基于信息-動機(jī)-行為技巧模型的生活方式干預(yù)在多囊卵巢綜合征患者中的應(yīng)用

史莉 羅麗燕 宋東紅

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovary Syndrome，PCOS)是育 齡期女性最常見的生殖內(nèi)分泌疾病，以持續(xù)性無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗為主要特征，可導(dǎo)致女性生育能力、身體形象和情緒健康的異常，對健康、生殖和生活質(zhì)量均造成較大影響[1]。目前，國內(nèi)外的PCOS診療指南均推薦的基礎(chǔ)治療方案為生活方式調(diào)整及減重，且均以促進(jìn)健康飲食、運(yùn)動和支持行為改變作為PCOS患者的最佳一線治療方法[2-3]。然而，在PCOS人群中，缺乏毅力、體質(zhì)量反彈、治療依從性差和中途退出為PCOS生活方式干預(yù)的主要難題[4-5]。研究證實：47.1%的超重或肥胖PCOS患者中途退出以調(diào)整生活方式為基礎(chǔ)的減重干預(yù)措施[6]，僅有5.9%的PCOS患者接受堅持調(diào)整生活方式治療但治療效果欠佳[7]。信息-動機(jī)-行為技巧 (Information-Motivation-Behavioral，IMB) 模型是1992年由Fisher等[8]在進(jìn)行免疫缺陷綜合征患者高危行為干預(yù)中首次提出，是目前應(yīng)用較為廣泛的行為改變理論模式之一。它從信息、動機(jī)和行為技巧3個方面闡述了復(fù)雜的健康行為的形成和維持過程。研究顯示基于IMB模型應(yīng)用于癌癥、帕金森病和糖尿病等高?；颊吒深A(yù)效果良好[9-11]。凌燕蘭[12]研究顯示以IMB模型為理論基礎(chǔ)的健康教育模式可以提高PCOS患者合理用藥的依從性。本研究主要對育齡期PCOS患者實施基于IMB模型的個體化生活方式干預(yù)，并評價該模型在PCOS患者生活方式管理方面的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法選取2020年6月至2021年6月北京市某三級甲等醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心門診就診的多囊卵巢綜合征患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用2003年鹿特丹PCOS國際診斷標(biāo)準(zhǔn)：稀發(fā)排卵或無排卵， 高雄激素臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥，卵巢多囊樣改變（即一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9 mm的卵泡≥12個、和或卵巢體積≥10 mL），上述3條中符合2條，并排除其他高雄激素病因等即可診斷[13]；②年齡20～45歲；③能使用智能手機(jī)；④同意參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲狀腺、腎上腺、內(nèi)分泌等重大慢性內(nèi)科疾病者；②精神疾病患者；③近1個月內(nèi)使用促排卵類藥物、二甲雙胍、激素類藥物治療者。本研究的樣本量采用兩樣本均數(shù)的計算公式進(jìn)行估算[14]，根據(jù)文獻(xiàn)[15]預(yù)計通過生活方式干預(yù)PCOS患者生活質(zhì)量可以提高21.5分，并考慮20%的失訪率，最終確認(rèn)需要樣本量為84例。根據(jù)患者就診先后順序分為對照組和實驗組各42例，其中2020年6月—12月為對照組，2021年1月—6月為實驗組。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

對照組患者給予常規(guī)生活方式干預(yù)，包括飲食和運(yùn)動指導(dǎo)。飲食方面：糾正患者不良生活習(xí)慣，指導(dǎo)患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，選擇低升糖指數(shù)飲食，限制碳水化合物攝入，增加蛋白質(zhì)和/或脂類攝入，每日減少500～1 000 kcal熱量的食物攝入。運(yùn)動方面：指導(dǎo)患者選擇循序漸進(jìn)、均衡的個性化運(yùn)動，每周至少3次，至 少30 min有氧 運(yùn) 動（心 率＞ 120次/min，運(yùn)動速度>6 km/h）；改變不良生活習(xí)慣，避免熬夜、過量飲酒、減少咖啡攝入量等。干預(yù)開始時間為患者入組時，結(jié)束時間為干預(yù)后3個月，干預(yù)時間共計3個月。對患者每周進(jìn)行一次微信或電話隨訪，干預(yù)3個月后進(jìn)行門診隨訪，進(jìn)行各項指標(biāo)的監(jiān)測。

1.2.2 實驗組

在常規(guī)生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，由輔助生殖?？?名主管護(hù)師、2名副主任醫(yī)師和2名營養(yǎng)師組成的團(tuán)隊對患者實施基于IMB模型的個體化生活方式干預(yù)。IMB模型，信息因素主要指行為改變的相關(guān)知識，動機(jī)因素主要指個體對預(yù)防行為的個人動機(jī)和社會動機(jī)，行為技巧因素包括有效實施健康行為自我效能和客觀技巧，信息是個人動機(jī)的先決條件，動機(jī)是促使行為改變的動力，行為技巧是行為改變的直接促發(fā)因素。信息、動機(jī)、行為技巧三者相互作用，具有較高信息和行為技巧水平的個體，同時具有強(qiáng)烈的健康行為動機(jī)，才能促使并維持健康行為的發(fā)生[16]，見圖1。

1.2.2.1 干預(yù)內(nèi)容

（1）信息干預(yù)：根據(jù)PCOS疾病相關(guān)特點(diǎn)并結(jié)合本課題組前期研究[17]編制的“PCOS健康生活方式相關(guān)知識手冊”制定針對性的干預(yù)內(nèi)容，包括PCOS定義、診斷、生化代謝特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、治療、近遠(yuǎn)期并發(fā)癥、常見疾病預(yù)警、生活方式干預(yù)對助孕的重要意義；講授并提供飲食管理和運(yùn)動管理相關(guān)知識或建議。采用集中健康宣教的形式，由干預(yù)小組成員進(jìn)行線上及線下關(guān)于疾病和生活方式干預(yù)相關(guān)知識的集體授課，時間為60 min，每周一次。采用微信健康教育的形式，由研究護(hù)士每日在微信群上傳健康教育內(nèi)容，并利用碎片化時間為患者提供個體化在線答疑和健康教育。

（2）動機(jī)干預(yù)：包括以下內(nèi)容。①制定減重目標(biāo)：護(hù)士根據(jù)患者BMI，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)指南對PCOS減重的建議，并結(jié)合營養(yǎng)師制定的個體化體質(zhì)量管理方案，幫助患者制定減重計劃。②動機(jī)性訪談：患者入組時對患者進(jìn)行首次訪談，訪談前列舉訪談提綱，注意在訪談過程中應(yīng)耐心傾聽患者，并給予必要的肯定和反饋，獲得患者的信任；通過訪談結(jié)果評估患者生活方式干預(yù)的依從性，對于依從性差的患者通過面對面訪談挖掘患者依從性差深層次的原因和不良動機(jī)，了解患者的需求，耐心解答患者的疑問，并重新樹立患者對生活方式干預(yù)的積極態(tài)度和堅定信念；告知生活方式干預(yù)對患者近期和遠(yuǎn)期健康的益處，糾正患者在生活方式干預(yù)過程中產(chǎn)生的錯誤認(rèn)知和心理，引導(dǎo)患者認(rèn)識到不健康的生活方式和不依從的健康行為會加重患者生育困難和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時會給疾病發(fā)展過程帶來一定的影響。了解患者在自我管理過程中遇到的困難和問題，鼓勵患者說出心中想法和顧慮，積極幫助患者解決問題。③家庭支持：鼓勵配偶或家庭成員參與訪談，通過交流讓患者感受家人的關(guān)心和鼓勵，鼓勵配偶和家庭成員支持和監(jiān)督患者，幫助患者積極面對困難和減重。④同伴教育：在集中授課時，邀請減重效果明顯的患者分享經(jīng)驗并上傳一日三餐圖片；同時鼓勵患者之間在微信群里進(jìn)行溝通與交流，相互學(xué)習(xí)，提高患者的積極性和長期堅持依從性。

（3）行為技巧干預(yù)：通過行為技巧進(jìn)行飲食和運(yùn)動干預(yù)。①飲食干預(yù)：在3個月的不同時期分別指導(dǎo)患者每日總攝入熱量、食物選擇類型、飲食結(jié)構(gòu)分配、體質(zhì)量管理、注意事項等，詳見表1。②運(yùn)動干預(yù)：指導(dǎo)患者進(jìn)行適量、規(guī)律、長期的有氧運(yùn)動和抗阻運(yùn)動，可以根據(jù)個人偏好和習(xí)慣合理規(guī)劃體能鍛煉。在運(yùn)動類型方面，推薦有氧運(yùn)動和抗阻運(yùn)動，有氧運(yùn)動包括慢跑、健身操、快走、騎車等，抗阻運(yùn)動包括仰臥起坐、啞鈴、臂式俯臥撐、彈力帶鍛煉手臂等。在運(yùn)動強(qiáng)度方面，推薦中等強(qiáng)度及以上，中等強(qiáng)度的運(yùn)動包括快走、慢跑、騎車、爬樓梯、健身操等；高等強(qiáng)度的運(yùn)動包括跳繩、球類運(yùn)動、游泳和快跑等。正常BMI患者每周進(jìn)行150 min中等強(qiáng)度運(yùn)動或者75 min劇烈強(qiáng)度運(yùn)動，或2個非連續(xù)日的兩者等效組合運(yùn)動(包括肌肉強(qiáng)度訓(xùn)練在內(nèi))，運(yùn)動時保證心率達(dá)到50%～70%最大心率；超重或肥胖患者每周進(jìn)行250 min的中等強(qiáng) 度或150 min的高強(qiáng)度運(yùn)動，抗阻肌肉力量鍛煉隔天進(jìn)行，每次10～20 min。運(yùn)動應(yīng)循序漸進(jìn)，以10 min為單元，體能鍛煉每周逐漸增加5%，直至達(dá)到或者超過上面運(yùn)動目標(biāo)。③指導(dǎo)患者按照體質(zhì)量管理計劃進(jìn)行自我管理，每日將飲食和運(yùn)動數(shù)據(jù)上傳至“體重管家APP”，營養(yǎng)師每周根據(jù)反饋的數(shù)據(jù)，應(yīng)用“體重管家APP”調(diào)整飲食和運(yùn)動計劃，研究護(hù)士及時記錄并評價其實施情況。

1.2.2.2 干預(yù)流程

（1） 評估：生殖內(nèi)分泌醫(yī)生負(fù)責(zé)診斷患者及入組，處理干預(yù)過程中的特殊情況；營養(yǎng)師評估患者日常飲食、運(yùn)動習(xí)慣，測量并分析患者人體成分結(jié)果，為患者制定個性化體質(zhì)量管理計劃；研究護(hù)士為入組患者建檔并指導(dǎo)患者入微信群和下載“體重管家APP”，收集患者的基線資料和實驗室結(jié)果，評估患者心理狀態(tài)和家庭支持情況，確定患者需要的健康信息。

（2）IMB模型個體化生活方式干預(yù)計劃的制定與實施：綜合分析患者的資料，初步提煉出患者最迫切、最需要解決的問題，有針對性地進(jìn)行信息和動機(jī)干預(yù)；制定規(guī)范化的患者自我體質(zhì)量管理計劃，按計劃、分階段、有步驟、有目的性地對患者及家屬進(jìn)行行為技巧指導(dǎo)，并及時追蹤反饋，根據(jù)患者的自身情況進(jìn)行不斷的調(diào)整。

（3）評價：干預(yù)過程中，每周對患者的生活方式自我管理效果和心理狀態(tài)進(jìn)行反饋和評價，根據(jù)反饋結(jié)果分析干預(yù)措施的有效性，并調(diào)整干預(yù)方案，確保方案的可執(zhí)行性，最終達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，幫助患者實現(xiàn)科學(xué)體質(zhì)量管理。

1.3 研究工具及評價指標(biāo)

1.3.1 患者一般情況調(diào)查表

采用自行設(shè)計的患者一般情況調(diào)查表，包括：年齡、文化程度、職業(yè)、居住地、家庭月收入、婚齡等。

1.3.2 人體成分指標(biāo)

本研究采用人體成分分析儀對患者體內(nèi)水分、蛋白質(zhì)、無機(jī)鹽、脂肪、骨骼肌質(zhì)量等進(jìn)行定量分析。本研究主要測量的人體成分指標(biāo)包括BMI、腰臀比、脂肪質(zhì)量、體脂率和骨骼肌質(zhì)量。

1.3.3 PCOS患者生存質(zhì)量問卷修訂 版(Modified Polycystic Ovary Syndrome Health Related Quality of Life Questionnaire，MPCOSQ)

PCOS患者生存質(zhì)量問卷最早由Cronin等[15]于1988年設(shè)計，專門用于評價PCOS患者生活質(zhì)量，該問卷含情緒、體毛、體質(zhì)量、不孕、月經(jīng)問題共5個維度26個條目。每個條目采用Likert 7級計分，分別賦值1～7分：1分代表最差的功能狀態(tài)，即對生活質(zhì)量影響很大；7分代表最理想的功能狀態(tài)，即對生活質(zhì)量沒有影響；得分越低表明患者對這一維度的關(guān)注度越高。本研究采用MPCOSQ， MPCOSQ是2007年Barnard等[18]在PCOS患者生存質(zhì)量問卷基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂的，增加了痤瘡維度，修訂后的量表分為7個維度（情緒障礙、多毛癥、體質(zhì)量、痤瘡、不孕、月經(jīng)癥狀、預(yù)測月經(jīng)），30個條目，總分為30～210分，評分方法同PCOSQ。徐小玲[19]對MPCOSQ進(jìn)行漢化并重測信度、效度，中文版問卷Cronbach’sα系數(shù)為0.880，各 維 度 的Cronbach’sα系 數(shù) 為0.828～0.914。

1.4 資料收集方法

收集資料前對2名調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查員熟悉患者一般情況調(diào)查表及MPCOSQ的主要內(nèi)容和人體成分測評指標(biāo)，在干預(yù)前和干預(yù)后3個月患者復(fù)診來院時發(fā)放調(diào)查問卷；采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語指導(dǎo)調(diào)查對象填寫問卷；調(diào)查前向研究對象說明本研究的研究目的、意義、內(nèi)容、填寫問卷具體事項和答題原則、研究過程中的保密原則等，取得研究對象的配合；問卷填寫完畢后當(dāng)場回收，并對患者填寫的內(nèi)容進(jìn)行逐條檢查，若發(fā)現(xiàn)漏填項或填寫錯誤，及時提醒研究對象補(bǔ)齊或糾正，以保證問卷填寫的有效性和完整性；對問卷進(jìn)行統(tǒng)一編號，由經(jīng)過培訓(xùn)合格的人員進(jìn)行原始數(shù)據(jù)錄入及進(jìn)一步的整理和邏輯檢錯。共發(fā)放問卷84份，回收80份，有效回收率為95.2%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采 用SPSS 22.0軟 件 進(jìn) 行 數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計描述，偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較采用兩樣本t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比示進(jìn)行統(tǒng)計描述，組間比較采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

本研究共納入84例PCOS患者，實驗組中途因懷孕退出1例，最終納入共41例；對照組失訪3例，最終納入39例。兩組患者在年齡、文化程度、職業(yè)、居住地、家庭月收入、婚齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表2。

2.2 兩組患者干預(yù)前后人體成分相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者干預(yù)前后人體成分相關(guān)指標(biāo)比較，干預(yù)前兩組患者BMI、腰臀比、脂肪質(zhì)量、體脂率、骨骼肌質(zhì)量均無明顯差異（P>0.05），干預(yù)后實驗組BMI、腰臀比、脂肪質(zhì)量和體脂率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前兩組患者生活質(zhì)量總分及各維度得分無明顯差異（P>0.05），干預(yù)后實驗組生活質(zhì)量總分、痤瘡維度、不孕維度、月經(jīng)癥狀維度和月經(jīng)預(yù)測維度得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

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3 討論

3.1 基于IMB模型的個體化生活方式干預(yù)可以實現(xiàn)患者科學(xué)減重

50%～80%的PCOS患者合并肥胖，且多為腹型肥胖[20]。肥胖可導(dǎo)致超重/肥胖型PCOS患者體內(nèi)大量脂肪堆積，引起胰島素抵抗和高胰島素血癥的發(fā)生[3]，從而加重PCOS的癥狀和遠(yuǎn)期代謝并發(fā)癥的發(fā)生率。國內(nèi)外指南均顯示生活方式干預(yù)已成為PCOS患者的一線治療方式。PCOS患者6個月內(nèi)成功減輕原體質(zhì)量的5%～10%可以顯著改善臨床癥狀[21]，幫助患者恢復(fù)排卵和改善治療結(jié)局。

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IMB模型從信息、動機(jī)、行為技巧3個方面引導(dǎo)患者，促進(jìn)患者改變危險健康行為，采取積極健康行為，對疾病進(jìn)行自我管理，實現(xiàn)遵醫(yī)行為，最終實現(xiàn)預(yù)防行為改變[22]。本研究結(jié)果顯示，實施基于IMB模型個體化生活方式干預(yù)后3個月，實驗組BMI、腰臀比、脂肪質(zhì)量和體脂率下降較對照組更明顯（P<0.05），與曹文倩等[23]和鄒珍[24]的研究結(jié)果較相似；干預(yù)后3個月，實驗組的肌肉質(zhì)量與對照組相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明在減重的過程中，患者的肌肉含量沒有流失也沒有增加。唐玉珠等[25]應(yīng)用基于人體成分分析測定的互聯(lián)網(wǎng)線上生活方式干預(yù)，干預(yù)后12周，超重和肥胖型PCOS患者骨骼肌占比未見明顯改變，患者胰島素抵抗改善主要與脂肪率下降相關(guān)；而對于非肥胖的PCOS患者，骨骼肌含量的增加，可以改善患者胰島素抵抗，進(jìn)而恢復(fù)排卵。本研究兩組患者的平均BMI均大于28 kg/m2，干預(yù)后12周，患者的BMI值、腰臀比、脂肪質(zhì)量和體脂率均有所下降，患者骨骼肌質(zhì)量未見明顯改變，表明應(yīng)用基于IMB模型的個體化生活方式干預(yù)實現(xiàn)了患者科學(xué)減重，同時提示研究者對非肥胖PCOS患者，應(yīng)關(guān)注以增加肌肉質(zhì)量為目標(biāo)的生活方式干預(yù)。本研究基于IMB模型對患者飲食、運(yùn)動進(jìn)行個體化干預(yù)，通過對PCOS患者提供充分的信息和行為技巧，激發(fā)患者動機(jī)并完成行為的改變，提高了患者疾病自我管理能力和依從性，實現(xiàn)患者科學(xué)減重，最終改善PCOS相關(guān)癥狀。

3.2 基于IMB模型的個體化生活方式干預(yù)可提高患者的生活質(zhì)量

有研究表明PCOS對女性健康相關(guān)的生活質(zhì)量有顯著的負(fù)面影響[26]?；加蠵COS的女性，其生活質(zhì)量在很大程度上取決于其臨床特征，并受到抑郁癥狀、焦慮、不良身體形象和自卑的影響[27]。PCOS患者由于內(nèi)分泌紊亂、體形變化、不孕等多方面因素的作用，心理負(fù)擔(dān)加重，生命質(zhì)量降低[28]。

國內(nèi)外多個PCOS的臨床指南中指出，生活方式干預(yù)可有效改善超重或肥胖PCOS患者健康相關(guān)的生命質(zhì)量[29]。本研究基于IMB模型的個體化生活方式干預(yù)有效提高了PCOS患者的生活質(zhì)量，與孫愛英等[9-10，30]研究結(jié)果較一致。本研究基于IMB模型個體化生活方式對PCOS患者進(jìn)行3個月的干預(yù)，實驗組生活質(zhì)量總分、痤瘡維度、不孕維度、月經(jīng)癥狀維度和預(yù)測維度得分明顯高于對照組，分析原因可能為經(jīng)過干預(yù)后，患者體質(zhì)量和痤瘡癥狀減輕，改善了患者的不良身體形象；女性恢復(fù)自發(fā)排卵后，月經(jīng)恢復(fù)正常，降低了患者抑郁、焦慮水平，從而提高了其生活質(zhì)量。本研究結(jié)果同時顯示干預(yù)后3個月，實驗組多毛癥維度和體質(zhì)量維度與對照組相比無差異（P>0.05），分析原因可能與本研究干預(yù)的時間較短和患者自身生理特殊性有關(guān)，多毛癥狀不能及時得到改善；部分患者BMI較高，減輕部分體質(zhì)量后，其BMI仍然大于正常值，導(dǎo)致干預(yù)后這兩個維度的生活質(zhì)量得分與對照組無差異。

4 小結(jié)

PCOS患者需要長期進(jìn)行生活方式調(diào)整和管理，醫(yī)護(hù)人員對PCOS患者可從信息、動和行為技巧3個方面進(jìn)行個體化生活方式干預(yù)，提高患者的疾病自我管理能力和依從性，幫助患者科學(xué)減重，改善PCOS相關(guān)癥狀。