間歇性氣壓治療對乳腺癌相關(guān)淋巴水腫干預(yù)效果的Meta分析

邱楚瑾 宋雨晴 蔣艷

目前，乳腺癌已成為全球女性最常見的惡性腫瘤[1]。全球腫瘤數(shù)據(jù)庫2018年的數(shù)據(jù)顯示，女性乳腺癌發(fā)病率和病死率分別為46.3/萬人和13.0/萬人，且呈逐年上升趨勢[2]。乳腺癌相關(guān)淋巴水腫(Breast Cancer-Related Lymphedema，BCRL)是乳腺癌治療后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為20%～75%，是指由于手術(shù)或放化療阻礙淋巴循環(huán)而引起淋巴液在組織間積聚，導(dǎo)致上肢和腋窩腫脹的一種慢性疾病[3-5]。BCRL可導(dǎo)致患者肢體活動(dòng)受限、手臂殘疾、身體不適、外形改變等，嚴(yán)重影響患者的身、心、社會功能，并為家庭和社會帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。BCRL的治療手段可分為保守治療和手術(shù)治療，保守治療主要指綜合減充血療法(Complete Decongestive Therapy，CDT)，內(nèi)容包括：徒手淋巴引流(Manual Lymphatic Drainage，MLD）、加壓治療、功能鍛煉和皮膚護(hù)理[7-8]。其他治療方式還包括藥物療法、疼痛管理、社會心理問題管理等[9]。間歇性氣動(dòng)壓縮 (Intermittent Pneumatic Compression，IPC) 治療儀是一種具有多腔房、序貫性、可調(diào)節(jié)性的壓力梯度泵，其通過袖套反復(fù)膨脹和收縮來模仿淋巴管周圍肌肉收縮，從而達(dá)到指壓及按摩的效果，以促進(jìn)淋巴液回流、減輕水腫。IPC常作為BCRL的補(bǔ)充療法以提高CDT的效果[10]。目前已有許多研究試圖探索IPC設(shè)備在防治BCRL方面的優(yōu)勢，然而這些結(jié)果仍存在爭議：如多項(xiàng)研究顯示，氣壓治療能有效改善乳腺癌患者術(shù)后淋巴水腫癥狀[11-13]，但部分研究則指出接受氣壓治療的干預(yù)組患者淋巴水腫癥狀減輕程度與對照組相比，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14-16]。此外，文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，關(guān)于IPC設(shè)備防治BCRL效果的系統(tǒng)評價(jià)文章十分有限，現(xiàn)有相關(guān)研究并未就IPC設(shè)備對BCRL的防治效果得出最終結(jié)論，隨著近年來證據(jù)不斷更新，有必要對相關(guān)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行全面的系統(tǒng)評價(jià)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

基于PICOS原則明確本研究循證問題及文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，具體如下。①研究對象(Patient，P)：年齡≥18歲的乳腺癌手術(shù)患者。②干預(yù)措施(Intervention，I)：干預(yù)組患者采用IPC設(shè)備或IPC設(shè)備聯(lián)合其他措施防治BCRL。③對照組措施(Control，C)：對照組患者除未采用IPC設(shè)備外，其余BCRL防治措施與干預(yù)組均相同。④結(jié)局指標(biāo)(Outcome，O)。主要結(jié)局指標(biāo)包括：a.淋巴水腫發(fā)生率；b.肢體容積減少量或肢體容積減少百分比(Percentage Reduction of Excess Volume，PREV)，PREV=(V治療前- V治療后）/V治療前×100%；c.患肢周徑。次要結(jié)局指標(biāo)包括：a.患肢功能(肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，上肢上舉、旋轉(zhuǎn)、外展功能)；b.主觀癥狀(患肢疼痛、沉重、麻木感等)。⑤研究設(shè)計(jì)(Study Design，S)：所有涉及IPC設(shè)備防治BCRL的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)，以中文或英文發(fā)表文獻(xiàn)。排除重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不可靠或不完整的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、Medline（Ovid）、Embase（Ovid）、EBSCO、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為從建庫至2021年6月30日。檢索采用主題詞＋關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式，中文檢索詞包括“乳腺腫瘤/乳腺癌/乳房切除”“氣壓/間歇性氣體壓縮裝置/空氣波壓力治療儀/物理治療方法/儀器和設(shè)備/理療”“乳腺癌淋巴水腫/淋巴水腫”。英文檢索詞包括“breast neoplasms/breast tumor/breast cancer/mastectomy”“airpressure/intermittent pneumatic compression device/physical therapy modalities/in strumentation/device/physiotherapy/i nter m it tent pneumatic compression”“breast c anc er ly mphe dema/breast cancer-related lymphedema/edema”。以Medline（Ovid）為例，具體檢索策略見圖1。此外，文獻(xiàn)檢索涉及以下幾步：檢索相關(guān)系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析文獻(xiàn)、確定文獻(xiàn)檢索主題詞與關(guān)鍵詞、正式開展文獻(xiàn)檢索和初步篩選。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

由2名研究者參與文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，每人按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[17]對每項(xiàng)研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)，內(nèi)容包括：①隨機(jī)分組方法的描述是否充分；②是否做到了分配隱藏；③是否對結(jié)局評估者施盲；④結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；⑤是否存在選擇性報(bào)告；⑥是否存在其他偏倚。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)則認(rèn)為發(fā)生各種偏倚的可能最小，為A級；部分滿足者發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級；完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級。以上過程中如遇分歧，則通過重新查找文獻(xiàn)和討論解決，若仍存在分歧由第3名研究者協(xié)調(diào)解決。

1.4 文獻(xiàn)資料提取與分析

2名研究者閱讀全文后進(jìn)行資料提取，內(nèi)容主要包括樣本納入標(biāo)準(zhǔn)、樣本量、分組方法、干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)時(shí)長、結(jié)局指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)。此外，研究間的臨床異質(zhì)性主要體現(xiàn)在肢體體積計(jì)算方式（圓錐體積計(jì)算法、水置換法）、淋巴水腫診斷方法（上肢周徑改變量、上肢體積改變量、上肢皮膚凹陷程度）和關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量方式（角度測量、高度測量）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。對于分類資料，計(jì)算其相對危險(xiǎn)度(RR)及其95%CI；對于連續(xù)性變量，若測量方法相同則采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)進(jìn)行分析，若測量方法不同則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)進(jìn)行分析。通過卡方檢驗(yàn)確定各研究間是否存在異質(zhì)性，對同質(zhì)性較好(P>0.1，I2<50%)的研究采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.1，I2≥50%)，但無明顯臨床異質(zhì)性，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析，必要時(shí)進(jìn)行敏感性分析或亞組分析；若P<0.1且無法判斷異質(zhì)性來源，或無法提取研究數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，則采用描述性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本情況

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)3 001篇，最終納入13項(xiàng)RCT[11-16，18-24]，其中中文文獻(xiàn)7篇（均為預(yù)防效果探究），英文文獻(xiàn)6篇（均為治療效果探究），共1 392例研究對象。文獻(xiàn)篩選流程見圖2，納入文獻(xiàn)的基本特征詳見表1。

2.2 納入研究的質(zhì)量評價(jià)

結(jié)果顯示，文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級。其中7篇[11，13，15-16，19-20，22]具體描述了隨機(jī)分組方法及過程，但所有研究均未介紹分配隱藏方法；1篇[16]提及了對結(jié)局評估者施盲；10篇[11，13-15，19-24]報(bào)道了數(shù)據(jù)完整性；所有研究均不存在選擇性報(bào)告；除Szuba等[12]的研究外，其余研究均說明了兩組患者的人口學(xué)資料、BMI、疾病分期、患肢水腫程度、治療方案、合并癥等基線資料具有可比性。

2.3 IPC治療方法及內(nèi)容

納入的13篇文獻(xiàn)中，12篇詳細(xì)描述了IPC治療防治乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的干預(yù)方法及參數(shù)設(shè)置。7篇報(bào)道了在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用IPC治療的干預(yù)效果；5篇報(bào)道了IPC治療聯(lián)合CDT的干預(yù)效果；1篇報(bào)道了IPC治療聯(lián)合MLD的干預(yù)效果。IPC治療通常作為乳腺癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理、功能鍛煉、手法按摩的聯(lián)合干預(yù)方式，一般于術(shù)后1～7天開始用于患肢淋巴水腫防治。關(guān)于IPC治療儀的參數(shù)設(shè)置及使用頻次，多數(shù)研究指出壓力設(shè)置應(yīng)以患者能承受為宜，通常為60～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），每次治療20～30 min，每天1～2次，7～15天為1個(gè)療程，共2～3個(gè)療程。

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2.4 IPC治療對BCRL的干預(yù)效果

2.4.1 IPC治療對淋巴水腫防治效果的影響

共有12篇文獻(xiàn)報(bào)道了IPC治療對BCRL的防治效果，其中，7項(xiàng)研究[13，19-24]評價(jià)了IPC治療對BCRL發(fā)生率的影響，5項(xiàng)研究[11-12，14-16]評價(jià)了IPC聯(lián)合CDT治療對減輕淋巴水腫癥狀的影響。

（1）IPC治療對淋巴水腫預(yù)防效果的影響：6篇文獻(xiàn)[13，20-24]采用肢體周徑改變量來診斷患肢水腫情況，且干預(yù)方式、測量方法相似，故可合并分析。結(jié)果顯示，各項(xiàng)研究間無異質(zhì)性(P=0.68，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型分析顯示IPC用于乳腺癌患肢術(shù)后干預(yù)能有效預(yù)防淋巴水 腫發(fā) 生[RR=0.31，95%CI（0.22，0.45），P<0.001]，見圖3。

（2）IPC治療對減輕淋巴水腫效果的影響：5篇文獻(xiàn)[11-12，14-16]采用肢體容積改變量來量化患肢水腫好轉(zhuǎn)程度。由于有2項(xiàng)研究[15-16]無法提取或轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)，故最終納入3篇文獻(xiàn)[11-12，14]進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，各研究間存在異質(zhì)性(P=0.002，I2=84%)，原因可能為不同研究的淋巴水腫治療措施(包括具體干預(yù)方式、治療開始時(shí)間、持續(xù)時(shí)長等)和結(jié)局指標(biāo)收集時(shí)間不盡相同。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示IPC治療不能有效減輕淋巴水腫的嚴(yán)重程度[SMD=3.80，95%CI（-7.01， 14.61），P=0.49]，見圖4。

2.4.2 IPC治療對患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響

5項(xiàng)研究[12-13，18，20，23]報(bào)道了IPC治療對患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響，其中1項(xiàng)研究[12]未報(bào)道具體數(shù)據(jù)，1項(xiàng)研究[18]的數(shù)據(jù)無法進(jìn)行轉(zhuǎn)換，不能統(tǒng)一，其余3項(xiàng)研究間有異質(zhì)性(I2>50%)，分析原因可能為具體干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)測量時(shí)間點(diǎn)等不同造成的，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

（1）IPC治療對肩關(guān)節(jié)上舉功能的影響：3項(xiàng)研究[13，20，23]評價(jià)了IPC治療對患肢肩關(guān)節(jié)上舉功能的影響，其中2項(xiàng)研究的測量方式為抬高角度，1項(xiàng)研究[13]的測量方式為抬高高度，故不納入Meta分析。結(jié)果顯示，IPC治療后患者的患肢肩關(guān)節(jié)上舉功能與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義[SMD=0.46，95%CI（-0.38， 1.31），P=0.28]，見圖5。

（2）IPC治療對肩關(guān)節(jié)外展功能的影響：3項(xiàng)研究[13，20，23]評 價(jià)了IPC治療對肩關(guān)節(jié)外展功能的影響，Meta分析結(jié)果顯示，IPC治療后患者的肩關(guān)節(jié)外展功能與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.03，95%CI（-2.87，0.81），P=0.27]，見圖6。

2.4.3 IPC治療對患者主觀癥狀的影響

5項(xiàng)研究[11，14-16，18]報(bào)告了主觀癥狀結(jié)局指標(biāo)。在Haghighat等[11]、Szolnoky等[14]、Uzkeser等[18]的研究中，接受IPC聯(lián)合CDT治療的患者患肢疼痛感、沉重感、感覺異常等癥狀與對照組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在Tastaban等[15]的研究中，IPC治療聯(lián)合CDT干預(yù)組患者的患肢沉重感和緊繃感低于對照組患者 (P<0.05)，但其余主觀癥狀(如疼痛、抑郁)的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4.4 IPC治療對患肢周徑的影響

2項(xiàng)研究報(bào)道了IPC治療對患肢周徑具體值變化的影響。曹方凝等[19]的研究顯示，干預(yù)組患者在接受IPC治療后腕橫紋、腕上10 cm、肘橫紋、肘橫紋上10 cm處的周徑均小于對照組(P<0.05)。在Uzkeser等[16]的研究中，干預(yù)后兩組患者的腕部、掌指關(guān)節(jié)、前臂、手臂周徑均比基線時(shí)明顯減小(P<0.05)；干預(yù)7周后，IPC治療組患肢各處周徑均明顯減小(P<0.05)，但對照組僅有腕關(guān)節(jié)處周徑明顯減?。≒<0.05）。

3 討論

3.1 IPC治療可有效預(yù)防乳腺癌相關(guān)淋巴水腫發(fā)生，建議術(shù)后常規(guī)應(yīng)用

目前，常見的乳腺癌相關(guān)淋巴水腫防治方法還存在許多不足之處，如患肢抬高角度不夠，按摩和功能鍛煉方法、力度欠佳等。IPC設(shè)備作為一種對水腫肢體進(jìn)行間歇性加壓按摩的機(jī)械方法，早在20世紀(jì)50年代開始就用于水腫治療，并常與其他集束化干預(yù)措施一起使用，且被多項(xiàng)研究證實(shí)是一種可靠有效的消腫治療手段[25-27]。本研究結(jié)果也顯示，乳腺癌患者術(shù)后使用IPC設(shè)備可降低BCRL的發(fā)生率，并有效降低患肢腫脹程度。然而，對于已出現(xiàn)淋巴水腫的患者而言，在CDT的基礎(chǔ)上加用IPC設(shè)備并不能減輕水腫癥狀，這可能與乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的嚴(yán)重性、難治性有關(guān)；此外，CDT作為治療淋巴水腫的有效方法，可通過多種干預(yù)措施（手法引流、加壓治療、功能鍛煉、皮膚護(hù)理等）促進(jìn)淋巴回流、減輕水腫，因此在其基礎(chǔ)上加用IPC設(shè)備可能并無進(jìn)一步的改善效果[7]。綜上，IPC設(shè)備可作為預(yù)防乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的重要干預(yù)手段，除術(shù)后住院期間常規(guī)應(yīng)用外，患者出院后也可在家中自購設(shè)備繼續(xù)使用。有研究指出，IPC設(shè)備在低至中度壓力范圍內(nèi)耐受性良好，且對于許多患有慢性淋巴水腫的人來說，它是一種安全有效的干預(yù)措施[27]?？紤]到人口老齡化、醫(yī)療資源短缺的現(xiàn)狀，這類臨床效用良好、可由使用者便捷操作、應(yīng)用安全的舉措是非常具有應(yīng)用價(jià)值的。

3.2 IPC治療對主觀癥狀及關(guān)節(jié)功能的改善仍需要進(jìn)一步研究

乳腺癌術(shù)后患者一旦發(fā)生淋巴水腫，還易出現(xiàn)BCRL引起的一系列問題，如患肢不適、活動(dòng)受限、疼痛、心理障礙等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[28]。本研究通過對納入文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)IPC設(shè)備的運(yùn)用對BCRL患者主觀癥狀的改善仍存在爭議，尤其是患肢感覺異常方面，僅有1項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)BCRL患者接受IPC設(shè)備聯(lián)合CDT干預(yù)后，患肢沉重感和緊繃感獲得改善[15]，其余2項(xiàng)研究均為陰性結(jié)果。因此，有關(guān)IPC設(shè)備對BCRL患者主觀癥狀的影響還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。對于患肢肩關(guān)節(jié)功能，本研究Meta分析結(jié)果顯示，在乳腺癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用IPC設(shè)備并不能進(jìn)一步改善患肢外展及上舉功能，分析原因可能也與在綜合干預(yù)的基礎(chǔ)上疊加使用IPC設(shè)備效果不顯著有關(guān)；此外，本研究納入的相關(guān)文獻(xiàn)較少，效用定論有待商榷。

3.3 本研究局限性及展望

本研究納入文獻(xiàn)多為中等質(zhì)量，且樣本量較小，研究結(jié)果可能存在偏倚，因此需要謹(jǐn)慎看待本研究結(jié)論。此外，BCRL預(yù)防效果研究均來自國內(nèi)，治療效果研究均來自國外，可能存在漏檢，也可能與中西方文化及觀念差異有關(guān)——西方國家注重避免過度治療，因此研究側(cè)重于發(fā)病后的干預(yù)；而中國人則看重未雨綢繆，因此預(yù)防效果研究較多。盡管目前的臨床研究表明，IPC治療可預(yù)防乳腺癌術(shù)后淋巴水腫發(fā)生，并在一定程度上改善并發(fā)癥狀，但與集束化護(hù)理措施相比并無顯著優(yōu)勢，因此，在選擇BCRL的干預(yù)措施時(shí)，還應(yīng)該考慮到成本效益和患者意愿等多個(gè)方面。最后，本研究結(jié)論仍需更多來自不同國家和種族的大樣本、多中心、高質(zhì)量隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)和修正。