關(guān)注新冠高危人群

應(yīng)琛

2022年1月5日，美國俄亥俄州薩米特縣凱霍加福爾斯，Western Reserve醫(yī)院內(nèi)收治新冠肺炎重癥患者。

新冠疫情即將走完第三個年頭。

從全球來看，新冠肺炎疫情還處在大流行階段，根據(jù)世界衛(wèi)生組織2022年10月20日公布的最新數(shù)據(jù)顯示，全球累計(jì)新冠確診病例超過6.2億，累計(jì)死亡人數(shù)超過655萬。

疫情中，醫(yī)藥企業(yè)發(fā)揮自身優(yōu)勢，不斷推動新冠預(yù)防和治療的創(chuàng)新，通過全球合作，人類對于新冠病毒已經(jīng)不再是完全束手無策的狀態(tài)了。

新冠疫情發(fā)生后，圍繞新冠后遺癥的討論一直很熱。

“不要自滿” “不要過早宣布戰(zhàn)勝疫情大流行”。美國國家過敏癥和傳染病研究所所長、總統(tǒng)首席醫(yī)療顧問安東尼·福奇10月18日在英國《衛(wèi)報(bào)》刊出的獨(dú)家專訪中發(fā)出警告，稱美國正處于“潛伏的”公共衛(wèi)生緊急狀況——數(shù)百萬甚至數(shù)千萬人遭受“長期新冠”影響。這種被漠視的危機(jī)和可能即將到來的新一波冬季疫情，與美國眼下幾近“躺平”的抗疫態(tài)度對比鮮明。

2022年2月4日，韓國首爾，民眾排隊(duì)接受核酸檢測。

“長期新冠”（Long COVID），科學(xué)界出現(xiàn)的一個新詞，又被稱為“后新冠綜合征”。它與新冠后遺癥較為相似，也是一種在感染病毒被治愈后仍能持續(xù)攻擊人體各個器官，從而表現(xiàn)出來的種種長期癥狀。

比起感染新冠病毒時(shí)短時(shí)間的痛苦，轉(zhuǎn)陰后仍長期存在的各種疾病癥狀才是壓垮無數(shù)普通人的“最后一根稻草”。倫敦大學(xué)學(xué)院神經(jīng)科專家阿克拉米帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，在3500多名感染長期新冠的人身上發(fā)現(xiàn)了多達(dá)205種不同的癥狀。這些癥狀中，最常見的是疲勞、運(yùn)動后的不適和認(rèn)知功能障礙。更可怕的是，這些癥狀還會不斷地產(chǎn)生波動，人們經(jīng)常會在好轉(zhuǎn)后，突發(fā)下一次更加嚴(yán)重的癥狀。

而在《衛(wèi)報(bào)》的報(bào)道中，世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，10%至20%的新冠病毒感染者留下了呼吸困難、疲勞和認(rèn)知功能障礙等癥狀，這些癥狀可能在急性感染治愈后持續(xù)很長時(shí)間。據(jù)估計(jì)，750萬至2300萬美國人已發(fā)展為“長期新冠”。

由于“長期新冠”對正常人的生命活動造成了很大影響，去年，美國殘疾人法案（ADA）將它劃入殘疾的范圍，可歸類為身體障礙或精神障礙。

擺在眼前的事實(shí)是：新冠病毒的傳播可能在短期之內(nèi)不會結(jié)束，而長期新冠綜合征會一直影響少部分患者，是隱藏在大流行中的另一個不容忽視的公共衛(wèi)生危機(jī)。

為此，科學(xué)家們正在積極探尋被稱為“長期新冠”的神秘病癥，努力為世人尋找答案。去年，《自然》雜志發(fā)布了一篇名為《關(guān)于“長期新冠”的四個最緊迫的問題》（The four most urgent questions about long COVID），提供了一些問題的答案——

新冠病毒的傳播可能在短期之內(nèi)不會結(jié)束，而長期新冠綜合征會一直影響少部分患者，是隱藏在大流行中的另一個不容忽視的公共衛(wèi)生危機(jī)。

第一，有多少人會出現(xiàn)“長期新冠”癥狀？英國國家統(tǒng)計(jì)局（ONS）發(fā)現(xiàn)，在2020年4月病毒檢測呈陽性的2萬人里， 12周后至少仍有13.7%的人報(bào)告出現(xiàn)癥狀，且持續(xù)不下。

第二，哪些人得“長期新冠”的風(fēng)險(xiǎn)更大？統(tǒng)計(jì)結(jié)果表示，“長期新冠”在女性和中年人中更常見，同時(shí)需要注意，兒童也可以長期感染新冠病毒。

第三，“長期新冠”的生物學(xué)基礎(chǔ)能告訴我們什么？研究表明，許多長期感染新冠病毒的人，體內(nèi)的多個器官都有問題，這表明“長期新冠”是多種疾病合并在一起的多系統(tǒng)疾病，或者很有可能是一種自身免疫性的疾病。

第四，“長期新冠”與其它類型的感染后綜合征之間有什么關(guān)系？一項(xiàng)針對253名被診斷患有某些病毒或細(xì)菌感染患者的研究發(fā)現(xiàn)，6個月后有12% 的人報(bào)告了持續(xù)的癥狀，該百分比與 英國國家統(tǒng)計(jì)局觀察到的感染“長期新冠”的百分比達(dá)到了驚人地相似。也就是說，“長期新冠”的存在與其他感染后綜合征具有普遍相似性。

文章最后提出了一個廣為關(guān)注的問題：“我們可以做些什么來幫助這些長期感染新冠病毒的人？”可惜目前，選擇相當(dāng)有限——人們普遍是通過接種疫苗來預(yù)防和降低這些癥狀的產(chǎn)生。

今年3月25日，《自然》最新一篇文章《藥物能減輕長期新冠的風(fēng)險(xiǎn)嗎？》（Can drugs reduce the risk of long COVID？ What scientists know so far”）也證明了，在接種疫苗后感染新冠的人群中，接種疫苗可以將長期感染新冠病毒的風(fēng)險(xiǎn)降低一半左右。

由于“長期新冠”的特殊性，迄今臨床上仍沒有足夠有效的藥物能給予針對性治療，但根據(jù)目前研究的速度，相信在不久的將來，這些研究都會迎來新的進(jìn)展。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，此次奧密克戎變異株導(dǎo)致的疫情中死亡病例占感染者總數(shù)的比例，仍然要比季節(jié)性流感高很多，尤其是伴有基礎(chǔ)疾病的中老年患者是新冠肺炎發(fā)生重癥的高危人群。

“說到底還是各種免疫功能低下，病毒在體內(nèi)不能被徹底清除，導(dǎo)致持續(xù)病毒血癥、臟器衰竭?！鄙钲谑械谌嗣襻t(yī)院院長盧洪洲介紹，如果是腫瘤患者、免疫功能缺陷患者、臟器不健全的患者，綜合的免疫功能不能有效地清除病毒，病毒持續(xù)在體內(nèi)病毒血癥可能會導(dǎo)致大量病毒性炎癥，導(dǎo)致很多功能器官衰竭，最后會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥并發(fā)癥。

專家介紹，小分子抗病毒藥物的原理，是抑制病毒一種特定的酶，這種酶被抑制后病毒復(fù)制就不能完成。因?yàn)槊傅奈稽c(diǎn)相對保守，目前看，哪怕是病毒繼續(xù)變異，現(xiàn)有的藥物還是會有效的。深圳市第三人民醫(yī)院從2022年3月24日將首批進(jìn)入國內(nèi)的新冠治療口服藥物奈瑪特韋片/利托那韋片（PAXLOVID）用于患者的治療，共有43名患者接受了該藥物治療。通過對比研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用抗病毒藥物治療的感染者，轉(zhuǎn)陰周期明顯縮短，目前用藥安全，無明顯副作用。

盧洪洲表示，無論是哪種變異的新冠病毒，引起的臨床表現(xiàn)都有一個共同的特點(diǎn)，在檢測出核酸陽性的頭一個星期，患者大多表現(xiàn)為無癥狀或者輕癥，到了7至10天的時(shí)候，絕大部分病人體內(nèi)的病毒已經(jīng)被清除，康復(fù)了。但是，有基礎(chǔ)疾病、免疫功能缺陷、肥胖、孕婦等人群可能在這個時(shí)候癥狀加重，甚至出現(xiàn)多功能臟器衰竭。“我們對這些患者早期預(yù)判，對于有可能發(fā)展成重癥的，即使現(xiàn)在沒有癥狀，也提前用抗病毒藥物進(jìn)行治療?！北R洪洲說，沒有病毒就不會造成損傷，就不會出現(xiàn)多功能臟器衰竭，沒有病毒就沒有傳染性，經(jīng)過抗病毒藥物治療3至5天后，病毒就測不出來，核酸轉(zhuǎn)陰了，患者就不至于發(fā)展成重癥，因此提倡早期治療，治療越早效果越好。

專家介紹，小分子抗病毒藥物的原理，是抑制病毒一種特定的酶，這種酶被抑制后病毒復(fù)制就不能完成。因?yàn)槊傅奈稽c(diǎn)相對保守，目前看，哪怕是病毒繼續(xù)變異，現(xiàn)有的藥物還是會有效的。

2021年11月26日，西班牙馬德里，醫(yī)護(hù)人員治療新冠患者。

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院公共衛(wèi)生首席專家向天新教授表示，絕不能把奧密克戎當(dāng)成大號流感，“我們經(jīng)歷了新冠病毒從阿爾法到德爾塔，到奧密克戎這個變化的過程，從個體病例來看，癥狀比以前輕了一些，奧密克戎感染以輕型為主，但很多是有癥狀的”，對于免疫功能低下的人群，一旦感染以后，會出現(xiàn)斷崖式病情加重，我們國家免疫功能低下、腦梗長期臥床的人群基數(shù)很大，如果很多人感染病毒，絕對的死亡人數(shù)會很大。從目前收治的境外病例來看，病毒還在變異中，病人感染病毒的傳染性更強(qiáng)，有時(shí)候癥狀會重一些，不確定性的東西還很多，面臨的不確定性因素也很多。

目前，防控舉措、診療方案隨著疫情形勢變化不斷優(yōu)化和調(diào)整。針對新冠肺炎治療的新藥物相繼上市，治療經(jīng)驗(yàn)和治療手段進(jìn)一步豐富。未來，借助新冠疫苗接種率不斷提升、更好的疫苗與疫苗接種策略、可廣泛供給的口服藥物、分級診療策略的實(shí)施，將有助于戰(zhàn)勝新冠肺炎疫情。

事實(shí)上，作為近年來最大的公共衛(wèi)生事件，過去近3年里，新冠疫苗和相關(guān)藥物，幾乎是所有的制藥巨頭的必爭賽道。

在炙手可熱的新冠口服藥賽道中，輝瑞的PAXLOVID無疑最為人矚目。輝瑞官網(wǎng)回顧了PAXLOVID的開發(fā)過程。PAXLOVID由3CL蛋白酶抑制劑奈瑪特韋（PF-07321332）和利托那韋組成，奈瑪特韋抑制新冠病毒復(fù)制，利托那韋通過抑制奈瑪特韋的體內(nèi)代謝，延長其體內(nèi)有效血藥濃度。

2022年4月14日，PAXLOVID的II/III期臨床數(shù)據(jù)在新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊上發(fā)表，該研究共有2246例患者參與，按1：1隨機(jī)分組接受PAXLOVIDTM或安慰劑治療，每12小時(shí)給藥一次，持續(xù)5天治療。治療開始后第28天安慰劑組住院66例，其中12例死亡；治療組住院8例，無死亡事件，住院或死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。

此外，PAXLOVIDTM在今年第二季度成為目前用量最大的新冠小分子藥，上半年銷售額已經(jīng)接近百億美元，在美國處方量增長了5倍，市場占有率達(dá)到90%以上。

2022年，新冠病毒奧密克戎變異株全球流行，該變異株具有傳播速度快、傳染性強(qiáng)、致病性弱、隱匿性強(qiáng)的特點(diǎn)，不利于早期發(fā)現(xiàn)，容易造成擴(kuò)散和外溢。人們不禁要問，毒株不斷變異，現(xiàn)有的抗病毒特效藥未來還會有效嗎？

盧洪洲今年4月接受《新民周刊》采訪時(shí)表示，小分子抗病毒藥物的原理，是抑制病毒一種特定的酶，這種酶被抑制后病毒復(fù)制就不能完成。因?yàn)槊傅奈稽c(diǎn)相對保守，目前看，哪怕是病毒繼續(xù)變異，現(xiàn)有的藥物還是會有效的。

據(jù)盧洪洲介紹，其他的抗病毒特效藥也正在研發(fā)當(dāng)中。而深圳市第三人民醫(yī)院在臨床上對早期新冠患者采取了一個非常簡單又可加速轉(zhuǎn)陰的辦法——鼻腔沖洗。他解釋說，奧密克戎變異株主要侵染上呼吸道，很少侵犯至肺部。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過鼻腔沖洗的輕癥患者比未沖洗患者病毒轉(zhuǎn)陰時(shí)間大大縮短，住院時(shí)間也減少5天。

梁萬年坦言，現(xiàn)階段還要再加一把勁，把疫苗接種率，特別是弱勢人群、老年人群的接種率進(jìn)一步提升；同時(shí)，加快藥物的研發(fā)和生產(chǎn)，特別是口服的，在老百姓家庭就能用的一些藥，“這些都是我們期盼的”。

隨著研究的深入，以及藥物的豐富，盧洪洲認(rèn)為未來新冠的治療效果將更加樂觀，有效的治療是社會恢復(fù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的前提，因此還會有更多的新藥物和新方法加入到新冠治療的方案中。

新藥之外，針對新冠肺炎的治療方案也始終是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。

4月21日，WHO在《英國醫(yī)學(xué)雜志》上更新新冠肺炎治療指南。

吉林省人民醫(yī)院感染科主任張維杰教授進(jìn)一步分析道，WHO發(fā)布的新冠肺炎治療指南與國內(nèi)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》（以下簡稱《診療方案》）存在一定差異。

首先，在臨床分型上，WHO指南將患者分為非重型、重型和危重型，其中非重型包括輕癥型和無癥狀感染者，而國內(nèi)第九版《診療方案》已將無癥狀感染者去除。

在治療方面，兩份指導(dǎo)文件均將奈瑪特韋片/利托那韋片納入治療方法，我國《診療方案》中標(biāo)明適用人群為發(fā)病5天以內(nèi)的輕型和普通型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，而WHO指南中的適用人群為有極高住院風(fēng)險(xiǎn)的非重癥患者。

10月12日晚，國家衛(wèi)健委疫情應(yīng)對處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組專家組組長梁萬年在接受央視“新聞1+1”專訪時(shí)表示：動態(tài)清零是一個總的方針，它是在“人民至上，生命至上”抗疫理念下所確立的，其核心問題不是說病毒的清除，也不是說一例病例都不能發(fā)生，而是對于疫情的清零。簡單說就是，發(fā)現(xiàn)一起疫情就撲滅一起疫情，讓它不出現(xiàn)連續(xù)性的社區(qū)傳播和規(guī)模性的反彈，這就是動態(tài)清零。

梁萬年坦言，現(xiàn)階段還要再加一把勁，把疫苗接種率，特別是弱勢人群、老年人群的接種率進(jìn)一步提升；同時(shí)，加快藥物的研發(fā)和生產(chǎn)，特別是口服的，在老百姓家庭就能用的一些藥，“這些都是我們期盼的”。