循證綜合護理干預(yù)在腦血管病患者術(shù)后譫妄管理中的應(yīng)用

任學(xué)芳，王怡，蔣紅

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040）

譫妄是一種注意力、覺醒和認(rèn)知功能混亂的急性腦功能障礙，以急性起病和病情反復(fù)波動為特征[1]。神經(jīng)外科術(shù)后患者是譫妄的高危人群[2]，其譫妄患病率為1.3%～42.0%[3-5]。譫妄可導(dǎo)致患者長期出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、機械通氣時間和住院時間延長、醫(yī)療費用和病死率增加等多種不良臨床結(jié)局，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[6]。因此，早期識別譫妄并及時采取有效預(yù)防及管理措施，對控制譫妄的發(fā)生發(fā)展具有重要意義[7]。本研究基于循證方法構(gòu)建腦血管病患者術(shù)后譫妄的綜合護理干預(yù)方案，并在臨床中檢驗其有效性，以期規(guī)范神經(jīng)外科譫妄護理行為，保障患者安全。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)2019年1月1日至2020年12月31日，采用方便抽樣法，選取收治于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療且術(shù)后入住神經(jīng)外科ICU的腦血管病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合周良輔院士主編的第3版《現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)》[8]中腦血管疾?。ò▌用}瘤、煙霧病、動靜脈血管畸形等）診斷標(biāo)準(zhǔn)；②擬行外科手術(shù)治療；③年齡14～80歲；④格拉斯哥昏迷評分＞8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并癡呆或其他精神疾病者；②不愿參與本研究者；③術(shù)前譫妄篩查陽性者。研究已通過醫(yī)院倫理審核（2018-271）。

1.1.2 樣本量計算以術(shù)后譫妄發(fā)生率為主要觀察指標(biāo)，根據(jù)公式N=（uα＋uβ）2·2p（1－p）/（p1－p2）2計算樣本量。其中，α=0.05，β=0.20；且根據(jù)文獻[7]報道的干預(yù)前后神經(jīng)外科術(shù)后譫妄發(fā)生率（25.82%和14.52%）取p1=15%，p2=30%。根據(jù)公式算得每組樣本量為122例。同時，考慮20%的樣本流失率，每組需納入研究對象153例。故本研究最終納入患者306例。

1.1.3 研究對象分組以2019年1月1日至2019年12月31日入院，且符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的153例患者作為對照組，以2020年1月1日至2020年12月31日入院的153例患者作為觀察組。兩組患者均由我院神經(jīng)外科手術(shù)團隊統(tǒng)一管理。手術(shù)干預(yù)期間，兩組均有4例患者因轉(zhuǎn)院退出本研究，最終納入對照組患者149例，觀察組患者149例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%）]

1.2 干預(yù)方法對照組患者入院后即接受神經(jīng)外科常規(guī)護理?；颊呷朐寒?dāng)天，床位護士向其介紹病區(qū)環(huán)境、講解疾病知識和注意事項；術(shù)前1 d，進行手術(shù)相關(guān)健康教育、講解入監(jiān)護室注意事項等；術(shù)后當(dāng)天開始進行格拉斯哥昏迷評分、鼓勵患者早期活動等。觀察組在此基礎(chǔ)上接受循證綜合護理干預(yù)，具體方法如下。

1.2.1 形成循證護理干預(yù)方案①成立循證實踐小組。小組包括6名核心成員。成員年齡26～59歲，工作年限5～35年，均具有本科學(xué)歷，護師、主管護師及主任護師各2名，護士1名、護士長3名、護理部副主任及主任各1名。護理部主任負(fù)責(zé)項目質(zhì)量控制、監(jiān)督項目進展，護理部副主任為項目總負(fù)責(zé)人，主要負(fù)責(zé)方案設(shè)計、人員培訓(xùn)、流程改進及論文撰寫，1名護士及1名護士長負(fù)責(zé)資料收集與分析（包括證據(jù)檢索、文獻評鑒及證據(jù)匯總），另2名護士長負(fù)責(zé)方案的臨床實施。②證據(jù)檢索。以“神經(jīng)外科/腦血管疾病/術(shù)后譫妄/譫妄護理”為中文主題詞，在萬方、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中進行檢索。以“Neurosurgery department/Cerebrovascular disease/Postoperative delirium/Delirium nursing”為英文主題詞，在JBI循證護理數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫中進行檢索。檢索年限為2010年1月1日至2019年1月1日,文獻語種為中文和英文。文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：目標(biāo)人群為成人患者；可獲得全文；循證指南或證據(jù)總結(jié)。排除目標(biāo)人群僅針對某些特殊群體（如老人、婦產(chǎn)科患者癌癥患者，或心外科術(shù)后、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者等）的文獻。初步篩選出文獻11篇，進一步通過閱讀標(biāo)題及摘要刪除不符文獻5篇，在通過閱讀全文，最終納入相關(guān)文獻6篇，包括2篇指南[9-10]和4篇證據(jù)總結(jié)[11-14]，均為英文文獻。依據(jù)Sackett等[15]提出的證據(jù)分級系統(tǒng)對證據(jù)進行分級。循證實踐小組成員結(jié)合證據(jù)評價情況及我院臨床實際和現(xiàn)有規(guī)章制度等，制訂出包括術(shù)后譫妄評估、預(yù)防及干預(yù)3個方面的綜合護理方案。

1.2.2 開展基于循證的譫妄綜合護理干預(yù)項目組核心成員先對神經(jīng)外科護士進行了為期1周的譫妄知識培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：譫妄的概念、危險因素及危害，譫妄篩查工具、譫妄的預(yù)防和處理等。護士考核通過后方可對患者實施護理干預(yù)。

1.2.2.1 評估責(zé)任護士采用ICU意識模糊評分法（Confusion Assessment Method for Intensvie Care Unit,CAM-ICU）對轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科ICU的術(shù)后患者進行評估，每2 h評估1次，判斷患者是否發(fā)生譫妄。若評估為陰性，落實術(shù)后譫妄預(yù)防措施；若評估為陽性，則對患者實施相關(guān)干預(yù)。

1.2.2.2 預(yù)防①環(huán)境管理。保持環(huán)境安靜，限制親屬探視；并降低醫(yī)療監(jiān)護儀器運行時的聲音，將儀器報警音量調(diào)低至10%，必要時為患者提供耳塞。同時，醫(yī)護人員應(yīng)盡量集中開展評估及診療護理操作。②睡眠管理。維持患者睡眠-覺醒周期正?；Ｃ刻?：00使患者能接受適當(dāng)?shù)姆侵鄙潢柟庹丈洌?2：00點將燈光調(diào)至夜燈模式，進行病情觀察或護理操作時，打開患者床頭燈，避免燈光直射患者。③早期鍛煉。在患者病情允許情況下，術(shù)后第1天協(xié)助其進行床上翻身和關(guān)節(jié)運動，指導(dǎo)患者完成床上坐起、床邊站立或坐在椅子上、床旁活動3個階段的活動。對存在肢體功能障礙的患者，必要時聯(lián)系康復(fù)科給予相關(guān)功能康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。④心理護理。護士與患者進行積極溝通交流，做好健康教育（包括疾病相關(guān)知識、術(shù)前及術(shù)后注意事項等）；并在心理醫(yī)師指導(dǎo)下對患者進行心理疏導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)情緒不穩(wěn)定或存在嚴(yán)重焦慮抑郁者，聯(lián)系心理醫(yī)師共同協(xié)助緩解患者的負(fù)面情緒。

1.2.2.3 干預(yù)①病情監(jiān)測。觀察并記錄患者譫妄發(fā)生時的表現(xiàn)及持續(xù)時間，將評估結(jié)果及時上報醫(yī)師，并遵醫(yī)囑積極治療原發(fā)病。②對癥護理。對有嗜睡、反應(yīng)下降等表現(xiàn)者，加強口腔護理、飲食護理、體位改變等生活護理。對有煩躁、激越等亢進型譫妄表現(xiàn)者，準(zhǔn)確執(zhí)行鎮(zhèn)靜治療、每2 h進行1次鎮(zhèn)靜評估并做好記錄。同時，適當(dāng)采取保護性約束措施，防止患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。③定向力訓(xùn)練。每2 h采用格拉斯昏迷評分對患者進行定向力評估。如患者出現(xiàn)錯誤的回答，及時告知正確答案并予以糾正。每日分3個時段（8：00－9：00、15：00－16：00和19：00－20：00）對患者進行至少1次的時間、地點及人物定向訓(xùn)練。根據(jù)情況為視聽功能障礙者配備助聽器或眼鏡等，以提升其對環(huán)境的感知能力。④鼓勵家屬參與。向患者親屬宣教譫妄相關(guān)知識，指導(dǎo)其在探視期間與患者積極互動，通過讓患者反復(fù)確認(rèn)時間、地點、人物等，強化其認(rèn)知。

1.3 觀察指標(biāo)及評估工具

1.3.1 主要觀察指標(biāo)①譫妄發(fā)生率。責(zé)任護士在患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU后，每2 h采用CAM-ICU對患者進行譫妄評估。CAM-ICU是目前ICU醫(yī)護人員使用最廣泛的譫妄評估工具，通常被認(rèn)為是診斷ICU譫妄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有快速、方便、準(zhǔn)確等特點。CAM-ICU包括4個維度：意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動、注意缺損（由圖片法和字母法兩部分組成）、思維紊亂、意識清晰度的改變。若患者同時存在3～4方面的表現(xiàn)，則評估為譫妄陽性；否則為陰性。CAM-ICU的靈敏度為89%～100%，特異度為93%～100%，測量者間信度為0.79～0.96。為避免假陽性，術(shù)后患者出現(xiàn)2次及以上CAMICU陽性才可判斷為術(shù)后譫妄。譫妄發(fā)生率=（發(fā)生術(shù)后譫妄的患者數(shù)/納入本組研究的患者總數(shù)）×100%。②譫妄持續(xù)時間。護士觀察并記錄患者術(shù)后每次譫妄的發(fā)生時間及恢復(fù)正常時間，并計算出每次持續(xù)時間，以小時計。譫妄持續(xù)時間為患者術(shù)后入住ICU期間每次譫妄發(fā)生的持續(xù)時間之和。

1.3.2 次要觀察指標(biāo)①神經(jīng)功能減退發(fā)生率。責(zé)任護士采用卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）在患者入院后24 h內(nèi)及出院前24 h內(nèi)對其進行神經(jīng)功能評估。NIHSS包括意識水平、意識水平提問、意識水平指令、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、共濟失調(diào)、感覺、言語、構(gòu)音障礙及忽視癥13個條目。量表總分0～42分，以兩次評分的變化情況判斷患者的神經(jīng)功能減退情況。如評分較之前變化0～1分，則說明患者神經(jīng)功能無變化；如評分減少≥2分，說明患者神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)；如增加≥2分，說明患者神經(jīng)功能減退。即，如患者出院時NIHSS評分－入院時NIHSS評分≥2分，則視為患者發(fā)生了術(shù)后神經(jīng)功能減退。神經(jīng)功能減退發(fā)生率=（發(fā)生神經(jīng)功能減退的患者數(shù)/納入本組研究的患者總數(shù)）×100%。②ICU住院時長及術(shù)后住院時長：前者以小時計，后者以天計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確卡方檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率及持續(xù)時間比較結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率低于對照組；且譫妄持續(xù)時間也短于對照組（均P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時間比較

2.2 兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能減退發(fā)生率及住院時長比較結(jié)果顯示,轉(zhuǎn)出ICU前觀察組有3例患者發(fā)生術(shù)后神經(jīng)功能減退，而對照組發(fā)生10例，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后ICU住院時長短于對照組（P＜0.05），但兩組患者術(shù)后總住院時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能減退發(fā)生率及住院時長比較

3 討論

3.1 對腦血管疾病術(shù)后患者進行譫妄管理的意義譫妄是以認(rèn)知、精神和運動異常為主要表現(xiàn)的疾病，且具有起病急、病情可逆和反復(fù)波動等特點。若不對譫妄患者進行及時干預(yù)，輕則會降低患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，影響患者遠(yuǎn)期認(rèn)知功能，重則會增加患者致殘率和死亡率[16]。術(shù)后譫妄如能及時得到干預(yù)，則可預(yù)防或緩解患者癥狀[10]，改善患者預(yù)后。目前，譫妄發(fā)生的病理生理機制尚未明確，可能與某種疾病或因素影響了腦細(xì)胞的正常代謝相關(guān)[17]。既往研究[18-19]表明，神經(jīng)系統(tǒng)疾病和手術(shù)均是誘發(fā)譫妄的危險因素。腦血管疾病作為神經(jīng)系統(tǒng)的常見病，其治療方法以外科手術(shù)為主，患者術(shù)后常并發(fā)由疾病本身或手術(shù)導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損或代謝功能紊亂，患者術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險也較一般人群更大。因此，對腦血管疾病術(shù)后患者開展科學(xué)有效的護理管理對預(yù)防和延緩術(shù)后譫妄的發(fā)生發(fā)展非常重要，也是改善患者不良預(yù)后的關(guān)鍵。

3.2 基于循證的綜合護理干預(yù)方案在術(shù)后譫妄管理中的應(yīng)用效果評價

3.2.1 有助于減少術(shù)后譫妄發(fā)生和神經(jīng)功能減退綜合護理干預(yù)是針對誘發(fā)譫妄的高危因素采取的組合性干預(yù)措施，全面又不失個性化，現(xiàn)已被多項研究證明能夠安全有效地控制譫妄[20-22]，且效果優(yōu)于單一形式的干預(yù)[23]。本研究通過循證方法制定的譫妄綜合護理干預(yù)方案，將譫妄管理的最佳證據(jù)與臨床實踐相結(jié)合，體現(xiàn)了科學(xué)性與可行性。表2顯示，觀察組患者術(shù)后譫妄發(fā)病率為12.8%，低于對照組的22.8%（P＜0.05）。且觀察組患者譫妄持續(xù)時間為（2.09±6.88）h，也短于對照組的（5.27±17.65）h（P＜0.05）。該結(jié)果一方面證實了目前腦血管疾病患者術(shù)后譫妄發(fā)病率較高，另一方面也說明基于循證的綜合護理干預(yù)可有效預(yù)防并控制術(shù)后譫妄的發(fā)生。且該結(jié)果與同類研究[24-25]結(jié)果一致。表3顯示，觀察組患者術(shù)后神經(jīng)功能減退發(fā)生率為2.01%，低于對照組的6.71%，（P＜0.05）。這也表明相關(guān)護理干預(yù)措施對促進患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)具有積極作用。

3.2.2 有利于縮短ICU住院時長表3顯示，觀察組患者術(shù)后ICU住院時長為（19.95±14.22）h，短于對照組的（30.92±55.12）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后總住院時長比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。由于患者住院時長受病情、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥、床位周轉(zhuǎn)率、患者及家屬的主觀意愿等多種因素影響，且此次研究樣本量不夠大，以上因素均可能在一定程度上對患者出院時間的比較結(jié)果產(chǎn)生影響。

3.3 基于循證的譫妄綜合護理干預(yù)方案特點本研究中，腦血管疾病患者術(shù)后譫妄綜合護理干預(yù)在內(nèi)容上可分為評估、預(yù)防和干預(yù)3部分，且每一部分的工作均主要依靠護士實施。因此，護士的有效培訓(xùn)是方案得以實施和取得良好效果的關(guān)鍵。譫妄的評估篩查要求護士熟練和準(zhǔn)確掌握CAM-ICU量表的使用方法，這就需要在方案實施前對護士進行相關(guān)操作培訓(xùn)與考核，以保證評估的準(zhǔn)確性。同時，譫妄的預(yù)防和處理不僅需要護士具備一定的專業(yè)能力，還需要組織者對環(huán)境和流程進行適當(dāng)改進（如改善患者夜間睡眠環(huán)境、制訂早期活動方案等），以保障方案的順利實施。

4 小結(jié)

譫妄是神經(jīng)外科常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后?；谘C的護理干預(yù)可有效預(yù)防和控制腦血管疾病患者術(shù)后譫妄的發(fā)生發(fā)展，有利于促進術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)、縮短患者的ICU住院時間，對改善患者臨床結(jié)局有積極意義。但由于本研究受樣本量、研究條件及時間等的限制，相關(guān)干預(yù)措施的效果有待進一步擴大研究人群、延長隨訪時間等進行驗證，且譫妄的標(biāo)準(zhǔn)化評估、預(yù)防及治療也有待進一步深入探索與研究。