癡呆患者睡眠障礙非藥物干預的最佳證據(jù)總結

李策 肖紅梅 李立玉 王志穩(wěn)

人口老齡化加速使癡呆患者逐年增多，全球60歲以上人群患病率為4.6%～8.7%[1]。我國老年人群癡呆患病率為6.0%，據(jù)此估計，患者人數(shù)已逾千萬[2]。隨著疾病進展，患者會出現(xiàn)各類精神行為問題。其中，睡眠障礙是危及癡呆患者軀體健康和困擾照護者的常見行為問題，其發(fā)生率高達45%[3-4]，主要表現(xiàn)為入睡困難、夜間徘徊、夜間覺醒次數(shù)增多、日落綜合征、日間嗜睡等[5-6]。癡呆患者多發(fā)睡眠障礙的主要機制是下丘腦視交叉上核假定的生物節(jié)律起搏器的神經(jīng)缺失和少量淀粉樣斑塊沉積，松果體分泌的褪黑素減少，導致晝夜節(jié)律紊亂[7]。這不僅影響癡呆患者睡眠質量，還會加重其認知障礙和激越行為，增加照護者負擔[8-9]，成為促進患者提早進入照護機構的因素[10]。2014年意大利癡呆研究協(xié)會睡眠研究小組提出將非藥物干預作為改善癡呆患者睡眠質量的起始策略[11]，但對其具體實施方法尚未詳細說明。研究顯示，非藥物干預中環(huán)境調整、光照療法、穴位指壓療法、多感官刺激療法等非藥物干預對癡呆患者睡眠障礙有較好的療效[12-13]。但這些非藥物干預散在分布在指南、系統(tǒng)評價和原始研究中，缺乏整合。本研究對相關證據(jù)進行全面檢索、評價及匯總，為制定癡呆患者睡眠障礙管理規(guī)范提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準如下。①人群：經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診的癡呆患者；②干預：含睡眠障礙非藥物干預的明確推薦意見或干預措施，如環(huán)境調整、光照療法、音樂療法、芳香療法等；③結局：睡眠質量、睡眠時間等；④場所：醫(yī)院、長期照護機構、居家；⑤文獻類型：循證指南、專家共識、最佳實踐信息手冊、推薦實踐、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價及隨機對照試驗（RCT）和類實驗研究。排除標準：重復發(fā)表或翻譯版本；無法獲得全文；處于研究計劃書階段；已有更新版本。

1.2 檢索策略

按照證據(jù)金字塔“6s”模型，計算機檢索BMJ best practice、Up To Date、英國國家臨床醫(yī)學研究所（NICE）、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（RNAO）、蘇格蘭學院間指南網(wǎng)、醫(yī)脈通、WHO、國際阿爾茨海默病協(xié)會、阿爾茨海默病協(xié)會、澳大利亞阿爾茨海默病協(xié)會、美國心理協(xié)會、美國老年學學會、歐洲神經(jīng)學會、 Joanna Briggs Institution（JBI)循證醫(yī)學保健數(shù)據(jù)庫、The Cochrane Library、 PubMed、CINAHL、E mb a s e、Web of S c ie n c e、PsycINFO、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫。以“癡呆/認知障礙/認知癥/阿爾茨海默/失智”“睡眠/失眠/睡眠紊亂/睡眠障礙/睡眠問題”為中文檢索詞，以“dement*/Alzheimer*”“sleep disorders/sleep disturbances/dyssomnias/sleep wake disorders/somnipathy/ insomnia/sleep*/sleep initiation and maintenance disorders”為英文檢索詞，檢索時限為建庫至2021年4月30日。

1.3 文獻質量評價

由2名研究者獨立進行，若遇分歧，通過討論或由第3人裁定。

（1）指南：采用臨床指南研究與評估系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research & EvaluationⅡ，AGREEⅡ）[14]評價指南質量。包括6個領域、23個條目，每個條目以1～7分評分，并評價總體質量，結合各領域標化得分分為3級推薦：6個領域得分均≥60%為A級；得分<60%并且≥30%的領域數(shù)≥3個，需修改完善后推薦使用為B級；得分<30%的領域數(shù)≥3個為C級。

（2）專家共識、最佳實踐：采用JBI對專家意見和專業(yè)共識類文章的質量評價工具[15]評價專家共識、最佳實踐的質量。包括6個條目，對每個條目作出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。

（3）系統(tǒng)評價：采用質量評估工具（A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews 2，AMSTAR-2）[16]評價系統(tǒng)評價的質量，共16個條目，其中2、4、7、9、11、13、15為關鍵條目。對結果的可信度分為高級、中級、低級和極低級。

（4）RCT和類實驗研究：分別采用Cochrane手冊[17]和JBI質量評價工具[18]評價RCT和類實驗研究的質量。

1.4 證據(jù)提取、翻譯與整合

由2名研究者獨立進行，有爭議之處通過討論或由第3人裁定。整合時若推薦意見一致或互補，則進行合并；若不一致，以證據(jù)質量高、年代新的文獻為準；若一條推薦意見中含多個要點則要進行拆分。采用JBI 2014版[19]證據(jù)預分級系統(tǒng)對納入證據(jù)劃分等級。根據(jù)研究設計類型的不同，將證據(jù)等級劃分為Level 1a至Level 5c，研究設計越嚴謹，證據(jù)等級越高，其中Level 1a為最高級別，Level 5c為最低級別。

2 結果

2.1 一般特征

共納入文獻31篇，包括指南4篇[11，20-22]，專家共識3篇[23-25]，最佳實踐1篇[26]，系統(tǒng)評價13篇[12，27-38]，原始研究10篇[39-48]。納入文獻的一般特征見表1。

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2.2 質量評價結果

2.2.1 指南

（1）組內相關系數(shù)：4部指南ICC值均>0.75，顯示評價者間一致性較好。

（2）各領域得分：3部指南為B級推薦，1部為C級。其中范圍和目的、清晰性領域得分較高，應用性和獨立性領域得分較差，見表2。

2.2.2 專家共識、最佳實踐

納入專家共識3篇，最佳實踐1篇，整體質量較好，見表3。

2.2.3 系統(tǒng)評價

納入的13項系統(tǒng)評價大部分質量不高，10篇（76.92%）未報告計劃書，10篇（76.92%）未給出全面的文獻檢索策略，12篇（92.31%）未列出排除文獻的清單，8篇（61.54%）未使用適當?shù)慕y(tǒng)計分析方法進行結果合并分析，10篇（76.92%）未討論發(fā)表偏倚對結果的可能影響。

2.2.4 RCT和類實驗研究

納入的9篇RCT質量尚可。納入1篇類實驗研究，僅條目5（結局指標的測量）、條目6（隨訪情況）為否，其他均為是。

2.3 證據(jù)匯總

匯總29條證據(jù)，包括評估、干預方法、對照護者的指導3個方面，見表4。

3 討論

3.1 癡呆患者睡眠障礙非藥物干預內容較為全面

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癡呆患者睡眠障礙非藥物干預的證據(jù)總結內容涵蓋評估（1-5條）、干預方法（6-21條）及對照護者的指導（22-29條）。睡眠障礙受疾病、認知、感官、環(huán)境等[3，32，49]因素影響，匯總的證據(jù)從不同影響機制來改善癡呆患者睡眠障礙，如環(huán)境調整通過改善客觀睡眠條件來改善睡眠。本研究匯總的證據(jù)框架與2020年出版的為全人群提供睡眠指導的漫畫版睡眠健康管理手冊相似[50]，除評估、干預措施及健康教育方面，還為照護者提供指導策略。目前，多篇文獻[11，24，46]對于患者睡眠障礙評估、對照護者指導策略已得到一致結論。非藥物干預方式均可在一定程度上改善患者睡眠狀況，但尚無證據(jù)表明哪種干預方式更具優(yōu)勢，未來需要開展網(wǎng)狀Meta分析。其中，光 照 療 法[11，12，20，23，25，28，31，35-36，38，51]、感 官 刺 激[12，32，37，40，42，45，48]、認 知 行為療法[11，29]、環(huán)境調整[46]對睡眠障礙的干預效果已有較為充分的證據(jù)支持；運動療法可用于改善患者睡眠障礙，但證據(jù)質量較低，且機制尚不清晰，其有效性有待進一步探究。

3.2 亟待將證據(jù)進行本土化，并提升證據(jù)質量

本研究總結的證據(jù)大多來源于國外，因文化情景不同、語言不夠通俗等無法直接借鑒國外經(jīng)驗，且存在實踐者受教育水平低、不能理解證據(jù)、難以獲取及使用證據(jù)等一系列問題。亟待結合我國實際情況將證據(jù)進行本土化，應用證據(jù)時建議綜合考慮我國情景、利益相關者的意愿和偏好、障礙及促進因素、縮小證據(jù)與實踐的差距等問題，以便成功地把證據(jù)應用到實踐中。本研究除納入4部指南、3篇專家共識和1篇最佳實踐外，還納入了13篇系統(tǒng)評價，涉及光照療法、感官刺激等非藥物干預，但整體可信度級別不高，建議提升系統(tǒng)評價計劃書注冊、檢索策略全面透明、對發(fā)表偏倚的討論等方面質量。近3年有較多新的原始研究，尚需要對這些原始研究進行高質量系統(tǒng)評價，整合為更高級別證據(jù)。

3.3 證據(jù)總結對改善癡呆患者睡眠障礙的指導意義

本研究提示，非藥物干預方式能有效改善癡呆患者睡眠障礙，如光照療法可通過改變褪黑素分泌進而改善睡眠[50]，穴位按壓療法通過刺激皮膚和穴位改善睡眠。睡眠障礙與認知功能下降有關，認知行為療法通過延緩患者認知功能衰退和維持患者功能獨立性來改善睡眠[8]，環(huán)境調整通過采用遮光窗簾、減少噪音干擾等客觀條件來改善睡眠和認知狀況，從而減輕照護者負擔。此外，應對照護者提供指導，包括如何引導患者養(yǎng)成規(guī)律的睡眠、鍛煉習慣，如何營造良好睡眠環(huán)境，這對于提高患者和照護者的生活質量具有重要意義。

4 小結

本研究系統(tǒng)匯總各研究中與癡呆患者睡眠障礙非藥物干預相關的證據(jù)，其中環(huán)境調整、光照、感官刺激、認知行為療法對改善患者睡眠質量有效，運動改善患者睡眠機制尚不清晰，未來有待進一步探究。