分期島狀包皮瓣尿道板重建術(shù)在重度尿道下裂中的應(yīng)用

范世鵬，申吉泓，李海源，高鴻斌，羅寧，趙暉

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外一科，云南 昆明 650032）

尿道下裂在男性泌尿生殖系統(tǒng)先天性畸形中發(fā)病率高，修補(bǔ)重建較為復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率也較高。目前，關(guān)于一期還是分期修復(fù)尿道下裂始終存有爭論[1-2]，而對于一期以及分期矯治的方法則隨著治療技巧及理念上的變化而不斷改變[3-5]。目前更多的作者認(rèn)為，與其在一期治療后因出現(xiàn)的并發(fā)癥而被動再治療，還不如先主動分期修復(fù)[6-8]。本研究中，筆者回顧性分析28 例重度尿道下裂患者，包括13 例于2017 年11 月至2022 年3 月行分期島狀包皮瓣尿道板重建術(shù)，15 例于2013 年11 月至2021 年10 月行傳統(tǒng)分期手術(shù)。對比分析以上2 種術(shù)式治療尿道下裂的臨床療效與并發(fā)癥，現(xiàn)總結(jié)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）重度尿道下裂患者[9]（手術(shù)中包皮脫套并矯直陰莖下彎后尿道口位于陰莖根部或更近端）；（2）之前未進(jìn)行過尿道下裂手術(shù)；（3）在本科室接受手術(shù)治療和隨訪；（4）臨床病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重大先天性疾??；（2）凝血功能異常；（3）性別發(fā)育異常；（4）不能配合完成本研究，轉(zhuǎn)院、失訪等。該研究獲昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。手術(shù)皆由同一手術(shù)者主刀。

1.2 手術(shù)方法

A 組患者采用分期島狀包皮瓣尿道板重建術(shù)，具體手術(shù)步驟為：（1）第一期手術(shù)：沿冠狀溝下方0.5 cm 環(huán)形切開陰莖背側(cè)皮膚。腹側(cè)切斷尿道板，沿Buck 筋膜淺層脫套，充分松解導(dǎo)致陰莖下彎的纖維結(jié)締組織。勃起實(shí)驗(yàn)，證實(shí)陰莖下曲充分矯正，如果仍未矯正下彎則行陰莖背側(cè)折疊保證陰莖充分伸直。向近端游離尿道板，完全糾正由尿道板引起的陰莖下彎。把脫套后分離的尿道板縫合固定在腹側(cè)海綿體白膜上。按Duckett手術(shù)方法取背側(cè)橫行包皮瓣成形尿道。取背側(cè)包皮內(nèi)外板交接區(qū)的皮膚，皮瓣長度較腹側(cè)尿道缺損長度多取1.5 cm；皮瓣寬度根據(jù)留置尿管選擇1.5 cm 至2.5 cm 不等。充分分離松解皮瓣血管蒂，使皮瓣能無張力轉(zhuǎn)到陰莖腹側(cè)。圍繞尿管用6-0可吸收縫線內(nèi)翻成形尿道。成形的尿道遠(yuǎn)端與翼狀剖開的龜頭縫合并成形尿道外口。成形尿道近端，與保留的尿道板成形的尿道外口呈斜面吻合，以避免吻合口狹窄。并將吻合口留約2 mm 作尿道造口。術(shù)后放尿管約7～14 d 。無菌紗布內(nèi)襯，以彈力繃帶向外施壓包扎。（2）二期手術(shù)：在第一期手術(shù)1 a 后行二期手術(shù)。消毒后，先從陰莖根部瘺口處用稀釋后的碘伏，分別向遠(yuǎn)端及近端沖洗，檢查有無尿道狹窄、瘺口或者憩室。如有漏尿需同期修補(bǔ)，如有尿道外狹窄，行切開成形術(shù)。沿預(yù)留的瘺口外側(cè)環(huán)形切開皮膚，充分分離瘺口，雙側(cè)內(nèi)翻關(guān)閉瘺口。外表面則用鄰近厚而軟的筋膜或陰囊肉膜、睪丸鞘膜等包覆，縫合皮膚，完成瘺修補(bǔ)。包扎固定。術(shù)后放置尿管約12～14 d。

B 組患者用的傳統(tǒng)分期治療方法：（1）一期先伸直陰莖，并把包皮轉(zhuǎn)移到至腹側(cè)形成尿道板；（2）第二期術(shù)以原保留尿道板為基質(zhì)，進(jìn)行了尿道板縱切卷管成形術(shù)（tubalarized incised plateurethroplasty，TIP）術(shù)式行尿道成形術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

收集2 組患者的臨床資料，包括年齡、手術(shù)時間、出血量、并發(fā)癥、術(shù)后滿意度。隨訪時間為3～24月，隨訪內(nèi)容為患者尿道下裂后能否痊愈，有無產(chǎn)生并發(fā)癥情況以及親屬對患者的態(tài)度（術(shù)后情況滿意度），2 組患者的治療手術(shù)時間、出血量以及并發(fā)癥均為各期手術(shù)之和。

1.4 治愈標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)后滿意度評估

陰莖伸直；尿道外口位于陰莖頭正位；患兒可站立排尿；未出現(xiàn)尿道狹窄、尿道瘺以及尿道憩室等并發(fā)癥。

術(shù)后滿意度評估：非常滿意：對陰莖外觀、排尿功能均滿意；滿意：對陰莖瘢痕、長度或尿線稍細(xì)、尿線不正、尿后滴瀝、排尿次數(shù)增加、偶有排尿中斷、尿線分叉等一種癥狀稍不滿意；部分滿意：對陰莖彎曲度、瘢痕、長度不滿意或出現(xiàn)尿線稍細(xì)、尿線不正、尿后滴瀝、排尿次數(shù)增加、偶有排尿中斷、尿線分叉3 種以內(nèi)癥狀；不滿意：對陰莖彎曲度、瘢痕、長度很不滿意或出現(xiàn)尿線稍細(xì)、尿線不正、尿后滴瀝、排尿次數(shù)增加、排尿中斷、尿線分叉3 種以上癥狀，或某一癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。由于樣本量小，2 組患者年齡、出血量和手術(shù)時間呈非正態(tài)分布，方差不齊，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較；應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，比較2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后情況滿意度。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者一般情況比較

2 組患者獲3～ 24 月隨訪，平均 10 個月。分期島狀包皮瓣尿道板重建術(shù)的13 例中，首次手術(shù)時平均年齡11.57 歲（2 歲～34歲），平均體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為18.1 kg/m2（13.2～23.0 kg/m2），平均尿道缺損長度為3.9 cm（3.5～6 cm）；傳統(tǒng)分期首次手術(shù)時平均年齡12.9歲（2～23歲），BMI 為19.7 kg/m2（14.3～25.0 kg/m2），平均尿道缺損長度為4.5 cm（3～6 cm）。2 組患者年齡（P=0.331）、BMI（P=0.172）、平均尿道缺損長度（P=0.477）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。2 組患者的年齡、治療時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 分期島狀皮瓣尿道板重建術(shù)式治療組與傳統(tǒng)分期手術(shù)組的手術(shù)情況比較[M（P25，P75）]Tab.1 Comparison of the results between the staged island prepuce flap urethral plate reconstruction group and the traditional staged group [M（P25，P75）]

2.2 2 組患者并發(fā)癥比較

分期島狀包皮瓣尿道板重建術(shù)手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥僅出現(xiàn)尿瘺2例，1 例新成形的陰莖裂開，經(jīng)再次手術(shù)可完成治愈。B 組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥包括4 例尿瘺，2 例尿道狹窄和尿管憩室，必須經(jīng)再次及多次手術(shù)治愈。分期島狀包皮板尿道板重建術(shù)手術(shù)組手術(shù)成功率為76.9%，傳統(tǒng)分期手術(shù)組手術(shù)成功率為60.0%（P＞0.05），見表2。

表2 分期島狀包皮瓣尿道板重建術(shù)治療組與傳統(tǒng)分期手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Tab.2 Comparison of the incidence of complications between the staged island prepuce flap urethral plate reconstruction group and the traditional staged urethroplasty group [n（%）]

2.3 2 組患者術(shù)后滿意度比較

A 組術(shù)后滿意度（84.62%）較傳統(tǒng)分期手術(shù)術(shù)后滿意度（53.33%）更高（P＜0.05），見表3。出現(xiàn)并發(fā)癥并再次接受手術(shù)后所有患者陰莖外觀接近正常（圖1），尿道口位于陰莖正中，陰莖彎曲問題均已完全矯正，無痛性陰莖勃起和勃起彎曲，可站立排尿，排尿正常。隨訪期間，所有患者未出現(xiàn)尿道結(jié)石、梗阻等。

圖1 分期島狀包皮瓣尿道板重建術(shù)式Fig.1 The surgical procedure of staged island prepuce flap urethral plate reconstruction

表3 重度尿道下裂術(shù)后情況滿意度比較Tab.3 Comparison of satisfaction of hypospadias between two groups

3 討論

3.1 重度尿道下裂以及其修復(fù)的途徑

先天性尿道下裂是在男性尿管和外生殖腺中最常見的先天性畸型，一般發(fā)病率為1/250～1/300，但目前發(fā)生率仍有上升的勢頭。手術(shù)是唯一的治療方式。而目前臨床重度的多為尿道缺損段長的患者，對醫(yī)生技術(shù)要求高、手術(shù)失敗率高。尿道下裂修補(bǔ)方案很多[10-11]，但是目前缺乏業(yè)界所公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)。其修復(fù)宗旨多包括2 個步驟：尿道成形;矯正下彎致畸性陰莖。常見的修復(fù)策略可以分為一期手術(shù)和分期治療。20 世紀(jì) 80 年代后更多學(xué)者傾向于一期修補(bǔ)[12-13]，但對于較嚴(yán)重的尿道下裂盲目在一期修補(bǔ)后往往又要求重建較長尿道管，在治療中往往由于過度牽拉重建的皮瓣蒂部，對后期血供也受到了較大的影響，更容易發(fā)生皮瓣血供問題、尿瘺等問題[13]。分期手術(shù)理念得到更多的重視[14]。對尿道下裂術(shù)后成年患者遠(yuǎn)期的研究結(jié)果表明，陰莖外觀深深影響了患者的身心健康，性功能不良、性生活不滿意常常由不良外觀導(dǎo)致[15]。所以，目前將獲得良好的外觀當(dāng)作術(shù)后治愈尿道下裂的第一要求[16]。經(jīng)過一期修補(bǔ)可以重建的陰莖外觀較差，并發(fā)癥率也較高，因此計(jì)劃性的分期手術(shù)處理是恰當(dāng)?shù)倪x擇。本組患者的陰莖彎曲比較嚴(yán)重，且異常尿道口均在近端部，所以適宜分期治療。

本研究中，2 種分期模式的術(shù)后并發(fā)癥：尿道瘺、尿道狹窄、尿道憩室和陰莖頭裂開的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但A 組術(shù)后外觀滿意度較B 組術(shù)后滿意度高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04），分期島狀包皮瓣尿道板重建術(shù)，外觀較良好。A 組所有患者均采用分期島狀包皮瓣尿道板重建術(shù)式，即一期在完成尿道板重建尿道時，在新舊尿道吻合口處預(yù)留一小瘺口。二期手術(shù)主要目的僅為修補(bǔ)尿道皮膚瘺口，且手術(shù)相對簡單。而針對尿道下裂傳統(tǒng)分期方法，在第一階段僅完成了尿道的重建，這也使得在第二期手術(shù)必須完成由會陰至陰莖頭的長段尿道重建，新成形的尿道很難修補(bǔ)，容易出現(xiàn)尿瘺的風(fēng)險。與傳統(tǒng)分期手術(shù)相比較，分期島狀包皮瓣尿道板重建術(shù)首先是經(jīng)典手術(shù)，不增加手術(shù)難度。第二是主動分期，主動在新舊尿道吻合口處做尿道造口[17-18]，可以減少尿液對成形尿道的沖刷，減少分泌物滯留尿道導(dǎo)致感染的機(jī)會[19]，從而降低近端尿瘺的風(fēng)險。術(shù)后并發(fā)癥較低，外形良好。

尿道下裂分期治療有助于減低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，不過目前最主要的問題還是對于哪些患者進(jìn)行分期治療可以讓其得到最大的利益。傾向于對重型尿道下裂的患者進(jìn)行分期矯治的專家們則指出，選擇此分期的主要理由是由于尿道下裂發(fā)病程度較重、恢復(fù)范圍廣而局部可提供的恢復(fù)條件較受限等，亦或是在手術(shù)時對尿道下裂治療經(jīng)歷不豐富[20-21]。所以，對于重度的初治性尿道下裂，且在處理上對術(shù)后把握不夠，也可采用分期矯治方法，但需充分考慮二次治療可能性。目前Huang等[22]通過隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，提出可以通過GMS 尿道下裂評分作為分期技術(shù)的依據(jù)。但由于上述評分以主觀因素占多數(shù)，并無明顯的客觀指標(biāo)來衡量那些病人需要進(jìn)行分期手術(shù)。因此，筆者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，嘗試建立類似的評分系統(tǒng)。

本研究中，筆者認(rèn)為分期包皮島狀皮瓣尿道板重建術(shù)式，與傳統(tǒng)Duckett 技術(shù)在功能上的基本特征一致，僅需在吻合口腹上留下尿道內(nèi)皮膚瘺口。第一次治療獲得了成功，應(yīng)該是為通過二次手術(shù)進(jìn)行的矯治手術(shù)成功創(chuàng)造了良好條件，并不能完全把二次手術(shù)視為對第一次之治療成功的補(bǔ)充，但首次治療也必須經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)、準(zhǔn)確實(shí)施、盡量減少損傷。第二次治療的主要目的是修補(bǔ)尿管瘺口，應(yīng)針對瘺口部位和周圍皮膚等處進(jìn)行瘺周環(huán)狀切縫，如用側(cè)方皮瓣翻轉(zhuǎn)修復(fù)瘺口等，最后再進(jìn)行縫合并加厚瘺修補(bǔ)周組織，以實(shí)現(xiàn)對瘺口的完整覆蓋。自應(yīng)用分期包皮瓣尿道板重建術(shù)以來，筆者將該術(shù)式應(yīng)用于多例患者，隨訪至今未見尿道狹窄病例，尿道瘺和尿道憩室發(fā)生率也明顯降低，采用分期包皮島狀皮瓣尿道板重建術(shù)式的患者家屬對術(shù)后陰莖外觀滿意度更高，進(jìn)一步提高了重度尿道下裂的臨床修復(fù)效果。

綜上，分期島狀包皮板尿道板重建術(shù)用于重度的尿道下裂，當(dāng)尿道缺損程度較大時，而部分修補(bǔ)材料的品質(zhì)不佳或需要一期完成修補(bǔ)難度較大時修復(fù)比較安全，且外形良好，并發(fā)癥較小，且手術(shù)操作簡便，可考慮應(yīng)用，并可取得較好療效。不足之處是本研究病例數(shù)相對較少，后期應(yīng)加大樣本量進(jìn)一步持續(xù)跟蹤。