心理一致感在腦卒中后殘疾患者家庭支持與傷殘接受度間的中介作用探討

李冰楠，劉暢，李丹，汪鳳蘭，張小麗，邢鳳梅

（1.華北理工大學(xué)護理與康復(fù)學(xué)院，河北 唐山 063210；2.華北理工大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063210）

卒中后殘疾是腦卒中患者預(yù)后面臨的主要創(chuàng)傷性事件之一。疾病后產(chǎn)生的不可逆功能障礙可使患者心理遭受巨大沖擊，嚴重威脅著患者的生存質(zhì)量[1]。據(jù)統(tǒng)計，我國每年約200萬人罹患腦卒中，其中70%～80%的患者因殘疾而喪失獨立生活的能力[2]。傷殘接受度指個體對自身殘疾的接受程度[3]。傷殘接受度水平高的個體往往會保持健康的心理狀態(tài)和積極的生活態(tài)度；傷殘接受度水平低的個體則易出現(xiàn)焦慮、抑郁等影響康復(fù)結(jié)局的負性情緒，甚至產(chǎn)生自殺行為[4]。研究[3,5]發(fā)現(xiàn)，我國腦卒中后殘疾患者的傷殘接受度水平不容樂觀。因此，探究提升傷殘接受度的具體機制對促進腦卒中患者的身心康復(fù)及個性化干預(yù)的開展有重要意義。心理一致感指個體對生活的總體感受和認知，可體現(xiàn)個體擁有一種深入、動態(tài)且持久的自信心[6]。作為心理健康的保護性因子，心理一致感能促使個體在應(yīng)對各種危機或壓力性情境時維持良好的身心狀態(tài)和社會功能[7]。已有研究[3,5]證實，家庭支持是預(yù)測患者傷殘接受度水平的主要指標(biāo)。個體感知到的支持和認可越多，其心理一致感水平越高[7]，且心理一致感亦與傷殘接受度顯著相關(guān)[8]。目前，關(guān)于心理一致感是否在家庭支持與傷殘接受度間發(fā)揮中介作用尚不清楚。因此，本研究通過調(diào)查分析探討3個變量的關(guān)系，以期為提高腦卒中患者的傷殘接受度水平提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象2020年7－12月，采用方便抽樣方法選取就診于河北省某三級甲等醫(yī)院的腦卒中后殘疾患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國腦出血診治指南（2019）[9]或急性缺血性腦卒中診治指南（2018）[10]腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，MRS）評分≥2分[11]；④生命體征平穩(wěn)、意識清楚；⑤知情同意且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴言語、聽力、精神、認知障礙者（認知障礙參照2006年美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所與加拿大卒中網(wǎng)（NINDS-CSN）聯(lián)合制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]）；②其他原因致殘者；③伴有嚴重器質(zhì)性疾病或惡性腫瘤者。本研究已通過華北理工大學(xué)倫理審批（2021102）。根據(jù)多因素分析的樣本量估算法，樣本量取研究因子數(shù)量的10～20倍。因本研究共納入17個變量，按10倍樣本量計算，并考慮20%的樣本流失率，得到所需樣本量213例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、卒中病程、殘疾后卒中發(fā)生次數(shù)、最近1次發(fā)病的卒中類型等。

1.2.2 心理一致感量表（Sense of Coherence Scale-13，SOC-13）由Antonovsky[6]編制，包蕾萍等[13]翻譯修訂，用于評價個體對生活的總體感受和認知。SOC-13包括可理解感、可控制感和意義感3個維度，共13個條目。各條目均采用Likert 7級評分，從“非常頻繁”至“從來沒有”依次計1～7分。量表總分13～91分，據(jù)得分分為低水平（13～69分）、中等水平（70～79分）和高水平（80～91分）；得分越高，表明受試者心理一致感越好。本研究該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.834。

1.2.3 家庭支持量表（Perceived Social Support from Family Scale，PSS-Fa）由Procidano等[14]編制，張靜平等[15]翻譯修訂，用于評價照顧者對患者的支持、行為和態(tài)度。PSS-Fa共15個條目，各條目回答“是”計1分、“否”計0分。量表總分0～15分，分為3個水平：≤5分為低家庭支持，6～10分為中等家庭支持，≥11分為高家庭支持；得分越高，表明受試者家庭支持度越好。本研究中該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.696。

1.2.4 傷殘接受度量表（Acceptance of Disability Scale，AODS）由Linkowski[16]編制，陳妮等[17]翻譯修訂，用于評估患者對殘疾的態(tài)度。AODS包括擴大、轉(zhuǎn)變、從屬、包容4個維度，共32個條目。各條目均采用Likert 4級評分，從“很不同意”至“很同意”依次計1～4分。量表總分32～128分，分為3個水平：32～64分為低水平，65～96分為中等水平，97～128分為高水平；得分越高，表明受試者傷殘接受度越高。本研究中該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.738。

1.2.5 改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，MRS）由Bamford等[18]根據(jù)Rankin量表[19]進行修訂，用于評估腦卒中后患者的殘疾程度。MRS將患者狀況分為6個等級，分別為“完全無癥狀”“有癥狀，但無明顯功能障礙”“輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需要幫助能照料自己的日常生活”“中度殘疾，能獨立行走，日常生活需要部分幫助”“重度殘疾，不能獨立行走，日常生活需要大部分幫助”以及“嚴重殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人”，各等級依次評分0～5分。MRS評分≥2分可判定為卒中后殘疾[11]；得分越高，表明患者的殘疾程度越高。本研究中該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.870。

1.3 資料收集方法研究者本人在病房采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者介紹本研究的目的、意義、問卷填寫注意事項等，在獲取患者知情同意后向其發(fā)放紙質(zhì)問卷。患者獨立填寫問卷，對閱讀有困難或不能自行填寫者，研究者詢問后代為填寫。本次調(diào)查共發(fā)放問卷262份，回收有效問卷256份，有效回收率為97.7%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示。采用Pearson相關(guān)分析心理一致感、家庭支持與傷殘接受度的關(guān)系。采用AMOS 23.0軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型對心理一致感的中介效應(yīng)進行檢驗，并使用Bootstrap法進一步驗證其顯著性；采用Harman單因素檢驗法進行共同方法偏差檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料被調(diào)查的256例腦卒中后殘疾患者年齡49～86歲，平均年齡（68.13±9.44）歲。其他一般資料見表1。

表1 腦卒中后殘疾患者一般資料 （N=256）

2.2 腦卒中后殘疾患者心理一致感、家庭支持和傷殘接受度得分情況及相關(guān)分析被調(diào)查的256例腦卒中后殘疾患者心理一致感、家庭支持、傷殘接受度得分依次為（59.88±9.02）分、（6.64±2.58）分及（72.17±15.51）分。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，患者心理一致感得分與傷殘接受度得分呈正相關(guān)（r=0.730，P＜0.05），家庭支持與傷殘接受度得分呈正相關(guān)（r=0.774，P＜0.05），心理一致感與家庭支持得分亦呈正相關(guān)（r=0.632，P＜0.05）。

2.3 心理一致感在腦卒中后殘疾患者家庭支持與傷殘接受度間的中介作用采用Harman單因素檢驗法對本研究全部測量條目進行未旋轉(zhuǎn)的探索性因素分析。共提取出10個特征根值＞1的公因子，且第1個公因子可解釋總變異量的26.2%，低于40%的臨界值，表明本研究共同方法偏差不顯著，需進一步進行數(shù)據(jù)分析。遂采用AMOS 23.0軟件構(gòu)建以家庭支持為自變量、心理一致感為中介變量、傷殘接受度為因變量的結(jié)構(gòu)方程模型，詳見圖1。模型的各項擬合指標(biāo)均在判定標(biāo)準(zhǔn)范圍，詳見表2。在此基礎(chǔ)上，使用Bootstrap法隨機抽樣5 000次進行中介效應(yīng)分析。結(jié)果顯示：家庭支持對傷殘接受度、心理一致感均有正向預(yù)測作用（β1=0.405，β2=0.717，均P＜0.001），心理一致感對傷殘接受度有正向預(yù)測作用（β=0.532，P＜0.001）。同時，家庭支持對傷殘接受度的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)及總效應(yīng)的95%置信區(qū)間（95%CI）均不包含0，說明心理一致感在家庭支持與傷殘接受度間存在部分中介作用，中介效應(yīng)值為0.381，占總效應(yīng)的48.47%。詳見表3。

表3 心理一致感在家庭支持與傷殘接受度的中介效應(yīng)檢驗

表2 模型擬合指數(shù)

3 討論

3.1 腦卒中后殘疾患者心理一致感、家庭支持和傷殘接受度現(xiàn)狀

3.1.1 心理一致感得分偏低結(jié)果顯示，腦卒中后殘疾患者心理一致感得分為（59.88±9.02）分，處于低等水平，低于韓夢汐等[20]對肝移植受者的調(diào)查結(jié)果。這可能與疾病種類及其復(fù)雜程度等有關(guān)。本研究對象中，以復(fù)發(fā)腦卒中患者居多，隨著患者卒中發(fā)作次數(shù)增加、病情嚴重程度加重、自護能力下降，加之長期預(yù)后具有不可預(yù)測性等，患者會產(chǎn)生強烈的恐懼感和無助感；且高昂的醫(yī)療費用和沉重的照顧負擔(dān)會使患者應(yīng)對疾病、成功康復(fù)的信心明顯降低。

3.1.2 家庭支持處于中等水平被調(diào)查的256例患者家庭支持得分為（6.64±2.58）分，處于中等水平，低于易小丁[21]的研究結(jié)果。這說明家庭對腦卒中后殘疾患者的支持力度仍有提升空間。有研究[22]顯示，足夠的家庭支持有利于患者保持積極心理，家屬對患者的理解和包容能夠減少或消除其負性心理，加強患者的自我肯定。故醫(yī)護人員應(yīng)充分調(diào)動患者的家庭支持系統(tǒng)，鼓勵家屬與患者間多交流傾訴，借助家庭的力量為患者提供更全面的支持。

3.1.3 傷殘接受度水平偏低結(jié)果表明，腦卒中后患者傷殘接受度得分（72.17±15.51）分，處于中等偏低水平，與魯俊華等[6]的研究結(jié)果一致。究其原因，本次研究納入的患者病程多在6個月以內(nèi)。一方面，該部分患者可能因接受治療時間短、康復(fù)效果暫不顯著等，會表現(xiàn)出一些消極的態(tài)度和悲觀情緒；另一方面，患者因日?；顒邮芟蕖⑸鐣⑴c障礙、家庭及社會角色退化等，進一步體驗到無用感和挫敗感?；颊卟『蠖唐趦?nèi)往往難以適應(yīng)，無法更好地進行自我調(diào)節(jié)，因此對殘疾的接受度也會處于較低水平。

3.2 心理一致感在腦卒中后殘疾患者家庭支持與傷殘接受度間起部分中介作用表2顯示，家庭支持不僅對傷殘接受度有直接預(yù)測作用，還可通過心理一致感對傷殘接受度產(chǎn)生間接影響（中介效應(yīng)值為0.381，占總效應(yīng)的48.47%）。分析原因，卒中后殘疾是患者面臨的最大應(yīng)激源。壓力緩沖模型理論指出，當(dāng)個體遭遇內(nèi)外環(huán)境中的應(yīng)激或壓力性事件時，家庭社會支持系統(tǒng)能夠發(fā)揮有益的緩沖作用[23]。一方面，家庭支持度高的個體往往具備較好的心理韌性和更積極的情緒狀態(tài)，在對抗疾病和管理壓力的過程中能夠感受到多方面的支持和鼓勵[24]；另一方面，高質(zhì)量的家庭支持有助于患者表達和宣泄不良情緒，幫助其接受長期與病共存的事實，且可引導(dǎo)患者以更主動的方式應(yīng)對疾病、增強康復(fù)鍛煉信心，從而促進了心理一致感的提升。此外，心理一致感越好的患者對逆境的心理承受能力越強，也更善于最大化地運用身邊資源去應(yīng)對壓力，能夠以樂觀的心態(tài)面對疾病，充分挖掘自身潛力，肯定自身價值，正視殘疾的事實。有研究[7]表明，高心理一致感的患者在疾病診療和自我掌控方面表現(xiàn)出更強的信心和決心，會積極主動地參與自身的健康管理，最終從疾病中獲益，接納當(dāng)下的自己。因此，增加患者家庭內(nèi)部支持有助于增強患者的心理一致感，促進其能夠更好地認識并接受殘疾的事實。

4 小結(jié)

本次研究通過調(diào)查256例腦卒中后殘疾患者，證實了患者的心理一致感在其家庭支持與傷殘接受度間存在部分中介作用。醫(yī)護人員可將心理一致感作為腦卒中后殘疾患者干預(yù)的切入點，通過豐富患者的家庭支持系統(tǒng)、提高其有效應(yīng)對壓力的能力等措施，減弱患者對殘疾的過度關(guān)注，提高其傷殘接受度。但受時間、人力、物力等限制，本研究僅對河北省1家三級甲等醫(yī)院進行調(diào)查，樣本代表性較局限，未來可通過開展多中心調(diào)研等，進一步驗證相關(guān)結(jié)果。