2、1 和0分，最后對兩項(xiàng)分?jǐn)?shù)之和進(jìn)行等級劃分，總分大于2的為高分等于2 為中分小于2 為低分，綜合評價坍塌事故風(fēng)險因素的重要程度。各風(fēng)險因素的得分情況如表3 所示。有14 個風(fēng)險因素位于高分段，超過整體風(fēng)險因素的半數(shù)，與核心—邊緣分析結(jié)果一致。

表3 坍塌事故風(fēng)險因素綜合評價

3.4 關(guān)聯(lián)方向指數(shù)分析

網(wǎng)絡(luò)中各個節(jié)點(diǎn)的連接傳遞具有方向性，采用關(guān)聯(lián)方向指數(shù)來表達(dá)這種特征。在分析坍塌事故網(wǎng)絡(luò)中，利用關(guān)聯(lián)方向指數(shù)可以得出風(fēng)險因素在網(wǎng)絡(luò)中充當(dāng)?shù)慕巧?。關(guān)聯(lián)方向指數(shù)表達(dá)式如下：

式中，Di代表風(fēng)險因素i的關(guān)聯(lián)方向指數(shù)；Ai代表風(fēng)險因素i的度數(shù)中心總度；Bi代表風(fēng)險因素i的度數(shù)中心輸入度；Ci代表風(fēng)險因素i的度數(shù)中心輸出度。

根據(jù)風(fēng)險因素關(guān)聯(lián)方向指數(shù)的正負(fù)可以確定風(fēng)險因素的功能，指數(shù)為正時可認(rèn)為該風(fēng)險因素為結(jié)果因素，反之則可認(rèn)為該因素為原因因素。關(guān)聯(lián)方向指數(shù)的絕對值大小代表風(fēng)險因素偏向結(jié)果或是原因因素的程度。

圖5 展示了所有風(fēng)險因素的關(guān)聯(lián)方向指數(shù)，值得注意的是不同部門監(jiān)管重疊混亂GS1、相關(guān)部門監(jiān)管失職GS2、安全氛圍不佳MO2、惡劣天氣氣象PE1 和材料設(shè)備老化PE2 的關(guān)聯(lián)方向指數(shù)為-1，這表明這幾個風(fēng)險因素作為原因因素的程度為100%，不受其它風(fēng)險因素影響的同時極易對其它風(fēng)險因素產(chǎn)生影響。

圖5 各風(fēng)險因素的關(guān)聯(lián)方向指數(shù)

3.5 綜合分析

核心—邊緣分析中處于核心位置的風(fēng)險因素與中心性綜合分析中高分段的風(fēng)險因素大致上都重合，可以確定這些重合的風(fēng)險因素為坍塌事故的關(guān)鍵風(fēng)險因素。區(qū)別比較大的是，安全氛圍不佳MO2、安全管理架構(gòu)不健全MO3 兩個風(fēng)險因素雖然在核心—邊緣分析中處于核心位置但是在中心性綜合分析中位于低分段，表明處于網(wǎng)絡(luò)位置中心的風(fēng)險因素其影響效應(yīng)不一定高。不同部門監(jiān)管重疊混亂GS1、相關(guān)部門監(jiān)管失職GS2、安全氛圍不佳MO2、惡劣天氣氣象PE1 和材料設(shè)備老化PE2這幾個100%程度的原因風(fēng)險因素應(yīng)加強(qiáng)重視，減弱或切斷其對其它風(fēng)險因素的影響。

3.6 坍塌事故預(yù)防對策

（1）相關(guān)監(jiān)管部門應(yīng)該不斷完善監(jiān)管制度，形成專職專管，專責(zé)專任的體系，避免交叉管理的情況出現(xiàn)，有效減緩監(jiān)管不力和監(jiān)管混亂的現(xiàn)象，進(jìn)而降低事故發(fā)生的風(fēng)險。

（2）制定科學(xué)的施工方案和安全生產(chǎn)責(zé)任制度，并且嚴(yán)格落實(shí)，安全生產(chǎn)責(zé)任制度沒有有效落實(shí)會使得施工過程相關(guān)人員責(zé)任意識缺失，從而產(chǎn)生管理不到位，監(jiān)查失職，違規(guī)作業(yè)等直接導(dǎo)致事故的因素。

（3）注重組織內(nèi)部的安全氛圍營造，加強(qiáng)安全知識培訓(xùn)與教育，不能流于形式，通過加強(qiáng)教育培訓(xùn)后的考核，可使作業(yè)人員的安全意識提升，減少作業(yè)人員的不安全行為。

（4）加強(qiáng)對天氣氣象的監(jiān)測，對于惡劣天氣氣象提前預(yù)報，并及時對易發(fā)生坍塌的結(jié)構(gòu)加固處理，必要時停工嚴(yán)格禁止冒險作業(yè)。

（5）對材料設(shè)備安排專人定期檢查維護(hù)，對于老化不合格的，早發(fā)現(xiàn)早維修早更換。

4 結(jié)語

本文綜合STAMP 模型和HFACS 模型的優(yōu)勢，消減單一模型的孤立和局限性，在坍塌事故分析過程中使用STAMP-HFACS 混合分析方法，識別出27 個坍塌事故的風(fēng)險因素。根據(jù)大量坍塌事故報告的分析研究，構(gòu)建了坍塌事故網(wǎng)絡(luò)。通過對坍塌事故網(wǎng)絡(luò)的分析，結(jié)合核心—邊緣分析與中心性綜合分析，明確了相關(guān)資質(zhì)審查不到位、未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、現(xiàn)場管理不到位、現(xiàn)場監(jiān)理工作失職等關(guān)鍵的風(fēng)險因素。同時利用關(guān)聯(lián)方向指數(shù)，識別出風(fēng)險因素在網(wǎng)絡(luò)中的原因結(jié)果特征。針對識別出的關(guān)鍵和原因特征的風(fēng)險因素提出了相應(yīng)的預(yù)防對策，在建設(shè)工程項(xiàng)目建設(shè)過程中應(yīng)對這些風(fēng)險因素加大重視和加強(qiáng)管理力度。