惡性腫瘤傷口患者癥狀生活困擾現(xiàn)狀及其影響因素分析

劉鑫 林樺 張婷 廖釗譽(yù) 沈玲 袁姍姍

惡 性 腫 瘤 傷口（Malignant Fungating Wounds)是指原發(fā)或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤通過癌細(xì)胞皮下轉(zhuǎn)移、浸潤上皮組織并破壞其完整性而形成的開放性傷口[1]，多表現(xiàn)為皮膚表面潰瘍性傷口或凸出皮膚表面的蕈狀傷口，常累及周圍組織、血管及淋巴管。隨著我國惡性腫瘤發(fā)病率逐年上升，惡性腫瘤傷口發(fā)生率也隨之升高，預(yù)計(jì)發(fā)生率為5%～10%[2]。惡性腫瘤傷口常伴有局部疼痛、大量滲液、惡臭味和出血等癥狀，給患者的日常生活或工作帶來極大困擾[3]；而焦慮、抑郁、絕望等心理痛苦的表現(xiàn)進(jìn)一步加重惡性腫瘤傷口患者癥狀生活困擾，對患者的生活質(zhì)量造成巨大的負(fù)面影響[4]。隨著腫瘤治療手段的多樣化，惡性腫瘤傷口患者診斷后生存時(shí)間已延長至6～12個(gè)月[5]，惡性腫瘤傷口患者生存期傷口癥狀管理顯得尤為重要。因此，惡性腫瘤患者癥狀生活困擾已成為臨床醫(yī)護(hù)工作者關(guān)注的焦點(diǎn)[6]。目前，關(guān)于惡性腫瘤傷口患者癥狀生活困擾的研究較少，本研究調(diào)查惡性腫瘤傷口患者的癥狀生活困擾現(xiàn)狀并分析其影響因素，以期為惡性腫瘤傷口患者慢性創(chuàng)面癥狀管理提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2019年1月至2021年5月在南寧市某三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)中心就診的惡性腫瘤傷口患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①傷口組織病理診斷存在癌細(xì)胞；②年齡≥18歲；③有良好的理解和溝通能力；④知情同意并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他重大或基礎(chǔ)疾病，例如心力衰竭、腎功能衰竭、呼吸功能衰竭等；②預(yù)計(jì)生存時(shí)間<6個(gè)月；③既往有精神類疾病史或近3個(gè)月內(nèi)使用抗精神類疾病藥物。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

（1）一般資料調(diào)查表。一般資料調(diào)查表為自行設(shè)計(jì)，根據(jù)研究目的查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，納入可能與惡性腫瘤傷口患者癥狀生活困擾有關(guān)的社會人口學(xué)變量和疾病相關(guān)變量。①社會人口學(xué)資料：年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、工作狀態(tài)和家庭月總收入等。②疾病相關(guān)資料：傷口部位、傷口病程、傷口面積、是否為原位傷口、傷口氣味、傷口滲液量、有無傷口出血、傷口疼痛、有無傷口瘙癢和換藥頻率等。

（2）癥狀生活困擾評估量表（Symptom Intrusiveness Rating Scale，SyIRS）。Monfre等[7]在2015年研制了SyIRS，并應(yīng)用于慢性傷口患者癥狀生活困擾測量。李孟喜等[8]在2018年將其漢化并在我國慢傷口人群中驗(yàn)證，本研究采用中文版SyIRS測量惡性腫瘤傷口患者癥狀生活困擾水平。該量表包括3個(gè)維度：功能狀態(tài)（5個(gè)條目）、社會關(guān)系（5個(gè)條目）和心理健康（5個(gè)條目），15個(gè)條目均采用Likert 5級計(jì)分法，“從不”到“一直”分別賦值1～5分，總分15～75分，得分越高，表明慢性傷口癥狀對患者日常生活負(fù)面影響越大。中文版SyIRS的Cronbach’sα系數(shù)為0.823，總內(nèi)容效度為0.871，本研究中該量表的Cronbach’sα系數(shù)是0.817。

（3）心理痛苦溫度計(jì)（Distress Thermometer，DT）。DT是美國國立綜合癌癥網(wǎng)推薦用于癌癥患者心理痛苦篩查的工具，目前廣泛應(yīng)用于臨床各類癌癥患者心理痛苦的篩查，敏感度和特異性良好[9]。DT是一種類似于疼痛視覺模擬評分的單條目評分尺；得分0～10分，0分表示不存在心理痛苦，10分表示內(nèi)心極度痛苦。當(dāng)DT≥4分即可診斷為心理痛苦，需要專業(yè)的心理咨詢師進(jìn)一步介入和治療。2010年張葉寧等[10]將其漢化并形成中文版DT。本研究采用中文版DT測量惡性腫瘤傷口患者心理痛苦水平。

（4）傷口癥狀包括傷口滲液量、傷口氣味等級和傷口疼痛評分。傷口滲液量按Mulder滲液量分級法[5]， 少量滲液即患者創(chuàng)面24 h滲出液量<5 mL；中量滲液即24 h滲出液量約為5～10 mL；大量滲液即24 h滲出液量>10 mL。傷口氣味采用Crocott傷口氣味評估法[11]， 傷口氣味分為6個(gè)等級，0級：患者進(jìn)入房間或診室便可聞及氣味；1級：與患者保持一個(gè)手臂距離可聞及氣味；2級：與患者少于一個(gè)手臂距離可聞及氣味；3級：接近患者便可聞及氣味；4級：僅患者自己可聞及氣味；5級：無氣味。傷口疼痛采用視覺模擬評分[12]，在患者安靜狀態(tài)下使用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺讓患者自評其疼痛程度，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.2.2 調(diào)查方法

取得醫(yī)院科研部及臨床科室同意后，開展調(diào)查前向患者及家屬解釋此次研究目的及調(diào)查方法并簽署知情同意書。調(diào)查人員經(jīng)課題組統(tǒng)一培訓(xùn)后向患者發(fā)放問卷，告知患者問卷涵蓋內(nèi)容及填寫方法。問卷采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，患者當(dāng)場填寫，20分鐘后回收?，F(xiàn)場檢查問卷填寫質(zhì)量，如有內(nèi)容缺失當(dāng)場補(bǔ)充填寫。本研究共發(fā)放問卷150份，回收有效問卷132份，有效回收率為88.0%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 惡性腫瘤傷口患者癥狀生活困擾得分情況

惡性腫瘤傷口患者癥狀生活困擾總分為（55.42±14.21)分，其中功能狀態(tài)維度為（19.50±4.73)分，得分最高；社會關(guān)系維度為（17.50± 6.12)分，得分最低；心理健康維度為（18.42±4.55)分。惡性腫瘤傷口患者癥狀生活困擾各條目得分見表1。不同特征的惡性腫瘤傷口患者癥狀生活困擾得分的比較見表2。

2.2 惡性腫瘤傷口患者傷口病程、傷口面積、換藥頻率、傷口疼痛、心理痛苦得分情況及其與癥狀生活困擾之間的相關(guān)性分析

惡性腫瘤傷口患者傷口病程為（2.40±1.48)個(gè)月，傷口面積為（22.33±11.97）cm2，換藥頻率為（3.29±1.10)次/周，傷口疼痛評分為（4.79±2.46)分，心理痛苦得分為（6.08±2.17)分。

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相關(guān)分析結(jié)果顯示，惡性腫瘤傷口患者癥狀生活困擾得分與傷口面積（r=0.387，P<0.001）、換藥頻率（r=0.621，P<0.001）、傷口疼痛評分（r=0.222，P<0.001）、心理痛苦得分（r=0.670，P=0.010）均呈正相關(guān)；與傷口 病 程（r=-0.204，P=0.019）呈負(fù)相關(guān)。

2.3 惡性腫瘤傷口患者癥狀生活困擾的多元線性回歸分析

以惡性腫瘤傷口患者癥狀生活困擾得分為因變量，以單因素分析和相關(guān)分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析。傷口病程、傷口面積、換藥頻率、傷口疼痛評分、心理痛苦得分以原始數(shù)值錄入，其他自變量賦值情況見表3，多元線性回歸分析結(jié)果見表4。

3 討論

3.1 惡性腫瘤傷口患者癥狀生活困擾水平較高

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本研究結(jié)果顯示，惡性腫瘤傷口患者癥狀生活困擾總分為（55.42± 14.21)分，與量表總分中間值37.5分比較，處于較高水平。究其原因，主要可能與以下兩個(gè)因素有關(guān)。其一，惡性腫瘤傷口診斷對患者而言，心理沖擊較大且過度擔(dān)心疾病預(yù)后；與此同時(shí)，惡性腫瘤傷口疼痛、滲液、惡臭、出血等傷口癥狀進(jìn)一步加劇患者不良的生活體驗(yàn)[7]；在心理因素和傷口癥狀的共同作用下，惡性腫瘤傷口患者癥狀生活困擾水平較高。其二，惡性腫瘤傷口患者也常被多種腫瘤伴隨癥狀所困擾[13]，如癌痛、衰弱、呼吸困難等癥狀；患者常因腫瘤伴隨癥狀的困擾喪失照顧自己的能力，更不能繼續(xù)工作或照顧家庭，腫瘤伴隨癥狀給患者的生活、工作和家庭帶來極大的困擾。功能狀態(tài)維度條目均分最高，表明惡性腫瘤傷口患者在功能狀態(tài)方面的癥狀生活困擾尤為嚴(yán)重?？赡芘c腫瘤“腫塊效應(yīng)”導(dǎo)致患者的活動能力受限、進(jìn)食困難、衰弱以及營養(yǎng)不良等軀體癥狀[13]有關(guān)。此外，也與惡性腫瘤傷口出血、疼痛、惡臭、滲液、瘙癢等局部癥狀有關(guān)，給患者的衣食住行帶來極大限制[14]。Probst等[15]指出惡性腫瘤傷口癥狀具有不可預(yù)測性和不可控制性，患者常因惡性腫瘤傷口的存在嚴(yán)重?fù)p害日常生活功能。在家庭照護(hù)環(huán)境中，鼓勵家庭照護(hù)者協(xié)助患者完成日常生活活動，如打掃衛(wèi)生、做飯、外出購物；必要時(shí)，幫助患者完成洗澡、如廁、穿衣等基礎(chǔ)生活活動；保障患者正常的生活功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。社會關(guān)系維度條目均分最低，表明惡性腫瘤傷口患者在社會關(guān)系方面癥狀生活困擾最輕。可能與患者可通過微信等多種互聯(lián)網(wǎng)途徑維系社會關(guān)系有關(guān)；此外，在患者生命的終末期沒有精力顧及社會關(guān)系，對維系社會關(guān)系態(tài)度漠然。建議患者控制惡性腫瘤傷口局部癥狀，為外出社交活動增加信心；也可通過互聯(lián)網(wǎng)等方式參與自己感興趣的活動并與親朋好友溝通互動[16]；將患者從惡性腫瘤傷口癥狀生活困擾中剝離出來，使其盡可能履行社會角色職能、維系社會關(guān)系。

3.2 惡性腫瘤傷口患者癥狀生活困擾受多方面因素影響

3.2.1 女性惡性腫瘤傷口患者癥狀生活困擾水平相對較高

女性惡性腫瘤傷口患者更易產(chǎn)生癥狀生活困擾。可能與以下原因有關(guān)：相對于男性而言，女性在家庭生活中需要承擔(dān)照顧家庭（如做飯、打掃衛(wèi)生等）的任務(wù)，惡性腫瘤傷口患者常擔(dān)心活動后傷口出血、敷料脫落等問題，女性患者面對家務(wù)常因無能為力而困擾。其次，惡性腫瘤傷口的存在和軀體形象的改變影響女性對衣物的選擇[17]，加之傷口氣味嚴(yán)重侵害女性外在形象和內(nèi)在氣質(zhì)，使其喪失了女性魅力和社交勇氣[18]，隨之患者社會關(guān)系和生活狀態(tài)產(chǎn)生負(fù)性變化[19]。臨床護(hù)理人員應(yīng)高度關(guān)注女性惡性腫瘤傷口患者癥狀生活困擾水平，評估癥狀生活困擾的來源；針對女性癥狀生活困擾患者提供喘息服務(wù)；針對社交問題給予心理支持與疏導(dǎo)，幫助其管理好困擾癥狀，重拾社交信心。

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3.2.2 心理痛苦癥狀加重惡性腫瘤傷口患者癥狀生活困擾水平

心理痛苦是惡性腫瘤傷口患者癥狀生活困擾的危險(xiǎn)因素。惡性腫瘤傷口患者心理痛苦主要來源于惡性腫瘤診斷的心理沖擊和傷口伴隨癥狀所帶來的病恥感[7，18]。惡性腫瘤傷口患者心理痛苦常表現(xiàn)為哭泣、易激惹、焦慮，甚至抑郁[18]；心理痛苦的患者喪失對身邊事物的興趣和對生活的信心，沒有能力管理好自己，不愿意參加社交活動，更難以保持樂觀心態(tài)面對疾病與治療。心理痛苦的患者常忽視傷口癥狀管理和腫瘤治療，傷口癥狀和病情惡化將進(jìn)一步加重患者心理痛苦的不良體驗(yàn)，進(jìn)而形成心理痛苦與癥狀生活困擾的惡性循環(huán)。建議醫(yī)護(hù)人員不定期對惡性腫瘤傷口患者實(shí)施心理痛苦篩查，及時(shí)評估患者心理痛苦水平，避免患者因心理痛苦癥狀誘發(fā)自殺等不良事件；此外，可通過訪談等途徑識別患者心理痛苦的誘發(fā)原因，并針對誘發(fā)原因開展個(gè)體化護(hù)理干預(yù)。

3.2.3 傷口滲液量越多，惡性腫瘤傷口患者癥狀生活困擾水平越高

傷口大量滲液是惡性腫瘤傷口患者癥狀生活困擾的危險(xiǎn)因素。惡性腫瘤組織血管網(wǎng)豐富且通透性較高，加之局部炎癥反應(yīng)，組織分解加速，傷口滲液量較多。大量傷口滲液對患者日常生活影響尤為嚴(yán)重，也是患者癥狀生活困擾的主要原因[18]。傷口滲出液會引起局部潮濕和皮膚浸漬，創(chuàng)面治療時(shí)使用吸附滲液的敷料層數(shù)和厚度將會增加，進(jìn)而增加患者不舒適感和衣物選擇難度?；颊叱Ｒ蚝茈y控制或難以預(yù)測傷口滲液何時(shí)浸透外層敷料或污染衣物而苦惱，顯著增加患者更換敷料或衣物的頻率，對患者日常服裝選擇以及外在形象造成負(fù)面影響[20]。建議惡性腫瘤傷口患者在傷口急性期滲液較多的情況下盡量避免外出，居家時(shí)選擇寬松衣物增加舒適性。必要時(shí)，可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，局部應(yīng)用抗菌溶液消除炎癥反應(yīng)，減少局部傷口滲液量[21]。

3.2.4 傷口惡臭味越大，惡性腫瘤傷口患者癥狀生活困擾水平越高

傷口惡臭味是惡性腫瘤傷口患者癥狀生活困擾的危險(xiǎn)因素。惡臭主要來源于感染和腐敗的傷口組織，惡臭是惡性腫瘤傷口患者普遍存在的癥狀。惡臭味可以滲透到患者衣物、床單以及周圍環(huán)境，傷口的惡臭味常被患者描述為“永不消散的腐肉味”[17]；患者認(rèn)為傷口惡臭味給自己、照護(hù)者和護(hù)士帶來了很不舒適的體驗(yàn)[22]。患者常通過局部沖洗保持傷口清潔，但患者依靠自身能力很難完成，需要專業(yè)人員或家庭照護(hù)者幫助，但現(xiàn)實(shí)情況下很難實(shí)現(xiàn)高頻率的傷口清潔?；颊叱Ｒ蛏l(fā)的惡臭味感到尷尬，迫使其喪失社交自信，給患者軀體和心理上帶來極大困擾。建議患者選擇貓砂或活性炭敷料吸附傷口氣味[23]；與此同時(shí)，女性患者可以選擇使用香水、精油遮掩惡臭味，男性患者可以選擇室內(nèi)香薰的方式對抗惡臭味[24]。

3.2.5 傷口瘙癢加重惡性腫瘤傷口患者癥狀生活困擾水平

傷口瘙癢是惡性腫瘤傷口患者癥狀生活困擾的危險(xiǎn)因素。由于傷口腫瘤組織過度增殖，傷口周圍皮膚牽拉伸展并刺激皮下神經(jīng)末梢產(chǎn)生瘙癢感[24]。抗組胺類藥物對惡性腫瘤傷口瘙癢癥狀控制無效；薄荷醇、糖皮質(zhì)激素等藥物可短時(shí)內(nèi)緩解瘙癢感[23]。經(jīng)皮電刺激是指南推薦的安全且有效的治療手段[24]，但國內(nèi)尚少見將經(jīng)皮電刺激用于惡性腫瘤傷口瘙癢癥狀管理[24]。傷口瘙癢與傷口氣味、滲液、出血和疼痛相比，被認(rèn)為不是嚴(yán)重癥狀[18]。臨床上常忽略患者瘙癢的訴求；患者多次嘗試不同止癢方式，但止癢效果多不佳或無效，患者只能選擇默默忍受瘙癢癥狀。提醒臨床護(hù)理人員關(guān)注患者傷口瘙癢訴求，嘗試并評估不同止癢方式的應(yīng)用效果，為患者選擇有效的個(gè)性化止癢方式。同時(shí)，也可以通過腫瘤血管栓塞技術(shù)減緩或遏制腫瘤組織過度增殖，消除誘發(fā)因素、降低傷口瘙癢感。

3.2.6 換藥頻率增高加重惡性腫瘤傷口患者癥狀生活困擾水平

換藥頻率增高是惡性腫瘤傷口患者癥狀生活困擾的危險(xiǎn)因素。傷口滲液、惡臭、出血等癥狀管理均需要通過增加換藥頻率來實(shí)現(xiàn)。惡性腫瘤傷口患者多存在衰弱癥狀，活動能力受限[18]，多次往返醫(yī)院處理傷口將加重患者疲乏和衰弱感；與此同時(shí)，也增加了照顧者照顧負(fù)擔(dān)及患者家庭經(jīng)濟(jì)支出。其次，頻繁換藥將增加傷口出血頻率和換藥疼痛感，部分患者常因擔(dān)心出血不愿接受創(chuàng)面治療，創(chuàng)面治療依從性的下降將加劇傷口癥狀，進(jìn)一步增加患者的癥狀生活困擾水平。建議惡性腫瘤傷口患者或家庭照護(hù)者學(xué)習(xí)傷口居家護(hù)理技能，減少外出前往專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷口治療和敷料更換的次數(shù)；也可以選擇離家較近的社區(qū)醫(yī)院或經(jīng)濟(jì)允許的情況下選擇專業(yè)護(hù)理人員居家上門服務(wù)[25]，以改善因多次往返醫(yī)院處理傷口而造成的不適感。

4 小結(jié)

惡性腫瘤傷口患者癥狀生活困擾普遍存在且處于較高水平，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。性別、傷口滲液量、傷口氣味、換藥頻率、傷口瘙癢和心理痛苦是惡性腫瘤傷口患者癥狀生活困擾的影響因素。因此，應(yīng)關(guān)注傷口或腫瘤相關(guān)癥狀給患者生活帶來的困擾，幫助患者做好癥狀管理。與此同時(shí)，?？谱o(hù)理人員需要動態(tài)評估患者心理痛苦水平，引導(dǎo)患者采用積極心態(tài)去應(yīng)對現(xiàn)存癥狀和疾病，針對性地給予心理支持與疏導(dǎo)，避免意外事件發(fā)生。本研究僅為單中心研究，樣本量有限。由于癥狀生活困擾從診斷初期到生命終末期始終伴隨惡性腫瘤傷口患者，下一步將完善院外隨訪和追蹤方法，開展多中心、大樣本的癥狀生活困擾的縱向研究。此外，應(yīng)探討經(jīng)皮電刺激對惡性腫瘤傷口患者瘙癢癥狀的應(yīng)用效果，以期為惡性腫瘤傷口患者癥狀管理提供理論依據(jù)。