超聲與CT聯(lián)合應(yīng)用對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的價(jià)值

趙朝倫 楊 倩

(1修文縣人民醫(yī)院放射科,貴州 修文 550200;2貴州省第二人民醫(yī)院放射科)

甲狀腺結(jié)節(jié)很常見(jiàn),臨床可觸及結(jié)節(jié)占總體人群的4%-7%[1],經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)占總體人群的50%-60%,其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫占絕大部分,而甲狀腺癌僅占甲狀腺結(jié)節(jié)的5%-10%,盡管它占的比例不高,但是甲狀腺結(jié)節(jié)如此大發(fā)病基數(shù),這個(gè)比例不可小覷。甲狀腺結(jié)節(jié)檢查傳統(tǒng)首選超聲,CT雖然在發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)定性診斷方面不如超聲,但在顯示大病灶周?chē)P(guān)系、增強(qiáng)CT對(duì)病灶血供的顯示有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),胸骨后甲狀腺腫、粗大鈣化等觀察優(yōu)于超聲[2],而成為超聲檢查的有力補(bǔ)充,本文回顧性分析超聲和CT診斷后經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的病例,結(jié)合文獻(xiàn)探討兩者聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值。報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料:本文搜集了2018年9月-2020年6月本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者23例、共32枚結(jié)節(jié),其中男性3例、女性20例,年齡最小27歲、最大67歲,平均年齡48.7歲,所有病例有完整超聲和CT檢查。32枚結(jié)節(jié)中良性18枚,其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫17枚、橋本氏結(jié)節(jié)1枚;惡性14枚,其中甲狀腺乳頭狀癌15枚、髓樣癌1枚。所有病例臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,以體檢和頸部包塊被發(fā)現(xiàn),病程1周-10余年不等。

2檢查方法:(1)超聲檢查。采用日本ALOKA ALPHA6型超聲診斷儀,探頭頻率5-7.5MHz。檢查體位:患者仰臥位,頭部盡量后仰充分暴露頸前區(qū),對(duì)甲狀腺進(jìn)行縱切、橫切、斜切面掃描,觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、周?chē)鷷炚?、?nèi)部回聲、鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)部和周?chē)┮约邦i部淋巴結(jié)情況。(2)CT檢 查。采 用 荷 蘭 飛 利 浦ingenuity Core128螺旋CT機(jī)。檢查體位:患者仰臥位,兩手置于身體兩側(cè),雙肩放平,頸部盡量后仰,掃描范圍從口咽至鎖骨上窩,發(fā)現(xiàn)病灶向胸部延伸時(shí),加掃至胸腔內(nèi)主動(dòng)脈弓處,掃描螺距1.0,層厚2mm,層距2mm。所有檢查均為平掃加增強(qiáng)雙期掃描,對(duì)比劑為碘佛醇80ml,高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注,注射流率2-3ml/s,動(dòng)脈期30秒、靜脈期50秒進(jìn)行掃描。

3甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)價(jià):所有超聲和CT圖像傳入PACS系統(tǒng),請(qǐng)2位中級(jí)以上診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科、超聲科醫(yī)生對(duì)圖像進(jìn)行觀察并作出定位、定性診斷,分別得出各自的CT和超聲結(jié)論;然后再對(duì)CT和超聲共同討論,兩者診斷意見(jiàn)不同時(shí),經(jīng)共同協(xié)商后作出最后診斷。良惡性結(jié)節(jié)評(píng)估,參照甲狀腺結(jié)節(jié)影像檢查流程專(zhuān)家共識(shí)標(biāo)準(zhǔn),良性結(jié)節(jié)超聲征像:形態(tài)規(guī)則、等高回聲、有聲暈、囊性為主、海綿狀外觀、周?chē)h(huán)形血流;惡性結(jié)節(jié)超聲征像:實(shí)性為主、低或極低回聲、形態(tài)不規(guī)則、縱橫比＞1、有為鈣化、中央血流模式等。CT良性結(jié)節(jié):邊界清楚、形態(tài)規(guī)則、有囊變、增強(qiáng)后邊界較平掃清楚、高強(qiáng)化;惡性結(jié)節(jié):邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則、咬餅征、微鈣化、增強(qiáng)輕度或磨玻璃樣強(qiáng)化,邊界較平掃模糊。因本文病例數(shù)少,不采用統(tǒng)計(jì)學(xué)進(jìn)行論證。

4結(jié)果:超聲、CT、超聲聯(lián)合CT結(jié)節(jié)評(píng)估情況,32枚結(jié)節(jié)中良性18枚,直徑約0.8-5.8cm,平均3.1cm,右側(cè)葉10枚、左側(cè)葉8枚;惡性結(jié)節(jié)14枚,直徑約0.3-2.2cm,平均1.6cm,右側(cè)葉8枚、左側(cè)葉6枚。良性結(jié)節(jié)2枚、惡性結(jié)節(jié)1枚因鈣化影響超聲判斷,其余結(jié)節(jié)均有比較典型的超聲征像。1枚惡性結(jié)節(jié)直徑約0.3cm,CT未能發(fā)現(xiàn),其余結(jié)節(jié)均有比較典型的CT征像。與病理結(jié)果對(duì)照,超聲、CT、超聲聯(lián)合CT檢查對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性結(jié)節(jié)的檢查結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 超聲、CT、超聲聯(lián)合CT 3種檢查方式與病理結(jié)果對(duì)照(單位:枚)

討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)依據(jù)病理性質(zhì)分為良性、惡性。良性結(jié)節(jié)中以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(nodular goitres NG)和濾泡性腺瘤(follicular adenomas FA)多見(jiàn);惡性結(jié)節(jié)中乳頭狀癌(Papillary thyroid carcinoma,PTC)最多見(jiàn)、其次濾泡細(xì)胞癌(follicular thyroid carcinoma,FTC)、髓樣癌(medullary thyroid carcinoma,MTC)等。NG女性多見(jiàn),可能與女性的妊娠、哺乳和月經(jīng)等有關(guān)[3]。NG分為3個(gè)期:增生期:是結(jié)節(jié)早期,由于碘缺乏,甲狀腺激素生成不足導(dǎo)致TSH分泌增多,濾泡上皮增生,類(lèi)膠質(zhì)含量減少;靜止期:此期膠質(zhì)儲(chǔ)積、甲狀腺增大,對(duì)稱(chēng),濾泡萎縮,大量膠質(zhì)潴留;結(jié)節(jié)期:因長(zhǎng)期交替發(fā)生的增生和退縮過(guò)程使甲狀腺內(nèi)纖維組織增生,從而包繞增生或萎縮的濾泡形成結(jié)節(jié)[4]。影像檢查方法中,超聲檢查在很大程度上優(yōu)于CT檢查,尤其是微小結(jié)節(jié)。NG由于增生、復(fù)舊及繼發(fā)出血囊變、壞死、纖維化、鈣化等程度不同,超聲、CT表現(xiàn)多種多樣,易與濾泡性腺瘤及甲狀腺癌相混淆,尤其是單發(fā)結(jié)節(jié)[5]。超聲表現(xiàn)為甲狀腺雙側(cè)葉對(duì)稱(chēng)性或不對(duì)稱(chēng)性腫大,甲狀腺內(nèi)見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié),可成實(shí)性或囊性、囊實(shí)性。結(jié)節(jié)大小不等,超聲能夠發(fā)現(xiàn)1.0-2.0mm的微小結(jié)節(jié),并對(duì)典型微小結(jié)節(jié)做出正確的定性診斷。NG典型超聲表現(xiàn)如下:甲狀腺雙側(cè)葉形態(tài)大小可正常,也可出現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)性腫大,甲狀腺內(nèi)見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)大小不一的結(jié)節(jié),其邊界清晰,形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則,縱橫比＜1,部分結(jié)節(jié)周邊可見(jiàn)包膜;結(jié)節(jié)內(nèi)部成分可為實(shí)性、囊實(shí)混合性或“海綿樣”結(jié)構(gòu),回聲多種多樣,可表現(xiàn)為低回聲、高回聲、等回聲以及混合回聲,結(jié)節(jié)內(nèi)部可有鈣化灶,多為粗大的鈣化斑;彩色多普勒超聲顯示,若結(jié)節(jié)以增生為主,內(nèi)部血流可見(jiàn)輕度或明顯的血流信號(hào),若結(jié)節(jié)以退化為主,則結(jié)節(jié)內(nèi)大多沒(méi)有血流信號(hào)或只有少量的血流信號(hào);超聲造影可見(jiàn)大多數(shù)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫呈均勻等增強(qiáng)。然而我們?cè)趯?shí)際工作中還會(huì)遇到一些不典型的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,這些結(jié)節(jié)中的囊性成分隨著時(shí)間的推移逐漸被吸收,導(dǎo)致病灶萎縮,內(nèi)部出現(xiàn)纖維化及微小鈣化,而形成所謂的“僵尸結(jié)節(jié)”,其聲像圖上類(lèi)似PTC,因此這類(lèi)病變?nèi)菀妆徽`診,針對(duì)此類(lèi)型結(jié)節(jié),我們可與此前檢查進(jìn)行對(duì)比診斷,如若實(shí)在難以明確性質(zhì),可與穿刺協(xié)助診斷。CT常表現(xiàn)為密度不均、大小、形態(tài)不一的結(jié)節(jié)影,對(duì)較大單一結(jié)節(jié)術(shù)前診斷不難,平掃結(jié)節(jié)與正常甲狀腺之間邊界模糊,增強(qiáng)后邊界較平掃清楚,這是CT診斷NG比較可靠的征像(見(jiàn)圖1),其原因可能為NG富含纖維成分、梗死、膽固醇結(jié)晶沉著及玻璃樣變性等,這些成分占據(jù)了毛細(xì)血管床,故強(qiáng)化程度低于周?chē)黠@強(qiáng)化的甲狀腺組織[6]。鈣化是甲狀腺結(jié)節(jié)最常見(jiàn)征像之一,有學(xué)者統(tǒng)計(jì)出占良性病變的15.7%-38.7%,占惡性病變的49.6%-78.8%[7-8]。多為營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化,影像常將鈣化分為微鈣化、粗鈣化、環(huán)形鈣化。超聲軟組織分辨率高,檢查微鈣化具有明顯優(yōu)勢(shì)。良性結(jié)節(jié)鈣化一般以粗鈣化、環(huán)形鈣化為主,其在超聲上表現(xiàn)后方伴聲衰偽影而影響結(jié)節(jié)觀察;CT無(wú)聲衰限制,能清楚完整顯示鈣化的大小、形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu),并可通過(guò)對(duì)比鈣化與甲狀腺組織之間平掃和增強(qiáng)之間的密度差異,對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行判斷[8](見(jiàn)圖2)。

PTC是甲狀腺癌中常見(jiàn)的亞型,也是生長(zhǎng)最快的惡性腫瘤之一[8]。超聲是最常見(jiàn)的檢查方法,其4大主要征像已普遍到認(rèn)可,即形態(tài)不規(guī)則、縱橫比＞1、低回聲、微鈣化[9-10],本文超聲診斷PTC病例中,至少包含有3種征像,與病理對(duì)照有很高的符合率(見(jiàn)圖3)。CT也有四大主要征像,即形態(tài)不規(guī)則、咬餅征、增強(qiáng)后病灶磨玻璃樣強(qiáng)化/范圍縮小、微鈣化,CT多征像聯(lián)合診斷PTC有很高的敏感性、特異性[11-12],本文CT診斷PTC病例至少具備2個(gè)征像,與病理對(duì)比也有很高的符合率,但其中1枚結(jié)節(jié)病理證實(shí)為MTC(見(jiàn)圖4),作者認(rèn)為在超聲、CT診斷為惡性結(jié)節(jié)時(shí),提示臨床結(jié)合CEA、降鈣素排除MTC。惡性結(jié)節(jié)常并發(fā)有粗鈣化,超聲在判斷其性質(zhì)方面已沒(méi)有優(yōu)勢(shì),可能是因?yàn)榇肘}化在大小及形態(tài)變化多樣,且會(huì)引起明顯聲衰而致超聲診斷價(jià)值減低;還有粗大鈣化的良惡性結(jié)節(jié)多伴有顯著的纖維化,在超聲上表現(xiàn)為相似的回聲不均和低回聲,難以對(duì)良惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別。有多位學(xué)者研究認(rèn)為[13-15],CT判斷粗鈣化方面具有明顯優(yōu)勢(shì),通過(guò)增強(qiáng)前后鈣化周?chē)那闆r有助于結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定,CT平掃前鈣化周?chē)?jiàn)暈征,增強(qiáng)后暈征變模糊,調(diào)節(jié)窗寬窗位觀察,鈣化顯示較松散,這是因?yàn)榘┘?xì)胞浸潤(rùn)致鈣化松散呈小斑片狀、砂礫狀。FTC是以濾泡狀結(jié)構(gòu)和包膜或血管被侵犯為主要組織學(xué)特征的分化型甲狀腺癌,是僅次于PTC的甲狀腺第2常見(jiàn)惡性腫瘤,既往文獻(xiàn)報(bào)道約占甲狀腺惡性腫瘤的20%,而近年來(lái)由于PTC發(fā)病率迅猛增長(zhǎng),其占比下降至10%-15%。FTC分為微小型和廣泛侵襲型兩種,本病多見(jiàn)于碘缺乏地區(qū),因此推測(cè)其發(fā)病可能與碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)。本病可發(fā)生于任何年齡,以年齡較大者多見(jiàn),女性發(fā)病率高于男性。一般生長(zhǎng)緩慢、病程較長(zhǎng),少數(shù)也可在短期內(nèi)快速生長(zhǎng),常缺乏明顯局部惡性特征。多數(shù)無(wú)明顯癥狀,極少數(shù)可引起甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn),較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但較PTC容易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移部位主要是肺和骨,因此預(yù)后較PTC差。FTC病理上顯示濾泡細(xì)胞分化的侵襲性細(xì)胞腫瘤,缺失PTC典型特征。FTC顯示不同的形態(tài)學(xué)變化,生長(zhǎng)方式通常類(lèi)似于胚胎或胎兒性腺瘤,可見(jiàn)含有膠質(zhì)的濾泡,結(jié)構(gòu)和細(xì)胞的非典型性特征不能作為診斷惡性的可靠依據(jù),因?yàn)檫@些變化也可見(jiàn)于良性病變,惡性的診斷取決于包膜和血管侵犯的證據(jù)。濾泡性腺瘤與腺瘤性甲狀腺腫、FTC、濾泡亞型PTC之間具有很多重疊的影像學(xué)征象,很難通過(guò)單一的影像學(xué)方法將4種病變完全鑒別開(kāi)。FTC典型超聲表現(xiàn)表現(xiàn)為低回聲或等回聲,囊性變少見(jiàn)形態(tài)呈橢圓形或類(lèi)圓形超聲顯示腫塊周?chē)鷷灜h(huán)消失或出現(xiàn)厚薄不一的暈環(huán),診斷FTC有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。由于FTC存在包膜,局部癌細(xì)胞反復(fù)突破包膜,然后纖維組織覆蓋,當(dāng)癌細(xì)胞突入周?chē)＝M織較深時(shí),顯示暈環(huán)厚薄不一,暈環(huán)消失,邊緣不光整FTC一般無(wú)微小鈣化;血流信號(hào)方面,腫瘤內(nèi)部有較豐富、紊亂或不規(guī)則的血流信號(hào)。CT診斷FTC表現(xiàn)四大主要征象:形態(tài)不規(guī)則、低強(qiáng)化、星芒狀瘢痕或者壞死、環(huán)狀鈣化。超聲判斷環(huán)形鈣化結(jié)節(jié)沒(méi)有優(yōu)勢(shì),僅能觀察鈣化的前緣,其后方被聲衰偽影掩蓋而無(wú)法顯示。CT沒(méi)有聲衰偽影干擾能完整顯示鈣化的大小、形態(tài)及環(huán)形鈣化內(nèi)部的情況。MTC是起源于甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞的惡性腫瘤,占甲狀腺癌約1%-2%。臨床發(fā)病以散發(fā)性多見(jiàn),發(fā)病高峰年齡為50-60歲,女性稍多于男性,常累及一側(cè)腺體,不伴有其他內(nèi)分泌疾病;家族性MTC占20%-30%,屬于常染色體顯性遺傳病,外顯率高,發(fā)病年齡較散發(fā)性提前10-20歲,男女發(fā)病無(wú)差別。目前認(rèn)為MTC主要分子發(fā)病機(jī)制為RET基因突變所引起的RET信號(hào)異常活化。MTC可分泌多種物質(zhì),其中降鈣素最為常見(jiàn),其次有促腎上腺皮質(zhì)激素、前列腺素、血清素、5-羥色胺等,并可引起一系列內(nèi)分泌綜合征,有腹瀉、面色潮紅、心悸、色素增多等癥狀。病理學(xué)方面,MTC顯示濾泡旁C細(xì)胞分化的甲狀腺惡性腫瘤,顯微鏡下見(jiàn)圓形或多角形細(xì)胞無(wú)粘附性生長(zhǎng),呈小梁狀、器官樣、巢狀、腺樣或假乳頭狀結(jié)構(gòu)排列,腫瘤細(xì)胞染色呈細(xì)顆粒狀,常被不等量的纖維血管間質(zhì)分隔,部分間質(zhì)見(jiàn)淀粉樣物質(zhì)沉積;免疫組化腫瘤細(xì)胞除表達(dá)CgA、Syn、CEA外,還表達(dá)C細(xì)胞特異度產(chǎn)物降鈣素,但甲狀腺球蛋白通常陰性,而TTEI、PAX8可局灶陽(yáng)性,在瘤巢周邊可見(jiàn)到S-100蛋白陽(yáng)性的支持細(xì)胞。MTC超聲表現(xiàn):多位于甲狀腺中上極,這是因?yàn)闉V泡旁C細(xì)胞主要位于中上極;散發(fā)性者多為單發(fā),遺傳性者多為雙側(cè)多發(fā);結(jié)節(jié)相對(duì)較大,多具有規(guī)則的邊緣,更易呈現(xiàn)為卵圓形,縱橫比多＜1,呈“躺雞蛋”樣;鈣化發(fā)生率相對(duì)較低,且粗鈣化發(fā)生率較高,較PTC的鈣化灶更致密、更粗糙;CDFI多為高血供;發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率高于PTC,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的回聲與原發(fā)灶接近,且兩者鈣化表現(xiàn)一致,呈“子母瘤”樣改變。值得注意的是,部分MTC無(wú)顯著惡性征象:形態(tài)規(guī)則,邊緣光整,邊界清晰,無(wú)鈣化,容易誤診。還應(yīng)注意的是,部分MTC的超聲表現(xiàn)與甲狀腺腺瘤類(lèi)似,都表現(xiàn)為單發(fā)性類(lèi)圓形低回聲結(jié)節(jié);但兩者存在不同之處:(1)髓樣癌多位于腺體中上部,鈣化發(fā)生率較高:(2)髓樣癌多無(wú)包膜,而腺瘤則有完整包膜;(3)髓樣癌邊緣的聲暈不完整、厚薄不一,而腺瘤的聲暈則完整、厚度均一;(4)髓樣癌內(nèi)部及周邊血流豐富、紊亂,而腺瘤則多為環(huán)狀血流,血管走行規(guī)則。CT表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)形態(tài)不規(guī)則、邊緣不清腫物,可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化伴內(nèi)部不規(guī)則低密度區(qū),部分可見(jiàn)點(diǎn)狀或圓形鈣化,增強(qiáng)掃描多明顯強(qiáng)化。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn),表現(xiàn)為與原發(fā)腫瘤一致的不均勻強(qiáng)化背景下低密度區(qū)。臨床工作中,出現(xiàn)此類(lèi)表現(xiàn)的甲狀腺腫物患者,如降鈣素顯著升高,應(yīng)考慮MTC的可能,確診需結(jié)合病理及免疫組化,此外應(yīng)全面檢查除外其他部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。微小MTC的影像學(xué)表現(xiàn)與非微小MTC有很多相似之處,如實(shí)性、低回聲、鈣化、無(wú)聲暈、血供豐富等,但也具有一定的特別征象,如形態(tài)不規(guī)則等,后者極易與微小PTC混淆。與超聲比較,CT在微小MTC顯示、判斷上不及超聲檢查。

圖4 與圖3同一病人,圖4A右側(cè)葉病灶CT平掃低密度、咬餅征;圖4B增強(qiáng)磨玻璃樣強(qiáng)化;圖4C、圖4D病理提示(免疫組化ck+、CK7+、CK19+、CD56+、CgA+、Syn+、TTF—1+、Tg-、TP0-、Ki67約1%-3%)髓樣癌。

總之,超聲、CT聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)具有重要的價(jià)值,單一超聲、CT診斷在某些征像方面缺乏特異性,兩者聯(lián)合應(yīng)用取長(zhǎng)補(bǔ)短,提高結(jié)節(jié)良惡性診斷的正確率,從而能在術(shù)前減少誤診,避免不必要的手術(shù)。

圖1A 右側(cè)葉結(jié)節(jié)CT平掃等低混雜密度、邊界不清;圖1B增強(qiáng)結(jié)節(jié)不均勻強(qiáng)化,邊界較平掃清楚;1C病理結(jié)果示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并出血及囊變,局部區(qū)域腺瘤形成。

圖2A 超聲顯示條狀鈣化,后方伴聲衰偽影;圖2BbCT平掃顯示左側(cè)葉粗鈣化,邊緣見(jiàn)暈征;2C增強(qiáng)鈣化周?chē)鷷炚魑匆?jiàn)消失,邊界清楚;2D病理結(jié)果示左側(cè)葉結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴纖維瘢痕及鈣化。

圖3A 超聲顯示左側(cè)葉病灶具有四大主要征像;圖3BCT平掃病灶顯示不清(白箭頭);3C增強(qiáng)病灶強(qiáng)化與周?chē)谞钕倜芏葞缀跻恢?白箭頭);3D病理結(jié)果提示乳頭狀癌,直徑0.3cm。