護(hù)理非注意盲視預(yù)測模型的構(gòu)建

楊靜 方茜 冷安明 羅梅梅 蒙婷婷 李德婕 鄒敏

非 注 意 盲 視（Inattentional Blindness，IB）是指當(dāng)人們的注意力集中于一些任務(wù)或事件時，他們往往看（意識)不到視野中其他完全可見的刺激或變化的現(xiàn)象[1]。Andrews等[2-3]認(rèn)為即使是技術(shù)熟練、有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療工作者在自己最擅長的領(lǐng)域，哪怕相同的事情做過很多次，也極易出現(xiàn)IB。研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理工作中存在IB且護(hù)理工作中的IB會直接影響患者安全[4-5]。Jones等[6]對4個搶救失敗病例進(jìn)行調(diào)查，分析護(hù)士如何識別和管理護(hù)理的不連續(xù)性，提出對于搶救失敗病例來說，IB是一個突出但易被忽視的人為因素。因此，研究護(hù)理工作中的IB不僅是護(hù)理管理的內(nèi)在需求，還是保障患者安全的客觀需要。Cartwright-Finch等[5]認(rèn)為當(dāng)前任務(wù)的知覺負(fù)荷水平?jīng)Q定IB出現(xiàn)的概率，當(dāng)前任務(wù)的知覺負(fù)荷越大，IB出現(xiàn)的概率也越高。張洪英等[7-8]的研究表明，注意定勢是影響IB的重要因素。定勢理論認(rèn)為注意定勢是心理定勢的一種表現(xiàn)形式，當(dāng)所熟悉或關(guān)注的刺激或與之相似的信息出現(xiàn)時，特定的刺激被期望就會成為注意定勢的一部分，人們會忽視其他刺激，就可能出現(xiàn)IB[9]。更有研究發(fā)現(xiàn)，情緒是誘發(fā)IB的重要因素，當(dāng)一個與任務(wù)無關(guān)的情緒性刺激吸引了注意以致個體無法對靶刺激有所覺察，就有可能出現(xiàn)IB[10-11]。因此，知覺負(fù)荷、注意定勢、消極情緒是IB出現(xiàn)的重要因素，這些因素在護(hù)理工作中是直接導(dǎo)致IB出現(xiàn)，還是相互之間存在交互效應(yīng)，尚缺乏相關(guān)研究予以闡明。本研究根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果，探尋護(hù)理工作中IB與知覺負(fù)荷、注意定勢、消極情緒之間的內(nèi)在關(guān)系，構(gòu)建護(hù)理IB影響因素預(yù)測模型，為臨床制定護(hù)理工作預(yù)防或干預(yù)策略提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，于2020年6月—7月，選取貴陽市3所三級綜合醫(yī)院的護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①工作時間≥2年的注冊護(hù)士；②在病房從事直接護(hù)理患者的工作；③除法定節(jié)假日外，最近1年工作時間≥8個月；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①管理崗位的護(hù)士，如護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部主任等；②產(chǎn)假、哺乳假期間。本研究通過研究者所在醫(yī)院倫理委員會審查，倫理批號為2020[312]號。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

該調(diào)查表為自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括調(diào)查對象的年齡、性別、婚姻狀況、學(xué)歷、職稱、聘用方式、工作年限等。

1.2.1.2 護(hù)士IB現(xiàn)狀調(diào)查問卷

參考楊英梅等[12]編制的護(hù)理IB調(diào)查問卷，自行設(shè)計(jì)護(hù)士IB調(diào)查問卷。該問卷共5個維度20個測量條目，其中護(hù)理操作維度7個條目，護(hù)理文書維度3個條目，健康宣教維度3個條目，護(hù)理觀察維度4個條目，醫(yī)院感染維度3個條目，所有條目均采用Likert 5級評分法，從完全不贊同到完全贊同分別計(jì)1～5分，總分為100分，得分越低表示越容易發(fā)生IB，該問卷的內(nèi)容效度指數(shù)為0.728，總Cronbach’sα系數(shù)為0.716，各維度的Cronbach’sα系數(shù)在0.651～0.782。

1.2.1.3 護(hù)士IB相關(guān)因素調(diào)查問卷

護(hù)士IB相關(guān)因素調(diào)查問卷在參考吳欣娟[13]主編的《護(hù)理管理工作與方法實(shí)用手冊》及國內(nèi)外IB相關(guān)研究文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行設(shè)計(jì)，包括知覺負(fù)荷、注意定勢和消極情緒3個部分，共34個條目。①知覺負(fù)荷：指注意力被任務(wù)，如工作、學(xué)習(xí)等需要大腦參與完成的任務(wù)，所占用的資源的多少，當(dāng)知覺負(fù)荷提高時，個體會在目標(biāo)任務(wù)上消耗更多的資源[9]。將Cheema等[14-15]關(guān)于護(hù)理工作特點(diǎn)的研究作為問卷設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)，將知覺負(fù)荷分為工作中斷、工作負(fù)荷、工作環(huán)境3個維度，共17題，得分越高，表示知覺負(fù)荷越高，各維度的內(nèi)部一致性系數(shù)依次為0.727、0.833、0.755，此部分總體信度系數(shù)為0.835。②注意定勢：指觀察者對任務(wù)或接受信息的準(zhǔn)備狀態(tài)，是思維定勢的一種[16]，當(dāng)觀察者基于注意定勢過濾及選擇信息時，會以某些特征的差異來區(qū)分注意項(xiàng)目和非注意項(xiàng)目，如亮度、現(xiàn)狀、顏色等[17]。本研究參考黃麗華等[18]對護(hù)理不良事件中定勢思維的分析，從用法、位置、思維習(xí)慣性來設(shè)計(jì)注意定勢條目，共4題，得分越高，表示越容易出現(xiàn)注意定勢。各條目的內(nèi)部一致性系數(shù)依次為0.755、0.803、0.787、0.734，此部分總體信度系數(shù)為0.869。③消極情緒：指在某種具體行為中，由外因或內(nèi)因影響而產(chǎn)生的不利于個體繼續(xù)完成工作或者正常思考的情感[19]。劉文萍等[10-11]認(rèn)為工作-家庭沖突、疲憊感、職業(yè)成就感是護(hù)士消極情緒產(chǎn)生的重要因素。參考吳欣娟[13]主編的《護(hù)理管理工作與方法實(shí)用手冊》中收錄的“護(hù)士工作壓力源量表”“護(hù)士工作疲潰感量表”“護(hù)士工作-家庭沖突量表”設(shè)計(jì)調(diào)查條目，由疲憊感、工作-家庭沖突、職業(yè)成就感3個維度組成，共13題，得分越高，表示消極情緒越多，各維度內(nèi)部一致性系數(shù)依次為0.831、0.812、0.767，此部分總體信度系數(shù)為0.838。在本研究中，護(hù)士IB相關(guān)因素調(diào)查問卷所有條目因素負(fù)荷量均大于0.7、組合信度（CR）超過0.8、平均方差萃取量（AVE）均大于0.5，各因素的AVE平方根均高于該因素與其他因素的相關(guān)系數(shù)，說明調(diào)查問卷具有較好的區(qū)別效度和聚合效度。所有條目均采用Likert 5級評分法，從完全不贊同到完全贊同分別計(jì)1～5分，得分越高說明發(fā)生IB的概率越大。

1.2.2 調(diào)查方法

征得相關(guān)醫(yī)院管理部門同意后，在現(xiàn)場進(jìn)行匿名調(diào)查。采用問卷星將調(diào)查表生成二維碼，由課題組成員在3所醫(yī)院全院護(hù)士會上進(jìn)行IB調(diào)查培訓(xùn)，告知調(diào)查目的、問卷填寫方法，承諾對填寫結(jié)果保密，經(jīng)知情同意后請符合納入標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士現(xiàn)場進(jìn)行二維碼掃碼填寫、提交。共回收問卷1 042份，剔除規(guī)律性作答問卷66份，得到有效問卷976份，有效率為93.7%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)、構(gòu)成比等進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析等對不同特征護(hù)士IB現(xiàn)狀得分進(jìn)行分析，采用Amos 20.0軟件進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析、結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料

本研究調(diào)查對象共976例，其中男性72例，占7.4%，女性904例，占92.6%；已婚者663例，占67.9%，未婚者267例，占27.4%，離異/喪偶46例，占4.7%；年齡為21～47（27.82±9.66)歲；學(xué)歷：本科及以上有770例，占78.9%，大專201例，占20.6%，中專5例，占0.5%；事業(yè)編制者208例，占21.3%，合同制者768例，占78.7%；工作年限：2～5年416例，占42.6%，6～10年264例，占27.0%，≥11年296例，占30.3%；職稱：護(hù)士216例，占22.1%，護(hù)師507例，占51.9%，主管護(hù)師198例，占20.3%，副主任護(hù)師及以上55例，占5.6%。

2.2 護(hù)理IB與消極情緒、知覺負(fù)荷、注意定勢的相關(guān)性分析

護(hù)士IB總均分為（4.35±0.48)分，各維度得分分別為：護(hù)理操作為（4.42±0.57)分，健康宣教為（4.27± 0.68)分，護(hù)理文書為（4.20±0.65）分，護(hù) 理 觀 察為（4.27±0.57)分，醫(yī)院感染為（4.52±0.64)分。消極情緒均分為（2.85±0.43)分，知覺負(fù)荷均分為（3.11±0.84)分，注意定勢均分為（1.87±0.65)分。各因素相關(guān)性分析顯示，IB與消極情緒、知覺負(fù)荷、注意定勢之間均呈正相關(guān)（P<0.001），消極情緒與知覺負(fù)荷、注意定勢之間同樣呈正相關(guān)（P<0.001），具體見表1。

2.3 護(hù)理IB影響因素結(jié)構(gòu)方程模型分析

在檢驗(yàn)?zāi)Ｐ瓦m配度之前，對模型進(jìn)行違犯估計(jì)檢驗(yàn)，模型的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)在0.196～0.890的范圍內(nèi)，模型的誤差方差在0.064～0.470的范圍內(nèi)，兩個指標(biāo)結(jié)果均不符合違犯估計(jì)標(biāo)準(zhǔn)。通過建立模型并進(jìn)行適當(dāng)修正，最終模型擬合結(jié)果為：χ2=210.384，df=81，χ2/df=2.597，RMSEA=0.040，GFI=0.973，AGFI= 0.960，SRMR=0.028，NFI=0.977，PGFI=0.657，各指標(biāo)均符合適配標(biāo)準(zhǔn)。

模型主要研究路徑擬合結(jié)果見表2。結(jié)果顯示，知覺負(fù)荷、注意定勢、消極情緒對護(hù)理IB均有正向影響（P<0.001），這3個變量對IB的解釋率為70.2%。而知覺負(fù)荷、注意定勢對消極情緒也有正向影響（P<0.001），知覺負(fù)荷與注意定勢對消極情緒的解釋率為48.2%。護(hù)理IB影響因素結(jié)構(gòu)模型見圖1。

2.4 模型中介效應(yīng)分析

模型中介效應(yīng)分析結(jié)果見表3。中介路徑“知覺負(fù)荷→消極情緒→IB”與中介路徑“注意定勢→消極情緒→ IB”的中介效應(yīng)均成立（P<0.001）。消極情緒在知覺負(fù)荷對IB的影響中介效應(yīng)占比為54.9%，在注意定勢對IB的中介效應(yīng)占比為46.1%。

3 討論

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3.1 護(hù)理IB現(xiàn)狀分析

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調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)士IB總均分為（4.35±0.48)分，表明護(hù)理工作中確實(shí)存在IB現(xiàn)象。各維度得分顯示，護(hù)理操作、醫(yī)院感染這兩個維度得分較高，而護(hù)理觀察、健康宣教、護(hù)理文書得分較低，可能與護(hù)士工作任務(wù)有關(guān)。付莉莉等[20-22]的研究顯示，基層護(hù)士工作任務(wù)以藥物治療相關(guān)活動為主，與藥物治療相關(guān)工作任務(wù)的重要性及執(zhí)行頻率均高于健康宣教、評估、觀察等工作任務(wù)。臨床工作中治療性護(hù)理操作一般都有醫(yī)囑體現(xiàn)，要經(jīng)過多方核查，護(hù)士在思想上會相對重視。自新冠肺炎疫情常態(tài)化管理以來，各級醫(yī)院管理者高度重視醫(yī)院感染相關(guān)工作，因此護(hù)士在工作時也會關(guān)注醫(yī)院感染相關(guān)工作。而護(hù)理觀察、健康宣教、護(hù)理文書這3個維度的工作多是護(hù)理過程，難以監(jiān)管，很大程度上取決于護(hù)士個人的慎獨(dú)精神和責(zé)任心，人出于“優(yōu)先次序”[23]，本能地會將注意力聚焦于認(rèn)為重要的當(dāng)前主要刺激，如護(hù)理操作、醫(yī)院感染相關(guān)工作任務(wù)，缺乏對其他相關(guān)工作任務(wù)信息的關(guān)注和處理而出現(xiàn)IB。

3.2 知覺負(fù)荷、注意定勢、消極情緒是護(hù)理IB產(chǎn)生的重要影響因素

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，知覺負(fù)荷、注意定勢、消極情緒對護(hù)理IB的出現(xiàn)均有正向預(yù)測作用。Chabris等[24]認(rèn)為工作量大、噪音和頻繁中斷為IB的發(fā)生創(chuàng)造了潛在條件，與本研究結(jié)論一致。知覺負(fù)荷理論認(rèn)為，個體的注意資源有限，為了識別刺激，就需要資源，當(dāng)前任務(wù)知覺負(fù)荷的高低決定了注意過程中的資源分配，當(dāng)前任務(wù)的知覺負(fù)荷較高時，其消耗絕大部分注意資源，當(dāng)前任務(wù)的知覺負(fù)荷較低時，其加工過程只耗用一部分注意資源，則多余的注意資源會自動溢出，去加工干擾刺激[5]。研究顯示，臨床護(hù)士工作平均每15分鐘將被打斷1次，25.1%的時間是多項(xiàng)護(hù)理任務(wù)同時開展[14-15]。因此，護(hù)理工作具有中斷頻繁、多任務(wù)發(fā)生率高的特征，臨床護(hù)士工作處于高知覺負(fù)荷狀態(tài)，IB出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)大。

在既往功能制護(hù)理模式中，護(hù)士只需要遵醫(yī)囑執(zhí)行任務(wù)，掌握各種操作規(guī)范，就能完成工作，不僅失去了思維主動性，在工作中也出現(xiàn)用法、位置、慣性思維等定勢思維[17]。對每天重復(fù)的工作形成了習(xí)慣，工作中易采用經(jīng)驗(yàn)主義思維，習(xí)慣憑工作經(jīng)驗(yàn)形成固定的模式來思考和處理問題，從而對一些顯性問題視而不見，甚至?xí)?dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生[25]。雖然我國護(hù)理模式已由功能制向責(zé)任制整體護(hù)理轉(zhuǎn)變，但呂楊等[26]的研究表明，目前臨床護(hù)士的思維現(xiàn)狀多數(shù)還是被動執(zhí)行醫(yī)囑，缺乏主動尋找線索與判斷病情的意識，護(hù)理行為都變成了遵醫(yī)囑，對整體護(hù)理模式的認(rèn)識不深入。臨床護(hù)士的思維方式?jīng)Q定了注意定勢是護(hù)理工作中出現(xiàn)IB的重要因素之一。

情緒會影響注意的范圍、穩(wěn)定性以及選擇性，積極情緒促進(jìn)變化覺察，消極情緒阻礙變化覺察，從而易引起IB的發(fā)生[27]。護(hù)士群體工作超負(fù)荷現(xiàn)象突出，長期處于高應(yīng)激工作環(huán)境，易產(chǎn)生身心倦怠和情緒困擾，且臨床護(hù)士對情緒管理的認(rèn)知度不高，易受倒班、家庭關(guān)系等因素的影響[28]，故消極情緒也是護(hù)理工作中誘發(fā)IB的重要因素。

3.3 消極情緒在知覺負(fù)荷、注意定勢與護(hù)理IB發(fā)生之間存在中介效應(yīng)

本研究發(fā)現(xiàn)，消極情緒在知覺負(fù)荷和注意定勢影響護(hù)理IB的發(fā)生中起到部分中介作用，知覺負(fù)荷、注意定勢是通過消極情緒的中介效應(yīng)來增強(qiáng)與IB的聯(lián)系的。對于多數(shù)護(hù)士而言，工作知覺負(fù)荷高和思維定勢是一直客觀存在的，但I(xiàn)B卻不是時時刻刻出現(xiàn)，而護(hù)士個人情緒是動態(tài)的，當(dāng)遇到負(fù)性事件后消極情緒隨之產(chǎn)生，高認(rèn)知負(fù)荷在消極情緒中介效應(yīng)的影響下，出現(xiàn)護(hù)理IB的概率就極大增加了[29]。Verbruggen等[30]發(fā)現(xiàn)，與中性情緒條件下相比，消極情緒條件下信息的加工會損害個體認(rèn)知靈活性，占用更多的注意資源，減少當(dāng)前活動認(rèn)知資源的分配而增加個體在執(zhí)行任務(wù)中的錯誤率。這也能解釋急診、ICU等工作忙碌、環(huán)境嘈雜科室的護(hù)士為什么在一般情況下工作不會出錯，但當(dāng)出現(xiàn)負(fù)性事件（如家人生病等）就容易出現(xiàn)工作疏忽。

4 小結(jié)

IB是人集中注意力過程中的一種正常和常見的現(xiàn)象。為了提供高效、安全的護(hù)理，必須承認(rèn)護(hù)理IB的存在，并制定策略來彌補(bǔ)護(hù)理IB可能會產(chǎn)生的影響[31]。本研究結(jié)果顯示：知覺負(fù)荷、注意定勢、消極情緒對護(hù)理IB產(chǎn)生有正向影響，消極情緒在知覺負(fù)荷、注意定勢對護(hù)理IB發(fā)生的影響路徑中存在部分中介效應(yīng)。提示護(hù)理管理者除了關(guān)注臨床護(hù)士的知覺負(fù)荷和注意定勢水平外，還需要關(guān)注臨床護(hù)士的消極情緒這一中介因素，從積極的角度來減少護(hù)理IB的發(fā)生。一方面盡可能幫助臨床護(hù)士正確認(rèn)識注意定勢、知覺負(fù)荷在護(hù)理IB發(fā)生過程中的影響，增強(qiáng)應(yīng)對及預(yù)警能力；另一方面可運(yùn)用系統(tǒng)的干預(yù)措施有針對性地對臨床護(hù)士定期進(jìn)行情緒疏導(dǎo)，通過降低臨床護(hù)士消極情緒水平，來間接控制護(hù)理IB的發(fā)生，從而保障患者的安全，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。