中日醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的多重制度邏輯比較及啟示

鄭 軍,秦 妍

(安徽財經(jīng)大學(xué) 金融學(xué)院,安徽 蚌埠 233000)

“十四五”規(guī)劃綱要指出,要構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系,加強老年健康服務(wù),深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)康相結(jié)合,以更好地滿足高齡失能失智老人的養(yǎng)老需求。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式基于老年需求的多樣化和多層次化,將養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源有效融合,集照料、醫(yī)療、康復(fù)等服務(wù)為一體,滿足生理、安全、歸屬等多層次需要,是未來養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的方向[1-2]。

學(xué)術(shù)界對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)問題進(jìn)行了一系列的探索。20世紀(jì)90年代世界衛(wèi)生組織就提出了整合照料這一概念,將醫(yī)療與社保兩個領(lǐng)域綜合考量,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合正是因此發(fā)展起來的。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合以個人需求為導(dǎo)向,對醫(yī)療與養(yǎng)老進(jìn)行不同程度的整合,以此滿足老年人的需求[3-4]。隨著老齡化問題的出現(xiàn),各國開始將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這一策略運用到養(yǎng)老問題上,探索特色化的養(yǎng)老服務(wù)模式。例如，英國的官辦民助模式以人為本,由政府主導(dǎo)將醫(yī)療與養(yǎng)老資源有效整合[5];美國的護理院與寄宿和照護之家模式為許多不能自理的老人提供生活照料和醫(yī)療康復(fù)等服務(wù)[6];日本的介護養(yǎng)老模式更是將醫(yī)療和保險深入融合進(jìn)養(yǎng)老領(lǐng)域,以不同的護理等級照顧健康狀況不同的老人[7];我國因為現(xiàn)實情況復(fù)雜,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式有內(nèi)源、外源、社區(qū)等多種形式[8-9]。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的形成過程中,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的評價逐漸成為國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的重點。國外學(xué)者主要從經(jīng)濟學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)、公共政策學(xué)等角度,結(jié)合公共政策理論、合作與競爭理論、社會網(wǎng)絡(luò)理論等對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式進(jìn)行比較,認(rèn)為個人與政府之間的聯(lián)動關(guān)系是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展的關(guān)鍵,個人需求與政府政策的有效銜接可以保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展[10-12]。國內(nèi)學(xué)者則是主要結(jié)合嵌入理論對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式進(jìn)行評價,通過關(guān)系嵌入與結(jié)構(gòu)嵌入,分析各種模式的優(yōu)勢與弊端,實現(xiàn)老年人照護、醫(yī)療、心理慰藉等全方位的服務(wù)[13,8]。

綜上所述,目前國內(nèi)外學(xué)者對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的研究主要集中于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的總結(jié)與評價上,對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合更深層次比較方面的研究相對較少,相比于發(fā)達(dá)國家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展,我國處于起步階段,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)的機制并不完善,國內(nèi)學(xué)者的研究相比于外國學(xué)者比較淺顯?；仡櫚雮€世紀(jì)以來日本為應(yīng)對老齡化趨勢進(jìn)行的探索,其已形成了以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為主的養(yǎng)老服務(wù)體系,養(yǎng)老模式也發(fā)展為具有現(xiàn)代化特征的“介護型”養(yǎng)老模式[14]。在老齡化不可逆的趨勢下,我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的體系建設(shè)及發(fā)展過程是否需要改進(jìn)?與日本相比,我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式又存在哪些優(yōu)勢與不足?本文基于多重制度邏輯理論,比較中日兩國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的家庭邏輯、政府邏輯及市場邏輯,進(jìn)一步為我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展提供有益啟示和借鑒。

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的多重制度邏輯理論分析

從多重制度邏輯理論來看,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式作為一種新型的養(yǎng)老模式,集醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源為一體,進(jìn)而為老年人提供更好的養(yǎng)老環(huán)境。家庭、政府、市場成為影響?zhàn)B老服務(wù)行業(yè)發(fā)展的三個重要主體[14]。因而在多重制度邏輯理論下,通常認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展是家庭、政府及市場的共同作用。

“制度邏輯”這一概念最先由弗利南德和阿爾弗德提出,他們認(rèn)為西方的資本主義、民主、宗教等社會所有的核心制度,其邏輯決定了個人偏好、組織利益及其他行為[15]。隨后,桑頓等人在弗利南德和阿爾弗德的研究基礎(chǔ)上,提出制度邏輯還包含了給人們的社會現(xiàn)實提供了物質(zhì)實踐、假設(shè)、信念、規(guī)則等,同時確立了市場邏輯、政府邏輯、家庭邏輯、宗教邏輯等,共同構(gòu)成了西方的社會制度系統(tǒng)[16-17]。其中,家庭邏輯強調(diào)家庭成員之間無條件的忠誠與孝悌,家庭和諧與代際傳承貫穿一個家庭的發(fā)展過程[16]。政府邏輯指政府部門通過制定政策、法規(guī),維護社會的穩(wěn)定[18]。市場邏輯強調(diào)市場化的生產(chǎn)、交換、分配機制以促進(jìn)市場穩(wěn)定、長期的發(fā)展[17]。

關(guān)于多重制度理論的研究,最早期局限于各邏輯主體之間的關(guān)系[16]。隨著多重制度邏輯理論的發(fā)展,國內(nèi)外學(xué)者開始對宏觀經(jīng)濟層面的制度變遷與行業(yè)組織關(guān)系、微觀層面的制度邏輯對組織成員行為影響，以及環(huán)保、信貸、醫(yī)療等問題進(jìn)行了廣泛研究[19-20]。隨著老齡化進(jìn)程的加速,西方學(xué)術(shù)界也開始應(yīng)用制度邏輯理論研究養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域,例如對養(yǎng)老服務(wù)業(yè)政府邏輯和市場邏輯的分析，養(yǎng)老服務(wù)對象中老年人與殘疾人服務(wù)內(nèi)容的制度邏輯沖突等[21-22]。雖然國內(nèi)學(xué)者對此類研究相對較少,但有研究表明家庭的觀念會影響?zhàn)B老服務(wù)的理念,政府與市場的參與也會對養(yǎng)老服務(wù)的對象和內(nèi)容產(chǎn)生影響[14];并且充分的市場競爭會提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量與運行效率[23]。這也顯示了本文研究的重要性。

基于多重制度邏輯理論,本文認(rèn)為文化觀念與經(jīng)濟來源是影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的家庭邏輯;政府養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系與政府政策體系是影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的政府邏輯;市場組織形式與市場需求是影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的市場邏輯。因此,本文從家庭、政府、市場三個維度,分別對中日醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式進(jìn)行比較,進(jìn)而為我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展提供有益的啟示和借鑒。

二、中日醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的家庭邏輯比較

在多重制度邏輯理論下,通常認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的家庭邏輯是家庭成員對家庭代際傳承功能的責(zé)任承擔(dān),家庭的文化觀念影響家庭成員對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的認(rèn)知,經(jīng)濟水平影響家庭對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的購買需求。

(一)中日醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式文化觀念的比較

1.日本“介護型”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式深受“恥辱”文化的影響

多重制度邏輯理論中,家庭成員對某一事物的看法,將引導(dǎo)一個家庭戰(zhàn)略的選擇,而日本回避“羞恥”的文化觀念,造就了日本人民不過分依賴家庭成員的現(xiàn)象。在日本“介護型”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式下,政府與社會機構(gòu)將醫(yī)療與養(yǎng)老融匯為一體,老年人可以根據(jù)自身需要選擇養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)。這時,深受“恥辱”文化影響的老年人將會對這種新形式的養(yǎng)老模式產(chǎn)生新的認(rèn)識,老人通過互幫互助排遣無聊的情緒,減少子女為其養(yǎng)老提供幫助的機會,靠自己的能力解決自身養(yǎng)老問題。隨著《介護保險法》《社會福祉法》《老年人醫(yī)療法》等法案的頒布,逐漸完善的政策制度進(jìn)一步保障了日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展,老年人可以享受到更高層次的物質(zhì)及精神養(yǎng)老服務(wù),家庭成員對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的接受程度更高。在面對養(yǎng)老模式的選擇時,子女和老人都會偏向選擇較為全面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式,同時滿足老年人對養(yǎng)老與醫(yī)療的需求。2019年日本東京多摩地區(qū)為鼓勵地方醫(yī)院與養(yǎng)老機構(gòu)共同發(fā)展養(yǎng)老服務(wù),開辦了中澤綜合養(yǎng)老項目,通過設(shè)立護理養(yǎng)老服務(wù)咨詢點,幫助老年了解更多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的服務(wù)內(nèi)容[24]。

2.中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的認(rèn)知度深受根深蒂固的“家孝”文化思想影響

中國傳統(tǒng)的“家孝”文化倡導(dǎo)“您養(yǎng)我小,我養(yǎng)您老”的世代傳承思想[25],而多重制度邏輯理論中的家庭邏輯也強調(diào)家族思想的世代傳承。隨著社會意識的不斷變化,個人逐漸從家庭中撤離,但這種傳統(tǒng)的養(yǎng)老思想并沒有因此而發(fā)生改變。在傳統(tǒng)“家孝”文化的影響下,自古以來養(yǎng)老都是晚輩對長輩應(yīng)盡的一份責(zé)任,講究家規(guī)、家訓(xùn)的傳承。而這種將醫(yī)療與養(yǎng)老結(jié)合的新型養(yǎng)老模式雖然能同時兼顧老年人的養(yǎng)老需求與醫(yī)療需求,但終究與注重家庭養(yǎng)老的傳統(tǒng)思想有所沖突。在中國,更多的老年人在親緣觀念的影響下對機構(gòu)養(yǎng)老并不認(rèn)同,他們認(rèn)為自己在家庭中享受的待遇會與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)享受的待遇大有不同,選擇入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)不能時刻關(guān)心家庭,便很少有老年人愿意選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式。

這種現(xiàn)象在農(nóng)村更為明顯,在我國農(nóng)村“養(yǎng)兒防老”思想世代傳承,認(rèn)為家庭養(yǎng)老是最為體面的養(yǎng)老模式,只有孤寡老人才會入住養(yǎng)老機構(gòu)。作為我國首批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點的河北省石家莊市與邯鄲市,到2020年已經(jīng)建立了許多如平安醫(yī)院養(yǎng)老院形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型的養(yǎng)老機構(gòu),但由于服務(wù)特色不足,此類型養(yǎng)老機構(gòu)的入住率仍然不高。

(二)中日醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式經(jīng)濟來源的比較

1.日本多層次經(jīng)濟來源為“介護型”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式提供物質(zhì)保障

經(jīng)濟作為家庭發(fā)展的延續(xù)之道,在家庭邏輯中扮演著重要角色,而日本養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)多層次的經(jīng)濟來源主要體現(xiàn)在家庭、政府與社會的共同支持,充足的資金為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展提供更多的養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源。在家庭方面,對于一些年老體弱生活無法自理而子女又無法照料的老年人,子女會定期為其繳納相應(yīng)的養(yǎng)老護理費用,以保障老年人的養(yǎng)老與醫(yī)療需求。政府與社會對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的支持也減輕了家庭養(yǎng)老的壓力,一方面日本政府對保險費用和國家公費的承擔(dān),減輕了子女的養(yǎng)老壓力;另一方面社會對養(yǎng)老機構(gòu)的資金支持,減輕了養(yǎng)老機構(gòu)的運營成本,降低了機構(gòu)對老年人贍養(yǎng)費的收費標(biāo)準(zhǔn),減輕了家庭成員的壓力。以日本東京夢之湖日間照料中心為例,每半個月夢之湖日間照料中心都會舉辦一次集會活動,屆時子女會來陪伴老人參與苗圃種植、閱讀朗誦、制作糕點等活動,以防止老年人情感遲鈍[26]。

2.中國代際之間的經(jīng)濟轉(zhuǎn)移無法滿足醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的各項支出

多重制度邏輯指出經(jīng)濟伴隨著家庭成員的財富分配,一直跟隨著家庭的世代傳承。經(jīng)濟代際轉(zhuǎn)移與子女工作收入更成為父母養(yǎng)老的主要資金來源。對于一般的家庭來說,父輩傳給子輩的經(jīng)濟財富并不充裕,因而代際轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足我國老年人人口的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老需求。而由于計劃生育與老齡化的雙重影響,在導(dǎo)致出生率下降的同時增加了老年人的數(shù)量,目前以孩子為中心的家庭越來越多,家庭成員的財富分配也更加偏向于孩子的學(xué)習(xí)與娛樂,對老年人醫(yī)療與養(yǎng)老方面的財富分配比例相對較低。隨著年齡的增加,老年人的身體機能逐漸衰退,患慢性病的概率大大提高,傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老無法提供較好的醫(yī)療資源,而有限的經(jīng)濟條件無法滿足家庭對醫(yī)療與養(yǎng)老的財富預(yù)留,導(dǎo)致老年人缺乏及時照護、就醫(yī)無人帶領(lǐng)的情況時常發(fā)生。就四川省自貢市紅太陽老年公寓來說,2019年76歲至89歲老人的每月機構(gòu)照顧費用約3100～4000元[27],這對于收入相對局限而家庭又沒有太多資金儲備的子女來說,很難支付得起,從而導(dǎo)致老人很難享受紅太陽老年公寓提供的高質(zhì)量養(yǎng)老服務(wù)。

三、中日醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的政府邏輯比較

在多重制度邏輯理論的政府邏輯下,政府通過法律、制度等手段參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展,同時通過相關(guān)政策的制定,承擔(dān)著推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展的主要責(zé)任。

(一)中日醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式政府標(biāo)準(zhǔn)體系的比較

1.日本標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)體系促進(jìn)“介護型”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的發(fā)展

在多重制度邏輯理論下,政府作為一個國家發(fā)展的領(lǐng)頭羊,在社會發(fā)展的各個時期都應(yīng)承擔(dān)主要的責(zé)任。作為典型的福利體制國家,日本政府在養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)工作方面成績比較突出,這也為“介護型”養(yǎng)老模式的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。日本政府對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的標(biāo)準(zhǔn)化探索,主要體現(xiàn)在長期護理服務(wù)行業(yè)的發(fā)展上。目前,日本在長期護理服務(wù)行業(yè)的發(fā)展上,共發(fā)布實施29項養(yǎng)老服務(wù)業(yè)國家標(biāo)準(zhǔn)和包括《老人福利法》《老人保健法》《介護保險法》《高齡老人保健福利推進(jìn)10年戰(zhàn)略計劃》在內(nèi)的較為完善的政策和法律支持體系。日本厚生勞動省為養(yǎng)老機構(gòu)制訂了建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、運營標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)。厚生省老人保健福祉局制訂了養(yǎng)老服務(wù)評價標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)日常生活服務(wù)、特殊服務(wù)、其他服務(wù)、與相關(guān)業(yè)務(wù)單位的協(xié)作、設(shè)施設(shè)備與環(huán)境、經(jīng)營管理六方面內(nèi)容設(shè)定各種問題,組成養(yǎng)老服務(wù)的評價項目?，F(xiàn)今,日本養(yǎng)老服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)體系中處處體現(xiàn)著內(nèi)容詳細(xì)、要求具體、可操作性強的精細(xì)化特點,保障了“介護型”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的良好發(fā)展。

2.中國標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)體系為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式提供保障

打造規(guī)范化的養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系一直以來都是政府養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的關(guān)鍵要素,我國政府通過設(shè)置合理的養(yǎng)老服務(wù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、價格標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、評價標(biāo)準(zhǔn)促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展[28]。通過制定相關(guān)政策,合理化養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化體系也是政府促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的體現(xiàn)。雖然新型家庭養(yǎng)老模式與社會化養(yǎng)老模式已開始結(jié)合醫(yī)療服務(wù),共同發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)[29],但我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系尚處于起步階段,已發(fā)布的與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)體系數(shù)量較少。為加強對全國養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作統(tǒng)籌指導(dǎo),2017年8月民政部、國家標(biāo)準(zhǔn)委共同發(fā)布了《養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)指南》,將養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系分為通用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)、支撐保障標(biāo)準(zhǔn)3個子體系?，F(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系一般是依據(jù)《服務(wù)業(yè)組織標(biāo)準(zhǔn)化工作指南》等系列國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行搭建,基本包含通用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)支撐保障標(biāo)準(zhǔn)幾項內(nèi)容。以安徽省為例,2018年制定的《安徽省構(gòu)建多層次養(yǎng)老服務(wù)體系(2018—2020年)行動計劃》,從加強人才支撐、健全標(biāo)準(zhǔn)體系、優(yōu)化財政政策、強化考核監(jiān)督四個方面提出具體要求。截至2019年,安徽省發(fā)布的養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域相關(guān)地方標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)達(dá)到了31項,承擔(dān)養(yǎng)老國家級標(biāo)準(zhǔn)化試點示范項目5個,承擔(dān)省級標(biāo)準(zhǔn)化試點示范項目12個[30]。

(二)中日醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式政府政策體系的比較

1.日本“保險+地域福利”的養(yǎng)老護理制度政策體系較為成熟

政府邏輯中,政府政策的制定是發(fā)展政府目標(biāo)的關(guān)鍵一環(huán),政府政策制定的本質(zhì)是為了整個社會美好愿景的實現(xiàn)。日本一直以來都十分重視醫(yī)療保險體系的發(fā)展,因而在福利多元化的影響下,日本政府為了達(dá)到快速發(fā)展醫(yī)療保險制度的目標(biāo),開始在多地實施地域福利制度[31]。隨著這種“保險+地域福利”的養(yǎng)老護理體系的快速發(fā)展,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式充分利用了許多地域福利資源。在醫(yī)療保險制度的快速發(fā)展階段,日本政府為了提高老年人養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量與水平,提出了老人介護保險制度,這一制度由老年福祉制度和老年保健醫(yī)療制度合并而成(見圖1),更加關(guān)注貧困、孤獨、高齡老人的養(yǎng)老困難,這也符合老年人對晚年幸福生活的美好憧憬。在全民醫(yī)療保險制度的影響下,日本安徒生福祉村依據(jù)老年人的養(yǎng)老需求,以每10000～20000個居民的生活圈為單位設(shè)立地域綜合援助中心,劃分服務(wù)的內(nèi)容、結(jié)構(gòu)及對象層次,為了保障困難老人的養(yǎng)老與醫(yī)療需求,政府部門與醫(yī)療和養(yǎng)老機構(gòu)進(jìn)行了多方面的協(xié)商與調(diào)整,就近為更多的高齡獨居老人提供盡可能多的養(yǎng)老護理服務(wù)[31]。

圖1 日本“保險+地域福利”作用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老體系

資料來源:日本厚生勞動省(https://www.mhlw.go.jp/index.htm)。

2.中國“保險+醫(yī)療”的政策體系尚不完善

政府政策體系的構(gòu)成、政策的執(zhí)行力度及政策的優(yōu)化過程,有助于政府治理效能的提高。為了推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展,我國一直以來都在規(guī)范養(yǎng)老機構(gòu)管理體制,不同時期醫(yī)療保障與養(yǎng)老保障相關(guān)政策的制定是為了更好地調(diào)整各部門的分工,以保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的快速發(fā)展。2013年,我國首次在國家層面提出了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”政策,同年政府為了減輕農(nóng)村居民醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān),開始試點新農(nóng)合制度,自此“保險+醫(yī)療”的養(yǎng)老體系進(jìn)一步發(fā)展。國家在老年服務(wù)設(shè)施上的總投資逐年增加,據(jù)民政部2020年第4季度統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,我國民政事業(yè)累積建設(shè)支出已經(jīng)達(dá)到了4229.4億元[32]。為了進(jìn)一步提高政策的執(zhí)行力度,我國政府先后出臺了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策,進(jìn)一步號召地方政府大力推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式。在國務(wù)院《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展若干意見》的指導(dǎo)下,北京市豐臺區(qū)結(jié)合自身老齡化現(xiàn)狀、城市功能定位及自身資源優(yōu)勢,重點發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)項目,通過入住人員對養(yǎng)老服務(wù)的意見反饋,優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老資源的配置,推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展進(jìn)程。

四、中日醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的市場邏輯比較

在多重制度邏輯理論下,通常認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的市場邏輯是一定經(jīng)濟體制下, 經(jīng)濟參與主體對最大化利益的追求。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系下,市場組織的形式與市場需求結(jié)合市場的發(fā)展,對各方主體的利益產(chǎn)生影響。因此,本部分分析中日兩國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的市場邏輯,將從市場組織形式與市場需求兩個方面展開。

(一)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式市場組織的中日比較

1.日本自由競爭的市場形式是“介護型”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的治理基礎(chǔ)

市場參與社會的發(fā)展,需要政府與市場合理分工,處理好政府的主導(dǎo)地位與市場的競爭機制將有利于整個社會的發(fā)展。在日本養(yǎng)老服務(wù)體系中,日本政府主導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)政策的制定,對于社會企業(yè)參與養(yǎng)老服務(wù)并不干預(yù),任由社會組織自由參與競爭。政府主導(dǎo)與社會組織自由競爭共同參與養(yǎng)老服務(wù),推動了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展[33]。為了能夠吸引更多社會機構(gòu)參與養(yǎng)老服務(wù)的市場競爭,日本政府不斷制定、調(diào)整相關(guān)政策,以此降低養(yǎng)老機構(gòu)的運營成本,提高養(yǎng)老機構(gòu)的利潤。以日本都市再生機構(gòu)為例,在政府政策與財政資金的主導(dǎo)扶持下,日本都市再生機構(gòu)積極參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)建設(shè),以存量活用的手法,在原有的老舊化住宅、空置率高的房屋、單一的養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)引入介護、支援、醫(yī)療、養(yǎng)老等設(shè)施,建設(shè)以高齡人口為主的養(yǎng)老入住空間[34]。隨著老齡化程度的加深,日本都市再生機構(gòu)利用現(xiàn)有的存量資產(chǎn)開展開發(fā)商不愿做的適老化更新項目,選取市場競爭中成長性較好的大型醫(yī)療機構(gòu)和開發(fā)商合作,在社區(qū)內(nèi)配備相應(yīng)的醫(yī)療護理、生活照料、休閑娛樂、上門介護等服務(wù),社會力量的持續(xù)參與,深層次地滿足了高齡老年人的養(yǎng)老需求。表1所示為2014—2019年日本都市再生機構(gòu)存量活用更新項目。

表1 2014—2019年日本都市再生機構(gòu)存量活用更新項目

2.中國政府鼓勵市場參與為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式提供更多的服務(wù)形式

市場邏輯中市場經(jīng)濟的發(fā)展并不排斥戰(zhàn)略的導(dǎo)向作用,因而政府戰(zhàn)略計劃的關(guān)鍵性十分重要。目前,中國養(yǎng)老服務(wù)體系經(jīng)歷了國家福利性供給、社會多主體供給、市場多元化供給的發(fā)展歷程[35]。為了適應(yīng)高齡失能失智老人的多樣化需求,中國政府一直鼓勵更多的企業(yè)參與其中,支持市場決定資源的配置,為了提高養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的發(fā)展速度,推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的普及程度,政府部門與社會機構(gòu)通過資本合作的形式,力爭為老年人提供更強專業(yè)、更多特色、更高質(zhì)量的養(yǎng)老服務(wù),打造更多符合中國國情及市場需求的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)。不論是《關(guān)于鼓勵民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的實施意見》(2015),還是《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》(2019),政府的戰(zhàn)略導(dǎo)向都是最大化發(fā)揮市場在養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展中的作用,進(jìn)而達(dá)到為更多老年人提供更全面的養(yǎng)老及醫(yī)療服務(wù)的目的。上海市于2015年頒布《關(guān)于推進(jìn)本市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》,鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機構(gòu)合作,緩解養(yǎng)老機構(gòu)的壓力,同時利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)手段,從養(yǎng)老服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革入手,將社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)和機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)嫁接、植入到居家養(yǎng)老服務(wù)之中,形成社區(qū)嵌入、中心輻射、統(tǒng)分結(jié)合“三位一體”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老新模式。

(二)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式市場需求的中日比較

1.日本專門的人才體系與完善的信息技術(shù)滿足“介護型”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的市場需求

市場的需求必將引導(dǎo)市場的發(fā)展,市場化改革的核心理念也是堅持市場需求為導(dǎo)向,市場需求更是市場邏輯的中心。在老齡人口比例持續(xù)提高的情形下,日本政府開始從學(xué)校專業(yè)設(shè)置、護理人員培訓(xùn)、服務(wù)人才資金建設(shè)等多個方面制定大量優(yōu)惠措施[36],這也為日本后期發(fā)展“介護型”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式奠定了人才培養(yǎng)基礎(chǔ)。日本政府通過在校開設(shè)護理人才培養(yǎng)課程提高護理團隊的專業(yè)化素質(zhì)。學(xué)生畢業(yè)并取得國家介護福祉資格證書之后,可以有更多去養(yǎng)老機構(gòu)、養(yǎng)老部門、養(yǎng)老工作崗位的面試機會。而對那些沒有接受過系統(tǒng)教育但在養(yǎng)老機構(gòu)工作年限超過3年的護理人員,政府會定期舉行介護福祉士資格考試,并為通過考試的人員頒發(fā)介護福祉士資格證,滿足養(yǎng)老服務(wù)市場的人才需求。日本生田老年公寓為提高養(yǎng)老服務(wù)水平,于2018年引進(jìn)了大批優(yōu)秀專業(yè)護理人才,包括12名營養(yǎng)管理師、56名介助師、18名社會福祉師,并對所有的護理人員進(jìn)行了專業(yè)的護理培訓(xùn)[37-38]。為了能夠全方位地監(jiān)測老年人的身體狀況,日本政府發(fā)展了以人為本的智能建筑,通過在室內(nèi)和室外安裝感應(yīng)裝置,自動調(diào)節(jié)門窗、空調(diào)、燈光等開關(guān),為老年人營造舒適方便的生活環(huán)境。同時,監(jiān)控老年人睡眠質(zhì)量的床墊、老年人專用智能手機、智能家居系統(tǒng)等設(shè)備的應(yīng)用,方便了醫(yī)護人員的管理工作,極大程度上滿足了老年人對健康保障的要求。表2所示為2015—2019年日本介護工作主要職業(yè)及工作內(nèi)容。

表2 2015—2019年日本介護工作主要職業(yè)及工作內(nèi)容

2.中國專業(yè)人才的缺乏與起步階段的智慧養(yǎng)老無法滿足醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的市場需求

市場邏輯中,市場需求與市場供給的矛盾與平衡時刻影響著社會資源的分配,指引著政府政策的調(diào)整。目前,我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展普遍面臨著人才極度匱乏、專業(yè)技能明顯不足的現(xiàn)實困境。據(jù)《2017年中國養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)情況報告》顯示,按照國際標(biāo)準(zhǔn)我國當(dāng)前至少需要1300萬專業(yè)養(yǎng)老護工人員,但2017年我國養(yǎng)老服務(wù)人才實際數(shù)量尚不足50萬人,持證服務(wù)人員不足2萬人,養(yǎng)老服務(wù)人才缺口巨大。近年來隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展特別是新冠疫情的影響,我國政府越來越關(guān)注智慧養(yǎng)老的建設(shè)。2019年4月國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》指出,要加強新一代信息技術(shù)和智能硬件等產(chǎn)品在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的深度應(yīng)用。從2016年起,陜西省工信廳牽頭建設(shè)大數(shù)據(jù)交換共享平臺——“秦云工程”,2019年陜西省又以“秦云工程”為依托建立了“健康云”,開始面向智慧健康養(yǎng)老企業(yè)開放信息服務(wù),并與其他行業(yè)云進(jìn)行互聯(lián)互通,實現(xiàn)云數(shù)據(jù)交換共享。雖然目前我國很多省份都在大力發(fā)展智慧養(yǎng)老并取得了豐碩的成果,但我國很多偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用并不順暢,智能養(yǎng)老產(chǎn)品的引進(jìn)存在諸多困難。

五、日本經(jīng)驗對我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展的啟示

基于多重制度邏輯理論,從文化觀念、經(jīng)濟來源、政府養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系、政府政策體系、市場組織、市場需求等多個方面,比較了中日兩國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式在家庭邏輯、政府邏輯及市場邏輯上的不同,參考日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的優(yōu)勢,本文提出以下四點建議。

(一)轉(zhuǎn)變養(yǎng)老思想,增進(jìn)家庭成員的情感維系

日本的中澤綜合養(yǎng)老項目通過大力宣傳、辦理咨詢點、協(xié)調(diào)醫(yī)療與養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展,豐富了老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的認(rèn)知;東京夢之湖日間照料中心每半月的家庭集會增進(jìn)了子女與老人之間的感情,有利于老年人的心理健康。因此,結(jié)合中澤綜合養(yǎng)老項目與夢之湖日間照料中心的做法,一是地方政府部門可以辦理醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)咨詢點,通過鎮(zhèn)村干部的大力宣傳,吸引老年人前來咨詢了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式,以此提高老年人的認(rèn)知度；二是協(xié)調(diào)醫(yī)療與養(yǎng)老機構(gòu)同步發(fā)展,鼓勵社區(qū)醫(yī)院增設(shè)養(yǎng)老服務(wù)項目或鼓勵社區(qū)養(yǎng)老院發(fā)展醫(yī)療服務(wù)項目,為老年人提供良好的養(yǎng)老環(huán)境,以此提升老年人切身體驗度；三是養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期舉辦親子集會,舉辦苗藝種植、棋藝比拼、讀書會等活動,讓子女參與到父母喜歡的娛樂項目之中,以增進(jìn)子女與父母之間的感情。

(二)完善養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系,建立地域福利政策體系

日本長期護理服務(wù)行業(yè)詳細(xì)的養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系,為“介護型”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式提供了具有可操作性的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn);完善的全民醫(yī)保與地域福利政策體系,更是保障了安徒生福祉村高齡、失獨、貧困老人的養(yǎng)老需求。因此,結(jié)合日本厚生勞動省的標(biāo)準(zhǔn)體系與安徒生福祉村的成功經(jīng)驗,一是依據(jù)我國實際國情,健全《養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)指南》,完善通用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)、支撐保障標(biāo)準(zhǔn)三個子體系;二是,依據(jù)我國實際國情與老年人養(yǎng)老需求,劃分老年人生活圈,通過醫(yī)療、養(yǎng)老、政府、個人等多方協(xié)調(diào)建立地域福利政策,并結(jié)合社會多方主體對地域福利政策體系試行的反饋,調(diào)整醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容與結(jié)構(gòu),以保證下一階段養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量；三是,地方政府更應(yīng)當(dāng)關(guān)注特殊困難老年群體的各項需求,結(jié)合國家相關(guān)政策,有針對性地為貧困、高齡等特殊老年群體提供更高質(zhì)量的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)。

(三)政府政策項目主導(dǎo),吸引企業(yè)參與競爭

在政府的政策與資金的支持下,日本都市再生機構(gòu)將原有的老舊化住宅、空置率高的房屋、單一的養(yǎng)老機構(gòu)改造成了多功能的養(yǎng)老服務(wù)空間,并與成長性較好的醫(yī)療機構(gòu)和開發(fā)商合作完成新型適老化更新項目,為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展提供了多元化的供給主體。因此,結(jié)合日本都市再生機構(gòu)的成功經(jīng)驗,一是,國家應(yīng)當(dāng)制定并健全一系列優(yōu)惠政策,地方政府強化政策執(zhí)行落地,降低醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主體的運營成本,以此充分調(diào)動市場的積極性；二是,政府合理規(guī)劃老舊住宅、空置住宅及服務(wù)單一的養(yǎng)老機構(gòu),制定老宅優(yōu)化、養(yǎng)老機構(gòu)美化建設(shè)等項目,鼓勵更多企業(yè)參與項目競爭,從而完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的建設(shè)；三是,地方政府可以聯(lián)合市場成長性較好的組織進(jìn)行項目化合作,通過各方力量的深度參與,在減輕政府財政壓力的同時,為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式提供可持續(xù)的資金資源供給,保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式良性發(fā)展。

(四)培養(yǎng)專業(yè)醫(yī)養(yǎng)護理人才,健全智慧養(yǎng)老信息體系

日本傳統(tǒng)的學(xué)校教育、嚴(yán)格的專業(yè)資格等級考試及介護福祉士資格考試,健全了日本養(yǎng)老服務(wù)的人才體系;同時,日本智能建筑與智能產(chǎn)品的應(yīng)用也豐富了日本養(yǎng)老服務(wù)的信息體系。因此,結(jié)合日本醫(yī)養(yǎng)人才培養(yǎng)的成功經(jīng)驗,一是,我國應(yīng)從學(xué)校教育入手,加大醫(yī)養(yǎng)專業(yè)教育的力度,國家和地方政府要嚴(yán)格規(guī)范養(yǎng)老機構(gòu)護理人才錄用機制與培訓(xùn)機制,保證所有護理人員都是持證上崗,以提高我國養(yǎng)老服務(wù)護理人才的整體素質(zhì),健全我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才體系；二是,政府部門及社會組織可以共同為培訓(xùn)機構(gòu)及養(yǎng)老機構(gòu)建立人才資金,為培訓(xùn)機構(gòu)提供專業(yè)護理人員培訓(xùn)補貼,以緩解護理培訓(xùn)機構(gòu)的壓力,同時為養(yǎng)老機構(gòu)護理人員提供從業(yè)補貼,以保證機構(gòu)養(yǎng)老從業(yè)人員的穩(wěn)定性；三是,借鑒日本智能化社區(qū)為老年人生活提供便利,加強互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與養(yǎng)老服務(wù)的結(jié)合,推動偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)智能信息平臺在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用,實現(xiàn)信息共享機制,以此完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)信息體系,發(fā)展智慧養(yǎng)老服務(wù)。