疫情防控時期醫(yī)患和諧關(guān)系的心理動力模型*

崔詣晨

(南京曉莊學(xué)院心理健康研究院，江蘇 南京210017)

突發(fā)的新冠肺炎疫情持續(xù)蔓延，改變了每個人的生活，也徹底改變了醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。各個醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)嚴(yán)陣以待，盡管“看病難”“看病貴”沒有得到緩解，但人們對醫(yī)生工作多了一份理解和包容，傷醫(yī)事件也在有關(guān)法律制度的約束下得到有效遏制。進(jìn)入疫情防控時期，經(jīng)歷過疫情防控的醫(yī)生和患者，會以怎樣的認(rèn)知和情感體驗(yàn)面對彼此的關(guān)系？以往緊張固化的關(guān)系是否得到修復(fù)？《中國青年報》指出，雖然影響醫(yī)患和諧關(guān)系的根源沒有從根本上消除，但在疫情期間及后期一段時間內(nèi)，醫(yī)患關(guān)系必然會改善[1]。影響醫(yī)患和諧關(guān)系的心理動力源有哪些？它們?nèi)绾伟l(fā)揮協(xié)同作用？這是疫情防控時期賦予的醫(yī)患關(guān)系研究的新趨勢。

1 醫(yī)患信任危機(jī)評估與預(yù)警體系：嵌入醫(yī)患關(guān)系建設(shè)的應(yīng)然性與實(shí)然性

隨著時代變遷、人類社會文明和醫(yī)療科學(xué)進(jìn)步，我國原有的“熟人社會”醫(yī)患信任紐帶發(fā)生斷裂，而新的醫(yī)患信任模式卻尚未普遍形成，導(dǎo)致醫(yī)患沖突日益頻發(fā)并作用于整個社會網(wǎng)絡(luò)[2]。特別是社會轉(zhuǎn)型期間，社會信任感持續(xù)弱化，使“醫(yī)生為主動，患者為被動”的醫(yī)患關(guān)系模式徹底失去效力，導(dǎo)致醫(yī)患信任危機(jī)加劇[3]?？梢?，群際信任是疫情防控時期醫(yī)患和諧關(guān)系建設(shè)的初始動力源，其動態(tài)建構(gòu)過程受到多種因素影響。

情境刺激決定理論指出，當(dāng)某一情境出現(xiàn)時，個體接收到情境中的一些信息，并激活其記憶或認(rèn)知中的某些部分，從而產(chǎn)生對這一情境的情緒體驗(yàn)[4]。根據(jù)該理論，醫(yī)生與患者在醫(yī)學(xué)知識上存在信息不對稱現(xiàn)象。由于醫(yī)生職業(yè)的專業(yè)性要求醫(yī)生必須經(jīng)過系統(tǒng)化專業(yè)化的培養(yǎng)和擁有豐富的臨床實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，再輔助以精密的醫(yī)學(xué)儀器，才可以全面的收集有關(guān)患者病情的控制，預(yù)防和治療等信息；而患者未受過專業(yè)的培訓(xùn)，缺乏相關(guān)的知識背景，只能通過個人經(jīng)驗(yàn)、說明以及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)猜測。因此，在醫(yī)療情境中，當(dāng)患方產(chǎn)生認(rèn)知偏差而導(dǎo)致情緒失控時，對醫(yī)生的不信任感就被充分激活乃至升級。如醫(yī)生開出一系列的檢查要求，此時患者開始懷疑是否必要，并質(zhì)疑醫(yī)生的做法和能力，進(jìn)而否定診斷和治療方案。這一連鎖反應(yīng)會進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)患信任缺失。對此，Arafat等人(2017)探究了患者試圖修正醫(yī)生治療方案的方式，并提出相應(yīng)的醫(yī)患溝通理論[5]。該理論主張，醫(yī)患互動是一種協(xié)商，而不是患者單方面服從醫(yī)囑的過程。此后，研究者進(jìn)一步提出良好的醫(yī)患信任關(guān)系需要建立在雙方各自的權(quán)力和義務(wù)的角色框架中。

不論是情境刺激決定理論，還是醫(yī)患溝通理論，都主張醫(yī)患關(guān)系歸根到底是一種風(fēng)險形勢下醫(yī)患雙方的合作關(guān)系。當(dāng)醫(yī)患之間缺失一種道德規(guī)范的聯(lián)系和約束時，就會導(dǎo)致雙方都因?yàn)槿狈拘湃味a(chǎn)生不安全感，從而誘發(fā)“醫(yī)患信任危機(jī)”。這種危機(jī)的典型特征表現(xiàn)為：患方在就診過程中由于信息匱乏而陷入焦慮狀態(tài)，導(dǎo)致消極預(yù)期和抵觸情緒，從而加重對醫(yī)方的認(rèn)知偏差[6]。

醫(yī)患雙方在醫(yī)療活動推進(jìn)中常處于應(yīng)激狀態(tài)。陌生的醫(yī)療環(huán)境、對疾病的不適和痛苦感受、對自身病情的茫然感均可引起患方出現(xiàn)情境性心理應(yīng)激；與此同時，由于勞動強(qiáng)度高、工作風(fēng)險大，加上患方的高期待，醫(yī)方也常常處于慢性心理應(yīng)激狀態(tài)[7]。因此，醫(yī)患信任危機(jī)評估與預(yù)警模型的構(gòu)建可分級實(shí)施。

首先，依據(jù)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)、應(yīng)激源和疾病影響程度，建立醫(yī)患信任危機(jī)三級評估與預(yù)警體系。該體系可通過心理量表測評、心身測試等方法，重點(diǎn)測查患方醫(yī)程認(rèn)知偏差、應(yīng)激個體的人格特征和心理負(fù)荷等核心心理因素，篩選出具有人際沖突發(fā)生現(xiàn)實(shí)可能性的醫(yī)患人員，對之實(shí)施醫(yī)患溝通促進(jìn)方案；在此基礎(chǔ)上，對評估中預(yù)兆性高的患者及其親屬及時采取以心理支持和情緒管理為核心的積極引導(dǎo)技術(shù)，減輕和宣泄焦慮、抑郁等不良情緒；其次，運(yùn)用積極消解技術(shù)明確問題所在，聚焦核心醫(yī)護(hù)人員，給予適時適當(dāng)?shù)男睦碇С?，必要時通過啟用危機(jī)應(yīng)對技術(shù)迅速控制可能發(fā)生的情緒失控局面，防止負(fù)性情緒傳染并轉(zhuǎn)移現(xiàn)場，積極尋求第三方介入，避免醫(yī)患關(guān)系失諧升級為醫(yī)患沖突。

2 社會心態(tài)嬗變與輿情傳播：醫(yī)患信任危機(jī)的外源性動力

社會信任的重要媒介之一就是社會心態(tài)。和諧社會心態(tài)能夠?yàn)槿伺c人之間的交往搭建一個可共同容納的體系，只要制度和標(biāo)準(zhǔn)是可信和牢固的，人們之間的信任就有了培植和發(fā)展的基礎(chǔ)。出于對和諧社會的信任，人們也會由此信任該體系中的個體。因此，醫(yī)患領(lǐng)域的和諧與穩(wěn)定首先需要解決和諧社會心態(tài)的建設(shè)問題。一定時期內(nèi)社會中多數(shù)成員或較大比例的社會成員普遍共享關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的基本認(rèn)知、情緒情感、態(tài)度立場和價值觀念，從而影響醫(yī)方或者患方作出歸因、判斷和行為決策[8]。其中，醫(yī)方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)學(xué)教育工作者，而患方則包括患者本人及其親屬、監(jiān)護(hù)人或代理人等利益群體。實(shí)際上，最大范圍內(nèi)的患方可泛指除醫(yī)方之外的社會成員。醫(yī)患沖突之所以容易造成強(qiáng)大的社會影響，原因之一就在于：醫(yī)患關(guān)系實(shí)際上是醫(yī)方與除醫(yī)方之外的所有社會成員之間的關(guān)系，它不是一種局部性、地域性的關(guān)系；一旦醫(yī)患之間發(fā)生沖突，非醫(yī)方群體的社會成員很容易自動啟動患方群體認(rèn)同，從而造成潛在的醫(yī)患對抗情緒，并醞釀發(fā)酵成為一種彌漫于整個社會的社會心態(tài)[9]。

作為一種價值心理和交往態(tài)度，醫(yī)患信任危機(jī)具有一定的傳染性和擴(kuò)散性。輿情傳播理論認(rèn)為，醫(yī)訊傳播作用機(jī)制的基礎(chǔ)及核心，首先在于其對群體認(rèn)知層面的影響[10]。媒介除了為受眾提供醫(yī)療衛(wèi)生信息之外，還憑借輿論監(jiān)督功能，間接影響受眾對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知。然而，目前醫(yī)療傳播的總體質(zhì)量參差不齊，媒介報道在盡量減少信息匱乏和不對稱的同時，對相關(guān)的醫(yī)療制度和法制問題等深層次報道缺乏價值導(dǎo)向，從而導(dǎo)致受眾的認(rèn)知偏差，并促發(fā)醫(yī)患信任危機(jī)。研究表明，醫(yī)訊傳播媒介及其“親弱勢群體”的道德取向在一定程度上影響醫(yī)患信任關(guān)系[11]。

醫(yī)訊傳播作用機(jī)制的基礎(chǔ)和核心，在于其對“認(rèn)知層面”的影響。媒介能夠直接為受眾提供醫(yī)療衛(wèi)生信息，并且憑借議程設(shè)置、輿論監(jiān)督等手段，間接影響著受眾對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知。然而，媒介報道在減少“信息不對稱”的同時，也可能導(dǎo)致受眾認(rèn)知偏差。由于媒介類型、受眾定位、報道方式等諸多因素的影響，目前醫(yī)療糾紛報道的總體質(zhì)量參差不齊，對相關(guān)醫(yī)療制度和法制問題等深層次報道存在缺失。

3 群際認(rèn)知偏差與群體認(rèn)同錯位：醫(yī)患信任危機(jī)的內(nèi)源性動力

某一群體及其成員在沒有獲得充足的信息時就會對另一群體及其成員在認(rèn)知、態(tài)度、行為等方面進(jìn)行主觀的、不切實(shí)際的評價，由此產(chǎn)生認(rèn)知偏差[12]。關(guān)于醫(yī)患群際認(rèn)知偏差，始于刻板印象(即如何看待其他群體所具有的共同屬性)和元刻板印象(即其他群體如何看待自身群體)研究[13]。相關(guān)研究表明，患者對醫(yī)生年齡和性別的刻板印象比種族刻板印象更強(qiáng)烈；當(dāng)醫(yī)護(hù)人員意識到所屬群體被污名化后，這種元刻板印象會使他們增強(qiáng)對患方的不信任感，即認(rèn)為患方是在用消極的刻板印象解釋醫(yī)方的行為[14]。在醫(yī)患關(guān)系中，由于缺乏其他信息來源，醫(yī)患雙方在外貌、聲音等渠道中通過自發(fā)推理形成的印象對雙方的初始信任形成具有重要作用。

醫(yī)患群體之間的群體認(rèn)同所導(dǎo)致的“內(nèi)-外群體效應(yīng)”直接影響著醫(yī)患和諧關(guān)系的建立和醫(yī)療效果的評價。群體認(rèn)同是指個體意識到其屬于特定群體以及作為該群體成員所帶來的情感和價值意義的過程。群體認(rèn)同錯位則會導(dǎo)致個體無法確認(rèn)其社會角色以及與其它群體的互動模式，從而使其群際交往的心理過程發(fā)生偏離。群體認(rèn)同錯位會對個體的心理產(chǎn)生系統(tǒng)性的消極影響，如引發(fā)個體焦慮、抑郁等情緒體驗(yàn)，破壞個體自我概念的完整性、降低個體自尊水平和安全感水平等。在社會轉(zhuǎn)型和醫(yī)療體制改革的共同作用下，醫(yī)方群體和患方群體各自極易發(fā)生對其群體屬性的群體認(rèn)同混亂乃至沖突，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系群體認(rèn)同之間的錯位。對此，研究者采取詢證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)技術(shù)消除或者糾正患者認(rèn)知偏見、有效引導(dǎo)患者建立合理的期望值，通過一段時間的對比實(shí)驗(yàn)，患者在入院前后對醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)識有了顯著改善[15]。

4 溝通與信任修復(fù)歸因模型：醫(yī)患信任危機(jī)干預(yù)體系的動態(tài)建構(gòu)

醫(yī)患雙方的溝通對彼此之間的信任關(guān)系起著中介作用。在醫(yī)患溝通中，信息互動與溝通交往是影響醫(yī)患信任的兩大來源，前者著重于溝通中的信息是否對稱，后者則著重于溝通本身的技巧。根據(jù)信息不對稱理論，醫(yī)生在建立信任關(guān)系中具有主動權(quán)，應(yīng)當(dāng)主動釋疑以提高信任[4]。此外，是否給予患者信息選擇權(quán)也會影響到醫(yī)患關(guān)系。對此，研究者提出審議型與共享模式的溝通方式是最為理想的醫(yī)患溝通方式，其原因是賦予了患者自主選擇的權(quán)力，而不是由醫(yī)護(hù)人員代為決定[9]。

在醫(yī)療信息以外的語言溝通環(huán)節(jié)中，醫(yī)患之間的語言與非語言信息已被證明會對醫(yī)患信任產(chǎn)生重要影響。調(diào)查顯示，語氣、語態(tài)等諸多因素會通過尊重、理解病患的方式提升醫(yī)患溝通的效果，增進(jìn)醫(yī)患信任。當(dāng)前研究缺乏以實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)的實(shí)證檢驗(yàn)，且對溝通模式各部分的細(xì)化與整合有所欠缺，對于實(shí)際干預(yù)缺乏有效指導(dǎo)。

大量關(guān)注醫(yī)患信任的研究均以某種實(shí)際現(xiàn)象作為信任形成的來源，并未關(guān)注這些來源如何對醫(yī)患信任造成影響?；诖?，涉及“個體對影響或解釋其行為的因素做出結(jié)論的認(rèn)知過程”的歸因研究應(yīng)當(dāng)?shù)玫阶銐虻闹匾?。信任修?fù)歸因模型主張，信任者的體驗(yàn)會經(jīng)淺層歸因到深層歸因，最終形成信任評價[16]。在這一模型中，信任者感知到被信任者的可信賴性有3個維度：能力、善心、正直。能力是被信任者某個特定方面的天賦和技能，善心是被信任者為實(shí)現(xiàn)信任者的利益所采取的行為動機(jī)，正直是被信任者遵守信任者所接受的行為準(zhǔn)則。該模型主張，這3個維度可揭示信任修復(fù)的關(guān)鍵。研究表明，信任修復(fù)歸因模型在醫(yī)患信任中同樣適用[17]。具體表現(xiàn)為：具有移情能力的醫(yī)生比起那些“公事公辦”的醫(yī)生，其溝通效果要好得多。與心理咨詢相類似，醫(yī)患溝通需要關(guān)注患者的心理因素對其軀體疾病的影響。

5 研究展望

5.1 關(guān)于醫(yī)患信任危機(jī)評估與預(yù)警

根據(jù)實(shí)驗(yàn)和測量數(shù)據(jù)，圍繞案例分析、行為干預(yù)和臨床干預(yù)三條路徑開展醫(yī)患信任關(guān)系重構(gòu)與維護(hù)的對策研究，最終確立和諧醫(yī)患關(guān)系的一般信任感。與此同時，醫(yī)患信任危機(jī)評估與預(yù)警亟待應(yīng)用化。國內(nèi)以往的研究盡管從社會學(xué)的角度探討了醫(yī)患信任危機(jī)的原因與出路，展開了一些嘗試性的現(xiàn)狀調(diào)查，并從研究結(jié)果出發(fā)經(jīng)驗(yàn)性地提出了一些信任修復(fù)措施，但是這些干預(yù)措施并沒有使用實(shí)證研究作為支持。因此，面對目前國內(nèi)嚴(yán)峻的醫(yī)患信任危機(jī)狀況，亟須在理論與實(shí)證研究的基礎(chǔ)上展開一系列干預(yù)性研究，一方面證實(shí)醫(yī)患信任架構(gòu)的合理性，另一方面切實(shí)有效將科研成果運(yùn)用到實(shí)踐中，為有效提升醫(yī)患信任、促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定提供科學(xué)的研究佐證與實(shí)踐指導(dǎo)。

5.2 關(guān)于醫(yī)患和諧關(guān)系的社會心態(tài)建設(shè)路徑

圍繞醫(yī)患社會心態(tài)內(nèi)容維度和形成機(jī)制，厘清醫(yī)患個體或群體之間的溝通與互動如何逐步成為一種社會心態(tài)。對此，醫(yī)患和諧關(guān)系的社會心態(tài)建設(shè)路徑可分為三個層次：一是個體價值觀層次，主要涉及醫(yī)患雙方對自己所屬群體成員身份的認(rèn)知是如何影響他的社會態(tài)度和行為；二是社會類化層次，主要涉及如何基于社會輿論導(dǎo)向，對醫(yī)患兩個群體進(jìn)行重新分類，使使日趨分裂的醫(yī)患雙方能夠認(rèn)同并增強(qiáng)“共同體”信念；三是文化心態(tài)層次，主要涉及醫(yī)學(xué)理念的培育、醫(yī)學(xué)話語的重建、媒介形象的重塑和醫(yī)學(xué)教育的改進(jìn)?！耙曰颊邽楹诵摹保⒅毓睬楹头e極關(guān)注，提供優(yōu)質(zhì)高效的整體醫(yī)療服務(wù)，使患者在軀體和心理上得到全方位的關(guān)懷和治療。

5.3 關(guān)于醫(yī)患和諧關(guān)系的促進(jìn)技術(shù)

借助醫(yī)患溝通與信任修復(fù)歸因模型，進(jìn)一步開展促進(jìn)技術(shù)研究。后續(xù)的實(shí)證研究可從醫(yī)患雙方初次見面時基于物理信息互相形成的信任傾向出發(fā)，重點(diǎn)探究醫(yī)患雙方進(jìn)入具體的醫(yī)療環(huán)節(jié)時如何進(jìn)行有效的言語與行為溝通。在此基礎(chǔ)上，通過引入歸因變量進(jìn)一步探索醫(yī)患人際信任的影響因素與加工機(jī)制，同時為干預(yù)方案的制定提供更為深層次的參考。此外，研究方法與技術(shù)亟需由單一向多元化轉(zhuǎn)變。對此，醫(yī)患信任研究需要在開發(fā)與使用新的、科學(xué)測量工具與測評手段的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步結(jié)合多學(xué)科的研究方法與技術(shù)。

疫情防控時期，傳統(tǒng)文化的“誠信”觀受到了西方“利益”觀的沖擊，傳統(tǒng)道德基礎(chǔ)被撼動和瓦解；社會融合加速了“熟人社會”結(jié)構(gòu)向“陌生人社會”結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變；舊的醫(yī)療制度逐步失效，新的制度尚未形成；現(xiàn)實(shí)生活中醫(yī)患惡性互動方式經(jīng)由輿論有意無意地傳播不斷曝光且升級。面對這些局面，亟待探析醫(yī)患信任危機(jī)的動態(tài)建構(gòu)，以此彌合當(dāng)前研究中宏觀視角和微觀過程的裂隙，厘清醫(yī)患和諧關(guān)系建設(shè)的心理動力源及其運(yùn)行機(jī)制。簡言之，當(dāng)前有關(guān)醫(yī)患和諧關(guān)系的理論思考和實(shí)證調(diào)研尚處于起步階段，仍有待于進(jìn)一步拓展。