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    以咯血為主要癥狀的肺子宮內(nèi)膜異位癥1例

    2022-11-15 03:20:18張素霞馬洪明
    國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報 2022年21期
    關鍵詞:月經(jīng)周期異位癥胸部

    張素霞 馬洪明

    暨南大學附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科,廣州 510630

    臨床資料

    患者,女,32 歲,因“間斷咯血 2 d”于 2020 年 5 月 4 日收入暨南大學附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科?;颊邿o明顯誘因出現(xiàn)咯血,為痰中帶血,色鮮紅,量約50 ml/d,咯血前輕微咳嗽,無發(fā)熱、呼吸困難、心悸,無盜汗、乏力、體質(zhì)量減輕,無惡心、嘔吐、腹痛、黑便,無牙齦出血、鼻衄。既往體健,無長期服藥史,孕3 產(chǎn)2,順產(chǎn)2 次,7 年前產(chǎn)后出血,予宮腔填塞,4 年前引產(chǎn)1 次。平素月經(jīng)規(guī)律,周期28~30 d,經(jīng)期5~7 d,無痛經(jīng)。

    入院查體:體溫37.0 ℃,脈搏88次/min,呼吸18次/min,血壓 107/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),皮膚黏膜無出血和紫癜,頸靜脈無怒張,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音,心界無擴大,各瓣膜區(qū)未聞及雜音,腹軟,無壓痛反跳痛,肝脾肋下未觸及,雙下肢無浮腫。輔助檢查:三大常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、風濕免疫、腫瘤指標、痰培養(yǎng)+抗酸桿菌、γ-干擾素試驗、婦科彩超等未見明顯異常;胸部CT示:右肺中下葉、左肺下葉多發(fā)密度不均勻斑片狀稍高密度影,以左側(cè)為著;雙肺見散在實性小結(jié)節(jié)影,直徑0.2~0.6 cm(圖1A);入院診斷:咯血查因(肺炎?肺結(jié)核?支氣管擴張?),予“左氧氟沙星”抗感染、“尖吻蝮蛇血凝酶”等止血治療后癥狀消失。肺動脈增強CT:雙肺動靜脈未見異常,原右肺病灶消失,左肺下葉滲出性病變,病灶內(nèi)支氣管擴張,考慮肺泡出血,較前增多(見圖1B)。支氣管鏡檢查:左下葉支氣管有陳舊性血跡,肺泡灌洗液GeneXpert、細菌真菌培養(yǎng)均陰性。至此,可以明確左下肺病灶導致咯血,但病灶性質(zhì)可排除血管畸形、肺栓塞、肺炎、心臟疾病,無腫瘤、結(jié)核的證據(jù),支氣管擴張的依據(jù)不足。無血液系統(tǒng)、肝腎疾病、血管炎、結(jié)締組織疾病等可能引起咯血的相關疾病?;颊咭蟪鲈?,經(jīng)仔細追問病史,咯血前2 d來月經(jīng),現(xiàn)剛結(jié)束。囑隨訪,如再咯血,注意與月經(jīng)周期的關系。出院后觀察2 個月經(jīng)周期,來潮后2 d再次咯血,對癥治療后消失,復查胸部CT 見原左肺下葉病灶呈片狀更高密度致密影,其內(nèi)見支氣管影,周圍見磨玻璃影,病灶范圍較前減?。ㄒ妶D1C)。婦科醫(yī)生結(jié)合病史考慮子宮內(nèi)膜異位癥,建議嘗試閉經(jīng)或調(diào)節(jié)月經(jīng)周期,患者暫不同意。囑患者下次月經(jīng)前復查胸部CT,提示原左肺下葉病灶較前明顯減少(見圖1D)。因患者仍不同意激素治療,繼續(xù)隨訪,至今22 個月,每次月經(jīng)期2~3 d 開始咯血,鮮血塊與血絲痰交替,月經(jīng)結(jié)束后咯血停止。因患者拒絕胸外科手術或行激素治療,未能獲得PEM的病理診斷和激素治療效果的證實,但隨訪觀察胸部CT 的變化和咯血與月經(jīng)周期明顯一致,診斷考慮肺子宮內(nèi)膜異位癥(pulmonary endometriosis,PEM)伴咯血。

    圖1 胸部CT 左下肺病灶動態(tài)變化。A(2020-05-03):左肺下葉多發(fā)密度不均勻斑片狀稍高密度影;B(2020-05-12):左肺下葉滲出性病變,病灶內(nèi)支氣管擴張,考慮肺泡出血,較前增多;C(2020-06-29):左肺下葉斑片狀高密影,較前致密,內(nèi)見支氣管影,周圍見磨玻璃影,病灶范圍較前減?。籇(2020-07-20):左肺下葉病灶大部分吸收

    討 論

    子宮內(nèi)膜異位癥是子宮外存在子宮內(nèi)膜組織,受卵巢激素調(diào)控,出現(xiàn)周期性增殖及分泌改變,隨激素水平下降而脫落出血,可見于6%~10%育齡期婦女[1-3]。多累及卵巢、腹膜等盆腹腔部位,僅2%異位至胸部,稱胸部子宮內(nèi)膜異位癥,包括PEM和胸膜子宮內(nèi)膜異位癥,其中最常見的是月經(jīng)性氣胸(73%),最罕見的是月經(jīng)性咯血,但發(fā)生PEM 時,月經(jīng)性咯血比氣胸更常見[4]。

    胸部子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機制迄今尚未明確,可能是多種因素共同作用的結(jié)果[5-8]。包括:(1)轉(zhuǎn)移種植學說,即脫落的子宮內(nèi)膜組織通過經(jīng)血逆流進入腹腔,當存在先天性或繼發(fā)性膈肌缺損時,在胸腹腔的壓力梯度及肝臟的活塞作用下,子宮內(nèi)膜穿過膈肌,定植于膈肌或胸膜。(2)微栓塞學說,即子宮內(nèi)膜通過淋巴管或血管栓塞移行,定植于肺部,如流產(chǎn)、子宮手術等可能引起微血栓形成[9-10]。(3)體腔上皮化生學說,即子宮內(nèi)膜、胸膜和腹膜均來源于體腔上皮的組織。在某些刺激因素(如雌激素等)的作用下,胸腹膜中的前體細胞分化為子宮內(nèi)膜細胞[11]。

    PEM 確診金標準是在肺標本中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜基質(zhì)和腺體,但并非所有病例都可獲得病理標本,依據(jù)臨床特點亦可明確診斷[9,12-13]。不孕、盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥病史、流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等婦產(chǎn)科操作被認為是其危險因素。該病常表現(xiàn)為月經(jīng)性咯血,伴或不伴月經(jīng)性氣胸、血胸、咳嗽、低熱、胸痛、無癥狀肺結(jié)節(jié)等??┭嘤谠陆?jīng)前24 h或開始后48 h內(nèi)出現(xiàn),月經(jīng)結(jié)束逐漸減輕或消失[14]??┭颗c月經(jīng)血量相關,通常小于200 ml,偶有大咯血,但未見致死性咯血報道。胸部CT是目前PEM定位和定性的首選方法,可表現(xiàn)為局限性磨玻璃征、大片狀致密影、支氣管征、大片狀實變影、囊皰內(nèi)氣液平面、胸腔積液、肺內(nèi)界限清楚的結(jié)節(jié)影等[15-17]。該征象雖無特異性,但通常隨月經(jīng)周期而變化,在經(jīng)期后消失或大部分消失,復發(fā)時仍位于相同肺段。

    診斷PEM常需數(shù)月至數(shù)年,尤其合并肺炎、肺結(jié)核等疾病時,更容易造成長時間的誤診和漏診[18]。Gupta A 和Gupta S[19]報道了1例39歲女性患者反復出現(xiàn)咯血、胸痛,伴下呼吸道感染,其支氣管肺泡灌洗顯示結(jié)核分枝桿菌陽性,未見子宮內(nèi)膜組織,經(jīng)抗結(jié)核治療后效果不佳,結(jié)合月經(jīng)性咯血等病史,臨床診斷為PEM,予以激素治療后咯血及感染得到控制。

    PEM 的治療包括激素治療、中醫(yī)和手術治療。(1)激素治療:雄激素衍生物、口服避孕藥、孕激素和促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)等已被用于治療該病[20]。其中,GnRH-a為首選藥物,療程不少于6個月。但因不良反應較多,停藥后復發(fā)概率較大,很多患者拒絕接受藥物治療或依從性較差。據(jù)報道,第4 代孕激素地諾孕素是治療子宮內(nèi)膜異位癥引起的疾病的有效藥物,不良反應很少且可耐受,但仍需進一步驗證[21-22]。應結(jié)合患者的臨床癥狀、嚴重程度、生育要求,以及藥物的安全性、經(jīng)濟性和對藥物的可接受性綜合考慮[21,23]。(2)中醫(yī)治療:張順貞和苗曉玲[24]、卜德艷等[25]、陳芷玲[26]報道了多例中醫(yī)治療PEM 取得了滿意的療效的病例。(3)手術治療:電視胸腔鏡手術越來越多地用于診治胸部子宮內(nèi)膜異位癥的并發(fā)癥,是治療月經(jīng)性氣胸的首選方法[27]。相比開放手術,胸腔鏡手術創(chuàng)傷小,更安全,既能明確診斷又能治療,是首選手術方式。

    對于PEM 患者,激素治療對月經(jīng)性咯血比月經(jīng)性氣胸更有效[28]。PEM患者首選藥物保守治療,若藥物治療失敗、無法耐受藥物不良反應或癥狀反復發(fā)作等,考慮手術治療以減少復發(fā)[29]。但也有報道稱經(jīng)激素、手術治療后仍反復發(fā)作而造成難治性胸部子宮內(nèi)膜異位癥[30]。胸腔子宮內(nèi)膜異位癥總體預后良好,小部分未接受治療的患者可出現(xiàn)癥狀緩解或病灶自發(fā)消退[6,31]。

    本例患者為育齡期女性,有產(chǎn)后出血、引產(chǎn)史,初診時為首次發(fā)病,咯血及影像學表現(xiàn)不典型,排除常見咯血病因后仍不能明確診斷,通過仔細追問病史并長期隨訪,明確咯血與月經(jīng)周期有關,CT 改變隨月經(jīng)周期而變化,部位固定,臨床可以診斷PEM。該患者可首選藥物治療,若失敗或無法耐受藥物不良反應,可考慮胸腔鏡手術進行診治。因患者拒絕藥物或手術治療,所以目前未行針對性治療,隨訪患者狀況良好。

    因此,育齡女性咯血時,應注意與月經(jīng)周期的關系,動態(tài)觀察月經(jīng)周期前后影像學變化,排除常見咯血病因后,要考慮PEM可能,減少漏診、誤診。

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