腦梗死后皮質(zhì)層狀壞死的臨床和影像特點

鮑婕妤，劉 娜，張 靜，蔡萌萌，晁琳琳，趙建華

腦皮質(zhì)層狀壞死(cortical laminar necrosis,CLN)是以大腦皮質(zhì)3至5層壞死為主的選擇性皮質(zhì)壞死,形態(tài)學上，CLN遵循神經(jīng)解剖學的邊界，并可能跨越不同的血管區(qū)域，這區(qū)別于按血管分布的皮質(zhì)梗死。CLN影像上表現(xiàn)為沿皮質(zhì)腦回分布的彌散加權成像(DWI)的高信號或T1、Flair上的高信號[1]。CLN常繼發(fā)于缺氧、低血糖、腦炎、癲癇持續(xù)狀態(tài)[2～4]，而關于腦梗死后CLN研究相對較少，我們在上一篇文章闡述了急性腦梗死后繼發(fā)的層狀壞死的現(xiàn)象[5]，但對腦梗死后CLN的臨床和影像學的特點及動態(tài)變化涉及較少。CLN是連續(xù)進展的病理過程，病理上表現(xiàn)為受累區(qū)域的神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)及血管的彌漫性壞死[6]，不同時期CLN的形態(tài)和腦血流灌注具有動態(tài)變化，故本研究前瞻性觀察我院近2 y急性腦梗死后出現(xiàn)CLN患者的臨床表現(xiàn)，利用頭部磁共振(MRI)和灌注加權成像(PWI)評估CLN的動態(tài)變化，從而提高臨床醫(yī)師對腦梗死后繼發(fā)的CLN動態(tài)演變過程的認識，并采取適當干預措施，改善預后。

1 資料與方法

前瞻性收集在2019年10月-2021年10月期間入住我院的腦梗死后繼發(fā)CLN患者38例，根據(jù)隨機數(shù)字法選擇同期腦梗死后無CLN的42例患者進行病例對照研究。 納入標準：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷標準[7]；(2)發(fā)病7 d內(nèi)入院；(3)MRI檢查的任意時間出現(xiàn)彌散加權成像(DWI)或液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列(Flair)的沿皮質(zhì)腦回分布的高信號，并可能跨越不同的血管分布區(qū)域，在MRI檢查的任意時間未出現(xiàn)DWI或Flair的沿皮質(zhì)腦回分布的高信號為NCLN組；排除標準：(1)CT或MRI檢查任何時間段內(nèi)出現(xiàn)出血的急性腦梗死者；(2)合并各種類型癡呆患者；(3)合并嚴重心、肝、肺、腎功能不全或惡性腫瘤者。本研究為病例系列研究，通過鄭州大學人民醫(yī)院倫理委員會批準(2018)論審第(38)號，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.1 一般資料 (1)收集信息：登記患者年齡、性別、常見的腦血管病危險因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、吸煙、飲酒等，以及肢體無力、構音障礙、認知障礙等臨床表現(xiàn)；(2)利用蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment Scale，MoCA)進行認知功能評估；(3)利用改良的Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)進行患者肢體功能評估。

1.2 MRI和PWI方法和分析 所有序列均在3.0T磁共振儀器(西門子公司，德國)上完成，所有入組本研究患者在入院48 h內(nèi)完成頭部MRI檢查，納入的研究對象均于發(fā)病后7 d、14 d復查影像，其中出現(xiàn)病情加重患者及時復查，序列包括(T1、T2、DWI、Flair)、磁共振血管造影(3D TOF-MRA)、灌注加權成像(PWI)[包括局部腦血流量(rCBF)、局部腦血容量(rCBV)、平均通過時間(MTT)、達峰時間(TTP)]，腦組織局部高灌注評定標準：選擇額葉、顳葉、基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心、枕葉為感興趣區(qū)，采用鏡像方法獲取健側(cè)感興趣區(qū)一系列腦灌注參數(shù)，包括(rCBV、rCBF、MTT、TTP)，兩側(cè)對比進行半定量分析，選用[(患側(cè)rCBF-健側(cè)參數(shù)rCBF)/健側(cè)rCBF]×100%>15%為相對高灌注，否則為相對低灌注[8]。部分患者行增強檢查，增強用釓-噴酸葡胺(Gd-DTPA)注射液(總量0.2 mmol/kg，流率為3.5 ml/s)，增強圖像在T1WI上進行評價。CLN病變的評定標準為：顯示腦梗死同側(cè)沿腦回分布的DWI、Flair、T1上的高信號。圖像判定由2名高年資神經(jīng)影像診斷醫(yī)師共同完成,重點觀察CLN區(qū)域的諸序列信號特點及灌注的變化。

1.3 血管狹窄程度評價標準 血管狹窄程度根據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術試驗協(xié)作組(NASCET)標準[9]:狹窄率=(1-頸內(nèi)動脈最窄處血流寬度/狹窄病變遠端的正常頸內(nèi)動脈內(nèi)徑)×100%，狹窄程度(%)<50%、50～70%、>70%、100%分別為輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄及閉塞。

1.4 治療 根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]，在時間窗內(nèi)的部分患者進行溶栓治療，未在時間窗內(nèi)的患者給予控制血壓、抗血小板、抗凝、神經(jīng)保護等治療。

1.5 隨訪 納入的研究對象均于發(fā)病后14 d、1 m 3 d，3 m 5 d，6月7 d，1 y 14 d在神經(jīng)內(nèi)科門診或病房完成隨訪，隨訪內(nèi)容包括臨床表現(xiàn)、NIHSS和MoCA評分，以及改良的Rankin量表評分(modified Rankin Scale，mRS)，頭部MRI、PWI及血生化檢查等。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 共有80例患者最終被納入研究，根據(jù)影像結(jié)果將所納入的研究對象分為CLN組38例 (47.5%)和NCLN組42例(52.5%)。CLN組、NCLN組的年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，既往史中冠心病、心房顫動差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，余既往史(高血壓、糖尿病、既往TIA發(fā)作、吸煙、飲酒)及臨床表現(xiàn)等基線資料差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。CLN 組的病因分型以顱內(nèi)大動脈粥樣硬化型多見(65.79%)，心源性栓塞少見(18.42%)，而NCLN組患者病因分型中大動脈粥樣硬化型比例為(28.57%)，心源性栓塞型為(54.76%)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

2.2 腦梗死后CLN的MRI和PWI的動態(tài)變化 CLN組的多數(shù)患者中，在梗死后(5 d±3 d)出現(xiàn)沿腦回分布的高信號，以 DWI、Flair上明顯，在發(fā)病后(10 d±3 d)可見T1的高信號，DWI、Flair及T1上的高信號可持續(xù)至梗死后(1 m±3 d)，后CLN面積逐漸縮小，信號逐漸減弱，在梗死后3 m多數(shù)患者沿腦回分布的高信號基本消退，少數(shù)在梗死后6 m完全消退，至梗死后1 y時，出現(xiàn)CLN區(qū)域的腦組織體積明顯減少(典型病例見圖1)。

CLN組患者在梗死后(5 d±3 d)DWI、Flair出現(xiàn)沿腦回分布的高信號時，CLN區(qū)域為高灌注，高灌注可持續(xù)至腦梗死后(1 m±3 d)，后逐漸轉(zhuǎn)化為等灌注或低灌注，至梗死后6 m原CLN區(qū)域所有患者均為低灌注。

CLN組中CTA或MRA示頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞的比例(26.8%)，大腦中動脈狹窄或閉塞的比例為(52.63%)，大腦前動脈狹窄或閉塞的比例(7.89%),無明顯狹窄或閉塞比例為(8.4%)，和NCLN 組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 腦梗死后CLN認知狀態(tài)和梗死部位的特點 入院時兩組的MoCA評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，CLN組患者均在梗死后(5 d±3 d)出現(xiàn)以認知障礙加重為主要表現(xiàn)的神經(jīng)功能加重，梗死后14 d時CLN組MoCA評分為(14.61±3.34)，NCLN組的MoCA評分為(18.40±2.67)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；梗死后(1 m±3 d)時CLN組MoCA評分為(16.95±2.85)，NCLN組的MoCA評分為(20.19±2.40)，兩組差異有統(tǒng)計意義(P<0.001)；在梗死后(3 m±5 d)、(6 m±7 d)時CLN組認知功能較前逐漸改善，仍低于正常認知水平，和同期NCLN組MoCA評分比較，差異有統(tǒng)計學意義為(P<0.05)；同時CLN組患者梗死部位常見于額葉，以額極多見，其次是頂葉、顳島葉(見表2)。

表2 不同時間CLN組和NCLN組神經(jīng)功能和認知狀態(tài)的變化

圖1 2例腦梗死后CLN患者影像資料。1例患者以左側(cè)肢體無力、言語不清1 d為主訴入院，入院時MoCA評分為26分，mRS評分2分，行頭部MRI檢查示右側(cè)基底節(jié)區(qū)DWI高信號，患者在發(fā)病后3 d出現(xiàn)認知障礙，MoCA評分為19分，mRS評分3分，行頭部MRI檢查示梗死灶旁可見小面積CLN，DWI上沿腦回分布的高信號(A)；rCBF為CLN同側(cè)區(qū)域高灌注(B)；6 m±7 d時復查MRI和PWI，原CLN區(qū)域腦回樣高信號明顯消退(C)；rCBF為低灌注,圖G為患者頭頸CTA的影像，可見右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，顱內(nèi)多發(fā)煙霧狀血管團。1例患者以突發(fā)記憶力下降、感覺障礙2 d為主訴入院，入院時MoCA評分為21分，mRS評分2分，患者在發(fā)病后5 d認知障礙加重，MoCA評分為10分，行頭部MRI檢查示額頂葉大面積CLN，DWI上沿腦回分布的高信號(D)；CLN同側(cè)區(qū)域高灌注(E)；6 m±7 d時復查MRI和PWI，原CLN區(qū)域腦回樣高信號明顯消退(F),且伴有明顯腦組織萎縮 rCBF為低灌注,圖H為患者頭頸CTA的影像，可見雙頸內(nèi)動脈閉塞

2.4 腦梗死后CLN患者神經(jīng)功能的變化 入院時兩組 mRS≤2分比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在梗死后14 d時CLN組mRS≤2分比例為8(21.05%)，NCLN組mRS≤2分比例為18(42.86%)，兩組差異有統(tǒng)計意義(P=0.038)；梗死后(1 m±3 d)時CLN組肢體功能逐漸改善，mRS≤2分比例為15(39.47%)，NCLN組mRS≤2分比例為22(52.38%)，兩組差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，在梗死后(3 m±5 d)、(6 m±7 d)時CLN組肢體功能進一步改善，和同期NCLN組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

腦皮質(zhì)層狀壞死(CLN)是指皮質(zhì)中呈層狀分布的缺血性壞死形式，多數(shù)研究認為CLN和缺血缺氧后能量代謝障礙有關[10～12]。本研究中CLN均是急性腦梗死后的CLN，存在明確的缺血缺氧情況。我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)CLN患者在MRI上出現(xiàn)CLN時，伴有較重的的認知功能障礙，以及相對較輕的肢體無力等神經(jīng)功能缺損癥狀，部分患者出現(xiàn)了淺昏迷，這種認知障礙多數(shù)在腦梗死癥狀相對穩(wěn)定的情況下出現(xiàn)，這和腦梗死后無CLN患者不同。我們還發(fā)現(xiàn)，CLN伴隨的認知障礙較腦梗死后認知障礙恢復較快，在我們隨訪的患者中，多數(shù)患者在梗死后6 m時認知功能較CLN明顯時有較大改善，但未能恢復正常的認知狀態(tài)，但肢體無力等神經(jīng)功能缺損癥狀的恢復不同于認知功能障礙，預后較好，我們發(fā)現(xiàn)僅在梗死后14 d時，CLN組患者的肢體功能弱于NCLN組，后CLN組患者肢體功能逐漸好轉(zhuǎn)，和未出現(xiàn)CLN的腦梗死患者的預后差異無統(tǒng)計學意義。我們發(fā)現(xiàn)CLN患者認知功能較肢體功能差，推測其中的原因可能和梗死部位相關，本研究中發(fā)現(xiàn)CLN常發(fā)生于額頂葉，以額極、顳極常見，其次是頂葉、島葉。腦梗死后CLN患者臨床表現(xiàn)變化大，病情進展快，存在認知功能突然加重的可能，預后較差，因此臨床醫(yī)師要動態(tài)觀察腦梗死患者的臨床表現(xiàn)，早期識別出CLN，并在出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化時早期干預顯得尤為重要。

另外我們發(fā)現(xiàn)腦梗死后CLN在MRI上信號隨梗死時間不同而動態(tài)變化，CLN組患者沿皮質(zhì)腦回分布的高信號以DWI相上出現(xiàn)時間早，最早在腦梗死后在發(fā)病6 h即可出現(xiàn)，至梗死后1 m DWI上沿腦回分布的高信號基本消失，DWI的高信號的是和腦組織嚴重受損后繼發(fā)的細胞毒性水腫、血管麻痹、血容量增加有關，梗死1 m時細胞毒性水腫多不存在，DWI的信號消退。T1的高信號在(10 d±3 d)開始出現(xiàn)，在梗死后3 m T1的高信號基本消退。既往研究多以T1沿皮質(zhì)腦回高信號作為CLN的早期征象[13,14]，這和我們的研究不同，DWI、Flair上皮質(zhì)腦回樣高信號可能是發(fā)生CLN損傷的早期征象。另外，當DWI、Flair出現(xiàn)沿腦回分布的高信號時，出現(xiàn)CLN的區(qū)域的腦血流多為高灌注，腦血流高灌注可持續(xù)至腦梗死后(1 m±3 d)，梗死后6 m原CLN區(qū)域均為低灌注，這一發(fā)現(xiàn)和既往的動物實驗研究結(jié)果一致[15]。我們推測CLN區(qū)域出現(xiàn)明顯腦血流高灌注可能和梗死急性期腦血流自動調(diào)節(jié)功能紊亂有關。當腦組織急劇短暫的缺血后出現(xiàn)腦梗死，梗死區(qū)域腦血流呈低灌注狀態(tài)，為進一步代償梗死區(qū)域的腦血流低灌注，側(cè)支循環(huán)的開放，但腦血管自動調(diào)節(jié)功能障礙造成局部腦組織高灌注，局部腦組織高灌注引起腦皮質(zhì)層狀壞死[16]。所研究的CLN患者部分進行了靜脈溶栓治療，我們推測這類患者出現(xiàn)CLN的可能機制是靜脈溶栓后實現(xiàn)血管再通，繼發(fā)的腦血流高灌注引起CLN，對于如何避免靜脈溶栓后腦血流高灌注引起的CLN現(xiàn)象還需進一步研究。

我們還發(fā)現(xiàn)在梗死后6 m時CLN組患者的腦組織出現(xiàn)不同程度萎縮，且這種萎縮明顯局限在出現(xiàn)CLN區(qū)域，這不同于長期腦血流低灌注引起的同側(cè)整體腦組織萎縮[17]，本研究的不足之處是未對CLN的嚴重程度及梗死后6 m時腦組織萎縮程度分級，對于CLN和繼發(fā)的腦組織萎縮的關系還需要進一步研究。急性腦梗死后CLN在臨床少見，臨床醫(yī)師的識別率低，雖然我們的研究提示多數(shù)患者的短期預后較好，但該類患者的病程中容易出現(xiàn)臨床癥狀的惡化，如若不及時治療和干預，可影響患者的預后，因此，我們需要提高對腦梗死后CLN現(xiàn)象的重視。