經皮穴位電刺激對剖宮產產婦術后胃腸功能恢復影響的meta分析

丁聲雙 黃偉華 段蓉蓉 逯曉婷 張杰 秦曉宇 薛建軍

1 甘肅中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，蘭州 730000；2 甘肅省中醫(yī)院麻醉科，蘭州 730050

剖宮產手術可明顯提高產婦及圍產兒的生存率［1］。近年來剖宮產手術呈現(xiàn)逐步上升的趨勢。因為手術過程中造成的創(chuàng)傷以及麻醉藥物的影響，剖宮產術不可避免地給患者帶來一些不良反應。例如剖宮產產婦手術后出現(xiàn)腸蠕動不良、惡心嘔吐、疼痛和泌乳不足等［2-4］，因此如何預防這些不良反應以及促進剖宮產產婦術后康復是需要立即解決的問題。經皮神經電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）作為一種鎮(zhèn)痛療法出現(xiàn)在人們眼中，一些研者發(fā)現(xiàn)其有良好的鎮(zhèn)痛效應，這種效應與針灸比較相似，但其鎮(zhèn)痛療效比針灸更顯著，并且相比電針來說，TENS對患者的創(chuàng)傷?。?］。經皮穴位電刺激（transcutanclus electrical acupoint stimulation，TEAS）的原理是以中國傳統(tǒng)針灸理論為指導，將TENS 與相應穴位進行結合使用，TENS中的脈沖電流通過皮膚被輸送到人體中［6］。其更好地結合了傳統(tǒng)針灸和TENS 的優(yōu)點，有無創(chuàng)、簡便、安全、患者經濟壓力低和容易接受等特點［7］。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)TEAS 在剖宮產術后胃腸功能恢復及降低術后惡心嘔吐發(fā)生率等方面有顯著療效［8-9］。為進一步客觀評價經TEAS 對于剖宮產產婦術后胃腸功能恢復的療效從而為臨床醫(yī)生提供參考證據(jù)，本研究檢索國內外相關文獻并對其進行meta分析。

資料與方法

1、納入與排除標準

1.1、研究類型 隨機對照試驗（RCT）。

1.2、研究對象 進行剖宮產手術的產婦，年齡20～40 歲，孕周34～40 周，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）等級在Ⅰ～Ⅱ級之間，無嚴重疾病和并發(fā)癥，體質量、種族沒有限制。

1.3、干預措施 干預組采取TEAS+常規(guī)護理或TEAS，對照組采取單純常規(guī)護理或假TEAS。對刺激儀、穴位選擇、刺激起始時間、強度、頻率、治療周期等不作限制。

1.4、結局指標 ⑴主要結局指標：術后肛門首次排氣時間（單位h）；術后肛門首次排便時間（單位h）；術后腸鳴音恢復時間（單位h）。

⑵次要結局指標：術后腹脹發(fā)生率；術后惡心嘔吐發(fā)生率；住院時間（單位h或d）。

1.5、排除標準 同一研究重復發(fā)表；干預組在對照組的基礎上多種措施聯(lián)合使用；采用相關軟件及尋求原文作者仍無法獲取數(shù)據(jù)。

2、文獻檢索策略

運用計算機檢索從建庫到2022 年2 月27 日發(fā)表在The Cochrane Library、PubMed、Web of science、EMbase、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國知網（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺（WanFang Data）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）上的關于TEAS 對剖宮產產婦術后胃腸功能恢復的RCT。參考所要檢索的數(shù)據(jù)庫詞典，依據(jù)PICO 選擇相應的詞匯。最終選擇的中文檢索詞有：產科外科手術、剖宮產術、剖腹產術、剖宮產、剖腹產、經皮神經電刺激、經皮穴位電刺激等；英文檢索詞有：transcutaneous electrical acupoint stimulation、transcutaneous electrical Stimulation、transcutaneous elect*stimulat*、 TEAS、 cesarean section、 cesarean、 cesarean delivery、delivery、abdominal等。

3、文獻篩選與資料提取

將計算機檢索到的文獻放入Endnote 軟件進行文獻篩選。首先需要在Endnote軟件中去除重復的文獻，然后通過閱讀文獻題目和文獻摘要兩部分去除與本研究明顯不相關的文獻，進一步對潛在符合要求的文獻進行全文下載，最后再通過閱讀文獻全文以確定最終進行meta分析的文獻。

用Excel 制作數(shù)據(jù)提取表，包括：⑴納入研究的一般信息（產婦年齡、體質量、孕周、ASA 分級等）；⑵納入研究的干預措施（TEAS的穴位、頻率、強度、起始時間、治療周期等）；⑶納入文獻的結局指標［術后肛門首次排氣時間（單位h）、術后肛門首次排便時間（單位h）、術后腸鳴音恢復時間（單位h）、術后腹脹發(fā)生率、術后惡心嘔吐發(fā)生率、住院時間（單位h或d）］。

4、偏倚風險評價

2 名研究員采用Cochrane 偏倚風險評估工具對納入的文獻獨立進行偏倚風險評估并交叉核對［10］。此工具一共包含7 個指標，主要為：是否有隨機序列、是否進行分配隱藏、研究者受試者是否進行盲法評價、結局評價員是否進行盲法評價、結局數(shù)據(jù)是否完整、是否存在選擇性報告和是否存在其他偏倚。對篩選完的文獻均進行上述7 個指標的質量評估（低風險、高風險和不清楚）。

5、統(tǒng)計分析

選用RevMan5.3 軟件對符合本次研究的文獻數(shù)據(jù)進行meta 分析。選擇均數(shù)差（mean difference，MD）或標準化均數(shù)差（standard mean difference，SMD）對連續(xù)性變量數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析；選擇相對危險度（relative risk，RR）對二分類變量數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，并且兩者均給出了95%可信區(qū)間（CI）。異質性大小判斷選擇P值和I2值，用隨機效應模型對異質性較大（P＜0.1 或I2＞50%）的合并數(shù)據(jù)進行meta 分析；用固定效應模型對異質性較小（P≥0.1 且I2≤50%）的合并數(shù)據(jù)進行meta分析。敏感性分析則選擇逐一排除法。meta分析的檢驗水準設為α=0.05。

結 果

1、文獻篩選結果

通過計算機檢索8 大數(shù)據(jù)庫，初步獲得641 篇文獻；第一步經過Endnote 剔重后，獲得417 篇文獻；第二步在瀏覽文獻標題和文獻摘要后，初篩獲得71 篇文獻；最后進一步閱讀全文，最終獲得 8 篇文獻，共 851 例剖宮產產婦［8，11-17］。篩選流程圖如圖1。

圖1 經皮穴位電刺激對剖宮產產婦術后胃腸功能恢復影響文獻篩選流程及結果

2、納入研究基本特征

最終納入 8 篇文獻［8，11-17］；其中 Zhou 等［14］采用了 3 種干預措施，在meta 分析中作為2 項研究分開合并，因此共9 項研究。共851 例剖宮產產婦，其中TEAS 組424 例，對照組427 例。9 項研究報道了“術后肛門首次排氣時間”［8，11-17］，5 項研究描述了“術后肛門首次排便時間”［14-17］，2 項研究提到了“術后腸鳴音恢復時間”［15，17］，3 項研究指出了“術后腹脹 發(fā)生率 ”［14-15］，4 項 研 究報道 了“術后 惡 心嘔吐 發(fā) 生率”［8，12-13，15］，5 項研究指出了“住院時間”［8，13-15］?；咎卣饕姳?。

表1 納入TEAS對剖宮產產婦術后胃腸功能恢復影響研究的基本特征

3、偏倚風險評價結果

共有9 項研究使用了適當?shù)碾S機序列生成方法［8，11-17］，2 項研究明確提到了分配隱藏的細節(jié)（使用不透明信封）［14，16］。4 項研究描述了參與者和研究人員的致盲程序［12，14，16］，4 項研究報道了結果評估的致盲程序［12，14，16］，9 項研究顯示了結局數(shù)據(jù)的完整性及選擇性報道結果情況［8，11-17］。評估的細節(jié)如圖2所示。

圖2 納入經皮穴位電刺激對剖宮產產婦術后胃腸功能恢復影響文獻偏倚風險圖

4、meta分析結果

4.1、術后肛門首次排氣時間 9 項研究報道了術后肛門首次排氣時間［8，11-17］，異質性較大（P＜0.000 01，I2=94%），采用隨機效應模型，meta 分析顯示：與常規(guī)護理或假TEAS比較，TEAS 能顯著縮短剖宮產產婦術后肛門首次排氣時間（MD=-6.97，95%CI-9.92～-4.02，P＜0.000 01）（圖3）。

圖3 術后肛門首次排氣時間比較的森林圖

4.2、術后肛門首次排便時間 5 項研究報道了術后肛門首次排便時間［14-17］，異質性較大（P＜0.000 01，I2=92%），采用隨機效應模型，meta 分析顯示：與常規(guī)護理或假TEAS 比較，TEAS 能縮短剖宮產產婦術后肛門首次排便時間（MD=-12.61，95%CI-20.69～-4.53，P=0.002）（圖4）。

圖4 術后肛門首次排便時間比較的森林圖

4.3、術后腸鳴音恢復時間 2 項研究報道了術后腸鳴音恢復時間［15，17］，異質性較?。≒=0.42，I2=0%），采用固定效應模型，meta 分析顯示：與常規(guī)護理或假TEAS 比較，TEAS能縮短剖宮產產婦腸鳴音恢復時間（MD=-3.32，95%CI-4.76～-1.88，P＜0.000 01）（圖5）。

圖5 術后腸鳴音恢復時間比較的森林圖

4.4、術后腹脹發(fā)生率 3 項研究報道了腹脹發(fā)生率［14-15］，異質性較?。≒=0.72，I2=0%），采用固定效應模型，meta分析顯示：與常規(guī)護理或假TEAS比較，TEAS能顯著降低剖宮產產婦術后腹脹發(fā)生率（RR=0.44，95%CI0.27～0.69，P=0.000 4）（圖6）。

圖6 術后腹脹發(fā)生率比較的森林圖

4.5、術后惡心嘔吐發(fā)生率 4 項研究報道了術后惡心嘔吐發(fā)生率［8，12-13，15］，異質性較?。≒=0.76，I2=0%），采用固定效應模型，meta 分析顯示：與常規(guī)護理或假TEAS 比較，TEAS 能顯著降低剖宮產產婦術后惡心嘔吐發(fā)生率（RR=0.39，95%CI0.26～0.58，P＜0.000 01）（圖7）。

圖7 術后惡心嘔吐發(fā)生率比較的森林圖

4.6、住院時間 5 項研究指出了住院時間［8，13-15］，異質性較?。≒=0.48，I2=0%），采用固定效應模型，meta 分析顯示：與常規(guī)護理或假TEAS比較，TEAS能夠縮短術后住院時間（SMD=-0.65，95%CI-0.83～-0.46，P＜0.000 01）（圖8）。

圖8 住院時間比較的森林圖

5、敏感性分析

本研究采用敏感性分析來判斷各研究間的異質性來源，meta 分析中發(fā)現(xiàn)術后肛門首次排氣時間和術后肛門首次排便時間2 個指標的異質性較高。在TEAS 與剖宮產產婦術后肛門首次排氣時間的相關性中，各研究間的異質性較大（P＜0.000 01，I2=94%），因此需要進行敏感性分析，逐一剔除分析中的文獻，異質性未明顯降低，合并效應量的差異仍具有統(tǒng)計學意義，表明分析結果穩(wěn)定性較好。在TEAS與剖宮產產婦術后肛門首次排便時間的相關性中，各研究間的異質性較大（P＜0.000 01，I2=92%），進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)剔除Li 等［16］研究后的異質性明顯降低（P=0.62，I2=0%），通過閱讀全文分析其異質性的來源可能是本篇文章對照組的干預措施與其他文章不同。

討 論

剖宮產產婦在手術過程中受到不同程度的創(chuàng)傷，產后胃腸功能恢復較正常分娩緩慢［18］。因此如何促進剖宮產產婦術后胃腸功能恢復是需要立即解決的問題。有研究表明，飲食療法、藥物療法、腹部按摩、個性化舒適護理、早期活動、中醫(yī)干預、咀嚼口香糖等都能夠有效促進胃腸道功能的恢復［19-21］。TEAS 是一種將歐美國家的 TENS 和中國傳統(tǒng)針灸穴位相結合的新式治療方法，根據(jù)中醫(yī)經絡理論，將一定頻率的脈沖電流通過皮膚輸入到人體［22］。目前有研究發(fā)現(xiàn)，在康復外科理論的基礎上，將TEAS 應用于剖宮產術圍術期，不僅能夠降低剖宮產產婦在手術過程中受到的創(chuàng)傷和應激，還能減輕產婦在圍術期及術后受到的疼痛，使剖宮產產婦進食和下床活動時間提前，促進剖宮產產婦術后身體恢復［23］。

為了更全面地評估TEAS 對于剖宮產產婦術后胃腸功能恢復的療效，本研究最終納入8 篇RCT 進行meta 分析。meta分析結果顯示，與常規(guī)護理或假TEAS相比，TEAS能縮短剖宮產產婦術后肛門首次排氣時間、術后肛門首次排便時間、腸鳴音恢復時間，降低腹脹發(fā)生率，說明TEAS能有效促進剖宮產產婦術后胃腸功能恢復。對術后惡心嘔吐發(fā)生率進行meta 分析，發(fā)現(xiàn)TEAS 能降低剖宮產產婦術后惡心嘔吐不良反應的發(fā)生率。最后對剖宮產產婦住院時間進行meta 分析發(fā)現(xiàn)，TEAS 能夠減少剖宮產產婦住院時間，這不僅能夠減輕產婦的住院費用，還能緩解醫(yī)院環(huán)境帶給產婦緊張情緒。

本meta 分析的局限性：⑴雖然嚴格按照納入排除標準來篩選文獻，但各研究之間仍然存在異質性，其來源可能跟刺激穴位、刺激時機、刺激頻率、對照組干預方式等不同有關；⑵雖然本研究納入8 篇文獻，但研究樣本量還是較少，可能一定程度上影響了結果的可信度。未來仍需納入更多RCT，得到證據(jù)強度更高的結論。此外，本研究的研究對象限定于剖宮產產婦，選擇特定類型的手術方式，能夠更精確地評估TEAS對剖宮產產婦術后胃腸功能恢復的效果，有效地排除其他影響因素。

綜上所述，本meta 分析表明TEAS 能夠加速剖宮產產婦術后的胃腸功能恢復，對促進剖宮產產婦快速康復起到一定助力作用。但由于本研究還存在局限性，后續(xù)仍需要進行相關研究來進一步證實。