強脈沖光聯(lián)合長脈寬1064nm Nd:YAG激光治療炎性痤瘡臨床療效觀察

李 楊，羅 雯，和曉琳，黃夢婷，李彩霞 ，曹 蘭

（昆明市延安醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650051）

痤瘡是一種發(fā)生于毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于青春期，有研究表明，95%的人一生中均有過不同程度的痤瘡，臨床上可表現(xiàn)為粉刺、炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等，3%～7%嚴(yán)重痤瘡患者會遺留增生性或凹陷性瘢痕，嚴(yán)重影響了患者的生理、心理健康［1-2］。痤瘡的治療手段較多，主要包括口服藥物、局部外用藥物治療，但由于單純藥物治療起效慢，治療周期長，不良反應(yīng)多，與藥物治療相比，非藥物治療沒有耐藥性，更易于被患者接受。近年來，痤瘡的非藥物治療取得了良好的療效，主要包括了紅藍(lán)光、化學(xué)剝脫、光動力、強脈沖光、激光等。本次研究采用了強脈沖光聯(lián)合長脈寬1064nm Nd：YAG激光治療炎癥性痤瘡，現(xiàn)報告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料 選取2020年6月～2021年3月昆明市延安醫(yī)院皮膚科門診炎癥性痤瘡患者60例為研究對象，隨機數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組。根據(jù)Fitzpatrick日光反應(yīng)性皮膚分型［3］選擇IV型皮膚患者作為研究對象，觀察組30例，其中男性11例，女性19例，年齡（23±3.51）歲，對照組30例，男性10例，女性20例，年齡（23±3.88）歲。兩組入選患者的性別、年齡、皮膚分型、痤瘡嚴(yán)重程度分級、病程均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過昆明市延安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)［倫理審查批件號（2020-120-01）］，所有患者均自愿參加本次試驗并簽署知情同意書。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《中國痤瘡診療指南》專家委員會提出的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，按Pillsbury 分類法［2］，選擇（II～I(xiàn)II）級痤瘡患者；②年齡≥18歲；③ 患者1月內(nèi)未口服或外用治療痤瘡的藥物；④ 無嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙或其他原因?qū)е碌臒o法正常溝通交流；⑤ 患者對研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書；⑥ 按要求完成治療和隨訪。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡＜18歲者；②妊娠及哺乳期婦女；③ 對光過敏者；④ 近1月內(nèi)接受過日光曝曬或即將要接受日光曝曬者；⑤ 近1月內(nèi)口服過光敏性藥物；⑥ 近1月內(nèi)接受其他物理方法或口服、外用藥物治療痤瘡者；⑦ 有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者；⑧ 不能按時復(fù)診者。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器設(shè)備 強脈沖光（Queen型光子治療儀，武漢奇致公司 ） ，Q開關(guān)1064nm（Nd：YAG）激光（德國Fotona激光公司 ），VISIA面部皮膚圖像分析儀（美國 Canfield 公司）。

1.2.2 治療方法 ① 對照組采用強脈沖光治療。每次治療前，清潔患者面部，10 min后使用VISIA面部皮膚圖像分析儀對患者面部進行正面及左、右側(cè)面45°角照片拍攝。治療時，患者仰臥位，將專用光子凝膠均勻涂抹（1～3）mm于患者全面部，并為患者佩戴好防護眼罩，操作人員佩戴護目鏡。選擇強脈沖光585nm手具，每次治療前均需測試光斑，根據(jù)患者皮膚分型、皮損情況，耐受程度選擇治療參數(shù)，脈寬（3.0～4.0）ms，能量密度（18～25）J/cm2，脈沖數(shù)（2～3），脈沖延遲（30～40）ms，在患者可耐受范圍選擇全面部治療2遍，終點反應(yīng)為：皮膚輕度潮紅，治療結(jié)束后清洗面部，用（4～6）℃冰袋冷敷30 min，一療程5次，每次間隔時間1個月，治療期間嚴(yán)格防曬。② 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合長脈寬1064nm Nd：YAG激光治療。治療分為兩部分：先用強脈沖光治療頭對痤瘡患者全面部治療1遍，強脈沖光治療的參數(shù)選擇、治療過程與對照組相同，強脈沖光治療結(jié)束后將患者面部凝膠清潔干凈，再對患者面部痤瘡炎性皮損部位（炎性紅斑、炎性丘疹、膿皰）進行局部長脈寬1064nm激光加強照射治療，根據(jù)患者皮損情況選擇參數(shù)為：光斑直徑4mm，能量密度（30～40）J/cm2，脈寬25ms，頻率：2.5 Hz，治療手具與皮膚表面垂直，終點反應(yīng)為：皮損處輕度紅斑、輕度水腫。治療結(jié)束后全面部用4-6℃冰袋冷敷30 min，每月治療1次，共5次，治療期間嚴(yán)格防曬。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 治療總有效率 療程結(jié)束，由2名皮膚科醫(yī)師根據(jù)治療前后照片記錄痤瘡患者面部炎性皮損（炎性丘疹、膿皰、炎性紅斑）的數(shù)量，客觀評估皮損消退情況。按照痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效對療效進行統(tǒng)計分析，痊愈：與治療前相比，皮損數(shù)量減少≥90%；顯效：與治療前相比，60%≤皮損數(shù)量減少＜90%；好轉(zhuǎn)：與治療前比較，20%≤皮損數(shù)量減少＜60%；無效：與治療前相比，皮損無改善，皮損消退＜20%［4］?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.3.2 GAGS評分 治療前后，使用痤瘡綜合分級系統(tǒng)（Global Acne Grading System，GAGS）對兩組患者進行評分［5］，評估患者治療前后痤瘡嚴(yán)重程度，得分越高表示癥狀越嚴(yán)重，具體評分標(biāo)準(zhǔn)為：得分（1～18）分為輕微，（19～30）分為中度，（31～38）分為重度，＞39 分為極重度。

1.3.3 VISIA皮膚檢測評價 治療前及療程結(jié)束后，通過VISIA面部皮膚檢測分析系統(tǒng)對患者面部的紅色區(qū)絕對分值進行客觀比較，分值下降越多，表示皮損恢復(fù)程度越好。

1.3.4 不良反應(yīng)評價 治療過程中嚴(yán)格記錄患者的不良反應(yīng)：包括治療時的疼痛程度、紅斑、水腫、水皰、色素沉著、色素減退、瘢痕形成等，并記錄不良反應(yīng)的發(fā)生類型、持續(xù)時間、嚴(yán)重程度和處理、轉(zhuǎn)歸。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對兩組治療數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用n（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。計量資料服從正態(tài)分布用（±s）描述，兩組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率比較 觀察組痊愈10例，顯效14例，好轉(zhuǎn)4例，無效2例，總有效率為93.33%；對照組痊愈5例，顯效10例，好轉(zhuǎn)7例，無效8例，總有效率為73.33%。觀察組治療總有效率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。典型病例治療前后對比。

表1 兩組患者治療總有效率比較［n（%）］

2.2 兩組患者治療前后GAGS 評分比較 治療前，觀察組患者GAGS評分（25.68±2.40），對照組GAGS評分（25.40±2.19），兩組數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。治療后，兩組GAGS評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組評分明顯低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后GAGS 評分比較（±s）

表2 兩組患者治療前后GAGS 評分比較（±s）

注：P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

組別 n 治療前 治療后觀察組 30 25.68±2.40 15.44±1.95對照組 30 25.40±2.19 19.33±4.55 t 0.4859 4.3064 P 0.6289 ＜0.001

2.3 兩組患者治療前后面部VISIA紅色區(qū)絕對分值比較 治療前，觀察組患者面部VISIA紅色區(qū)絕對分值（35.75±2.44），對照組紅色區(qū)絕對分值（35.46±2.36），兩組數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。治療后，兩組VISIA紅色區(qū)絕對分值均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組改善程度明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。典型病例治療前后VISIA紅色區(qū)比較，見圖2。

表3 兩組患者治療前后VISIA紅色區(qū)絕對分值比較（±s）

表3 兩組患者治療前后VISIA紅色區(qū)絕對分值比較（±s）

注：* 表示P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

組別 n 治療前 治療后觀察組 30 35.75±2.44 25.37±1.88對照組 30 35.46±2.36 29.27±4.58 t 0.464 4.308 P 0.644 ＜0.001

2.4 兩組患者治療后不良反應(yīng)比較 觀察組和對照組患者治療后均出現(xiàn)輕度皮膚潮紅或輕度紅腫，予冰袋冷敷30 min后紅斑自行消退，部分反應(yīng)較重患者也可在2小時內(nèi)消退。所有治療患者均未出現(xiàn)水皰、瘢痕、色素沉著、色素減退等嚴(yán)重不良反應(yīng)，無顯著差異。

3 討論

痤瘡的發(fā)病機制復(fù)雜，主要包括了以下四個方面：① 遺傳背景下雄激素誘導(dǎo)的皮脂腺分泌增加；② 毛囊、皮脂腺導(dǎo)管角化異常；③ 微生物尤其是痤瘡丙酸桿菌大量繁殖；④ 炎癥因子和免疫反應(yīng)。近年來研究發(fā)現(xiàn)［6］，痤瘡的炎癥反應(yīng)貫穿于痤瘡的整個發(fā)病周期，炎癥反應(yīng)不僅參與了大家熟知的炎性痤瘡（丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫），還包括了早期非炎性痤瘡（開放性或閉合性粉刺），甚至痤瘡后期的炎癥后紅斑、炎癥后色素沉著及瘢痕形成的全過程。因此，早期控制痤瘡的炎癥對減少痤瘡瘢痕形成和減少痤瘡復(fù)發(fā)有著重要的意義。

近年來，痤瘡的非藥物治療取得了良好的療效，臨床上常用波長415nm左右的LED藍(lán)光與633nm 左右的LED紅光聯(lián)合治療痤瘡，但由于紅藍(lán)光治療需每周（2～3）次，4周一療程，部分患者依從性較差。強脈沖光（IPL）是一種強度很高的光源經(jīng)過聚焦和濾過后形成的寬譜光，波長為（400～1200）nm，其作用原理與激光相似，也是選擇性光熱作用原理，因其寬光譜的特性，可以同時被皮膚組織中的黑色素、氧化血紅蛋白、水等靶色基選擇性吸收，因此具有改善色素，血管和膚質(zhì)的作用。強脈沖光是治療痤瘡的常用方法，炎癥期的痤瘡，主要針對炎癥反應(yīng)的血管治療［7］：當(dāng)強脈沖光照射皮膚后，選擇性地被氧合血紅蛋白吸收，并轉(zhuǎn)化為熱能在組織中積聚升溫，熱效應(yīng)使皮膚中異常的毛細(xì)血管受熱收縮，血紅蛋白凝固，血管閉塞，利用了強脈沖光這一光熱作用原理達(dá)到治療炎性痤瘡和痤瘡炎癥后紅斑的目的。同時，強脈沖光在治療痤瘡時還利用了其光化學(xué)作用［8］。痤瘡丙酸桿菌（P.acne）在代謝過程中可產(chǎn)生內(nèi)源性的光敏劑卟啉，其主要成分為原卟啉（PpIX）和糞卟啉III。強脈沖光的光譜可完全覆蓋這些內(nèi)源性光敏劑的吸收峰。當(dāng)痤瘡皮損受到IPL光源照射時，內(nèi)源性光敏劑卟啉吸收光能，通過一系列光化學(xué)作用產(chǎn)生單態(tài)氧和氧自由基，破壞細(xì)菌的細(xì)胞膜，有效殺滅痤瘡桿菌。此外，強脈沖光還可作用于真皮較深層，增加纖維母細(xì)胞的活性和數(shù)量，促進膠原蛋白的合成，同時也刺激膠原纖維和彈性纖維的重新排列，使皮膚彈性增加，毛孔縮小，皮脂腺分泌減少，從而從根本上改善膚質(zhì)，防止復(fù)發(fā)［9］。

根據(jù)選擇性光熱作用原理，激光治療血管性病變的靶色基是氧合血紅蛋白，其在可見光譜中有418 nm、542 nm、577 nm 三個主要吸收峰；另一吸收高峰為近紅外光波段（800～1100）nm，長脈寬1064nm Nd：YAG激光治療系統(tǒng)屬于近紅外光，其穿透力較深，穿透深度可達(dá)（5～6）mm，且血管對1064 nm波長激光吸收系數(shù)高，在真皮中散射少，可用于深部組織血管性皮膚病的治療［8］。長脈寬1064nm Nd：YAG激光可穿透至真皮深層，作用于真皮內(nèi)血管、皮脂腺，并通過光-生物效應(yīng)破壞痤瘡丙酸桿菌，減少皮脂腺分泌，從而達(dá)到減輕痤瘡炎癥的目的［10-12］。根據(jù)光的選擇性熱凝固原理，長脈寬1064nm Nd：YAG激光照射后，可使血紅蛋白凝固、紅細(xì)胞被破壞、抑制真皮內(nèi)異常毛細(xì)血管生成，預(yù)防痤瘡后紅斑形成，已有研究表明長脈寬1064nm Nd：YAG激光治療可明顯改善痤瘡及痤瘡瘢痕［13-16］。

本次研究旨在探討強脈沖光聯(lián)合長脈寬1064 nm Nd：YAG 激光治療面部炎性痤瘡的臨床療效和安全性。治療周期為每月1次，5次一療程，結(jié)果顯示：觀察組治療總有效率為93%，對照組73%，前者明顯高于后者（P＜0.05）；治療后觀察組面部VISIA紅色區(qū)絕對分值為（25.37±1.88），對照組為（29.27±4.58），且觀察組改善程度明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療過程中，兩組患者均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，強脈沖光聯(lián)合長脈寬1064nm Nd：YAG激光治療炎癥性痤瘡可通過殺滅痤丙酸桿菌，減少皮脂腺分泌，破壞、抑制真皮內(nèi)異常毛細(xì)血管生成，從而有效治療炎癥性痤瘡，聯(lián)合治療療效優(yōu)于單獨使用強脈沖光治療，且安全性高，是治療炎性痤瘡的理想方法，值得臨床推廣應(yīng)用。